Введение

Современной тенденцией в акушерстве являются разработка и применение малотравматичных хирургических вмешательств. Развитие новых технологий позволяет сохранять матку в тех случаях, которые ранее неизбежно сопровождались ее удалением. Одним из таких состояний является врастание плаценты, которое в зависимости от глубины инвазии ворсин хориона в стенку матки разделяют на три варианта: placenta acereta, increta, percreta [1]. Даже незначительная степень инвазии приводит к нарушению отделения плаценты после рождения ребенка и, как следствие, к массивному кровотечению, летальность при котором достигает 7% [2, 3].

Объем кровопотери при выполнении операций по поводу врастания плаценты варьирует от 2000 до 7800 мл вне зависимости от глубины инвазии, диагностированной интраоперационно [1]. Именно поэтому в настоящее время все патологические варианты прикрепления плаценты объединены в единое сочетание терминов — placenta accreta spectrum (PAS) [3]. За последние 50 лет количество PAS увеличилось в 10 раз. Эта патология по всем признакам приобрела характер эпидемии, черты которой хорошо прослеживаются на примере стран, в которых существует многолетний регистр заболевания. Так, в США в 50-е годы XX века регистрировался 1 случай врастания на 10 тыс. родов, в 80-е годы — уже 4 случая, а во втором десятилетии 2000-х — 18,7 случая на 10 тыс. родов [4, 5]. В мире число наблюдений врастания плаценты варьирует от 1,7 до 900 на 100 тыс. родов (в среднем 189 на 100 тыс.), что связано с вариабельностью формулировки диагноза и его клинического подтверждения [6]. В США этот показатель составляет 40 на 100 тыс. родов, в Великобритании — 17 на 100 тыс. [7]. По данным российских авторов за 2016 г., кровотечения занимают второе место в структуре материнской смертности с частотой 18,6%, отмечен рост материнской смертности от кровотечений именно в связи с патологией прикрепления плаценты [8].

Увеличение распространенности данной акушерской патологии напрямую связано с увеличением частоты кесарева сечения по всему миру [9—12]. Накоплены данные, позволяющие сделать вывод об увеличении риска PAS с каждым последующим кесаревым сечением, что увеличивает материнскую заболеваемость и летальность [13]. В настоящее время доказана связь между возрастающим числом кесаревых сечений и частотой развития аномального прикрепления плаценты: риск врастания плаценты в рубец на матке увеличивался в 7 раз после одного предыдущего кесарева сечения и в 56 раз после 3 операций и более [10].

Особую актуальность проблеме придает отсутствие единой точки зрения на сроки родоразрешения, хирургическую тактику, методы интраоперационного гемостаза и коррекции кровопотери [14, 15]. Стандартным подходом к лечению пациенток с врастанием плаценты в настоящее время является перипартальная гистерэктомия, которая рекомендована согласительными рекомендациями FIGO по хирургическому лечению PAS и выполняется в 68—85% наблюдений при диагностике этой патологии [5]. Следует отметить, что данное вмешательство не только не снижает объема интраоперационной кровопотери, которая может достигать 10 л у 13% пациенток [16], но и значительно увеличивает заболеваемость пациенток. Показано, что в послеоперационном периоде наряду с постгистерэктомическим синдромом различной степени выраженности увеличивается риск венозных тромбоэмболических осложнений, отягощаются или вновь развиваются сердечно-сосудистые заболевания [17]. Необходимо также указать на очевидную потерю репродуктивной функции и связанные с этим эмоционально-психические, а также демографические проблемы [1].

В поисках методов снижения интраоперационной кровопотери при лечении пациенток с врастанием плаценты как при гистерэктомии, так и при выполнении органосохраняющих операций в последнее десятилетие стали широко применяться рентгеноэндоваскулярные методики. Катетеризация и баллонная окклюзия магистральных артерий или селективная эмболизация маточных артерий не исключают кровотечения полностью, а, кроме того, сопровождаются ишемическими осложнениями, риском развития тромбозов, что может влиять на фертильность в будущем. Нельзя не учитывать и экономическую составляющую, включающую дорогое стационарное оборудование и расходные материалы, наличие соответствующих помещений и штата подготовленных специалистов [18].

Таким образом, в настоящее время сохраняется необходимость совершенствования хирургических подходов к лечению пациенток с PAS при проведении органосохраняющих операций с целью снижения объема периоперационной кровопотери и улучшения материнских исходов.

Цель исследования — оценка и сравнение результатов использования различных методик хирургического гемостаза при оперативном родоразрешении беременных со всеми вариантами врастания плаценты, а также выбор оптимальной из них.

Материал и методы

Исследование проводили в период с 2014 по 2021 г. в ГБУЗ МО «Видновский перинатальный центр». Критерии включения в исследование: беременность, осложненная «placenta accreta», «placenta increta», «placenta percreta», и гистологическое подтверждение диагноза. Критерии исключения: многоплодная беременность, тяжелая соматическая патология матери, родоразрешение до 25 нед беременности, пороки развития плода, не совместимые с жизнью.

В историях болезни анализировали общий и акушерско-гинекологический анамнез, сопутствующие заболевания, срок беременности, время родоразрешения, выполненные вмешательства. Изучали особенности хирургического пособия: показания, доступы, продолжительность операции, объем кровопотери, осложнения. При анализе сопровождающей терапии учитывали объем гемотрансфузии во время операции и в течение 48 ч после операции.

Общая характеристика пациентов представлена в табл. 1.

Таблица 1. Основные характеристики пациенток сравниваемых групп (критерий Краскела—Уоллиса, p<0,05)

Примечание. ИМТ — индекс массы тела.

При оценке репрезентативности выборки отмечено отсутствие межгрупповых различий по возрасту и индексу массы тела пациенток. В нашем исследовании у 8 (5%) беременных не было рубца на матке, однако в слизистой оболочке матки и миометрии имелись структурно-функциональные нарушения в связи с предыдущими выскабливаниями и наличием эндомиометрита в анамнезе. Значительный вклад в риск развития врастания плаценты вносят операции на матке, включая кесарево сечение, выскабливание стенок полости матки, миомэктомию и др. Среди пациенток 165 (95%) ранее перенесли от 1 до 4 кесаревых сечений. Медиана срока гестации, в котором выполнено родоразрешение, составила 37, 36 и 37 нед в 1, 2 и 3-й группах соответственно (p>0,05). При этом преждевременные роды произошли у 77 (44,5%) пациенток, а срочные — у 96 (55,5%), без статистически значимых различий между группами (p>0,05).

При обследовании пациенток применяли ультразвуковое исследование (УЗИ). Типичными признаками PAS были истончение миометрия, аномальные плацентарные лакуны, гиперваскуляризованная плацента и аберрантные сосуды, проникающие в заднюю стенку мочевого пузыря. Тактика ведения родов обсуждалась на мультидисциплинарном консилиуме с участием акушеров-гинекологов, хирургов, неонатологов, анестезиологов, трансфузиологов.

На этапе подготовки к операции активно использовали аутоплазмодонорство. В отсутствие противопоказаний и при наличии достаточного времени на подготовку к операции заготавливали 500—1500 мл аутоплазмы. Донорскую кровь заказывали в объеме 1000 мл эритроцитарной массы (ЭМ) и 1000 мл свежезамороженной плазмы (СЗП). Во время операции во всех случаях использовали аппарат для реинфузии аутокрови.

Выполняли 3 варианта хирургического гемостаза, что определило распределение пациенток на группы.

В 1-й группе (32 беременных) проводили перевязку внутренних подвздошных или маточных артерий. Эту методику начали применять в ГБУЗ МО «Видновский перинатальный центр» с ноября 2014 г. Существенный недостаток методики — значительный объем кровопотери (в среднем более 4300 мл) явился поводом к поиску более эффективных и менее опасных вариантов гемостаза.

Во 2-й группе (31 беременная), начиная с 2017 г., применяли дистальный гемостаз по методике ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. академика В.И. Кулакова» (патент РФ №2627633 от 09.08.17 года) [19], несколько упростив ее. После проведения кесарева сечения в дне матки накладывали два маточных турникета¹: выше и ниже маточной «аневризмы», т.е. места расширения полости матки. При этом блокировали яичниковые сосуды, восходящие ветви маточных сосудов и непосредственно маточные сосуды. Завершали основной этап иссечением маточной «аневризмы».

В 3-й группе (110 беременных) усовершенствовали методику дистального гемостаза. В частности, накладывали турникетные жгуты выше и ниже маточной «аневризмы», интраоперационно устанавливали вагинальный катетер Жуковского (дополнительно блокировали нисходящие ветви маточных сосудов, влагалищные и срамные сосуды). Далее выполняли метропластику. Это позволяло снизить объем кровопотери более чем в 4 раза в 2019—2021 гг.

Результаты оценивали по следующим критериям: объем интраоперационной кровопотери, длительность операции, потребность в гемотрансфузии, длительность стационарного лечения, а также наличие осложнений.

Статистический анализ полученных данных выполнен с использованием программы Statistica 10 (StatSoft., Russia). Распределение выборки отлично от нормального, исходя из расчета критериев Колмогорова—Смирнова (<0,2) и Шапиро—Уилка (<0,5). Описательная статистика представлена в виде медианы (Me) [25-й перцентиль; 75-й перцентиль], для определения статистически значимости различий применены непараметрические критерии. При межгрупповом сравнении трех групп использован метод Краскела—Уоллиса. Сравнение количественных данных в двух несвязанных группах выполнено с применением критерия Манна—Уитни. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Ключевым показателем для оценки эффективности гемостаза являлся объем периоперационной кровопотери, которая оценивалась гравиметрическим методом. У отдельных пациенток наблюдалось кровотечение до операции, его объем был также учтен и для сравнения использован объем общей кровопотери. Объем общей кровопотери в 1, 2 и 3-й группах составил 4150 2764; 5349] мл, 1549 [921,5; 2778,5] мл и 994,5 [730; 1688] мл соответственно. Различия достоверны при сравнении трех групп (p<0,001 по критерию Краскела—Уоллиса) и при межгрупповом сравнении (p<0,05 по критерию Манна—Уитни).

При массивной кровопотере 35 (20,2%) пациенткам обследованных групп потребовалось переливание донорской ЭМ, 49 (28,3%) — СЗП, 32 (18,5%) пациенткам — обоих компонентов. При этом переливание донорской ЭМ в 1-й группе (n=32) выполнено 23 (71,9%) пациенткам с медианой объема гемотрансфузии 330 [0; 602,5] мл; во 2-й группе (n=31) — 11 (35,5%) пациенткам с медианой объема 0 [0; 600] мл; в 3-й группе (n=110) — 2 (1,8%) пациенткам в объеме 660 и 253 мл, медиана 0 [0; 0]. Различия между тремя группами по объему гемотрансфузии статистически значимы (p<0,001 по критерию Краскела—Уоллиса).

Гемотрансфузия донорской СЗП в 1-й группе потребовалась 25 (78,1%) пациенткам, медиана его объема составила 1069,5 [519; 1247,5] мл; во 2-й группе — 14 (45,1%) пациенткам с медианой объема 0 [0; 600] мл; в 3-й группе донорская СЗП не переливалась (p<0,001).

Отмечались статистически значимые межгрупповые различия по объему переливания заготовленной аутоплазмы (p=0,00001), объему интраоперационной реинфузии (p=0,00001), с наименьшими значениями в 3-й группе.

При сравнении объема кровопотери, объема гемотрансфузии ЭМ, СЗП, объема интраоперационной реинфузии, переливания аутоплазмы в двух группах с применением дистального гемостаза (2-я и 3-я группы) выявлены статистически значимые различия (p<0,05 по критерию Манна—Уитни) с наименьшими значениями в 3-й группе, где применялась дополнительная баллонная компрессия влагалища.

Продолжительность операции в 1, 2 и 3-й группах соответственно составила 139 [106,5; 171], 107 [96,5; 129,5] и 118 [96,5; 144] мин. При анализе различий между группами статистически значимых различий не выявлено (p=0,09). В 1-й группе увеличение длительности операции было обусловлено необходимостью перевязки внутренних подвздошных артерий в 10 наблюдениях; в 3-й группе необходимость установки дополнительного вагинального катетера Жуковского не увеличила значительно общее время операции.

Отмечались статистически значимые различия по длительности пребывания пациенток в послеродовом отделении: в 1-й группе срок стационарного лечения составил в среднем 7 [6; 8] койко-дней, во 2-й и 3-й группах 5 [4,5; 6] и 5 [4; 6] сут соответственно (p<0,001).

Сравнение результатов лечения по основным критериям представлено в табл. 2.

Таблица 2. Основные критерии оценки результатов применения различных методик хирургического гемостаза (критерий Краскела—Уоллиса, p<0,05), Me [25-й перцентиль; 75-й перцентиль]

Примечание. * — при сравнении 2-й и 3-й групп с помощью критерия Манна—Уитни p<0,05.

Среди 173 беременных с врастанием плаценты органосохраняющие операции были проведены у 167 (96,5%). И только в 6 наблюдениях ввиду массивного кровотечения была выполнена экстирпация матки без придатков. Средняя кровопотеря при этом составила 6873,3 мл. В 1-й группе экстирпация матки была проведена в 4 (12,5%) наблюдениях. В группе, в которой проводили изолированный турникетный гемостаз, выполнены 2 (6,5%) экстренные гистерэктомии. В 3-й группе, включающей 110 беременных, где турникетный гемостаз был дополнен баллонной тампонадой влагалища, матку удалось сохранить в 100% наблюдений. Различия по частоте гистерэктомии статистически значимы (p<0,001). Частота нежелательных явлений во всех группах, включая гистерэктомию как наиболее тяжелое осложнение составила 27,9% (50 событий у 173 пациенток). Резекция мочевого пузыря во время мобилизации выполнена у 9 (28,0%), 4 (12,9%) и 19 (17,3%) пациенток в 1, 2 и 3-й группах соответственно (p<0,001). Стентирование мочеточников применялось однократно, сопровождалось обструктивным пиелонефритом, в дальнейшем было принято решение отказаться от этой практики. Повреждения мочеточников не наблюдалось ни в одной группе. Гипотония матки значимо чаще наблюдалась в 1-й группе (n=7, или 22%; p=0,0001), во всех наблюдениях применялись компрессионные швы. Релапаротомия потребовалась в 4 (12,5%), 2 (6,5%) и 2 (1,8%) случаях в 1, 2 и 3-й группах соответственно (p=0,035). Показаниями к релапаротомии в 1-й и 2-й группах было кровотечение в раннем послеоперационном периоде, а в 3-й группе ревизионные лапаротомии выполнялись в отсроченном периоде в связи с абсцессом малого таза (n=1) и развитием динамической кишечной непроходимости (n=1). Послеоперационное кровотечение в 3-й группе не выявлено. В 2-й и 3-й группах отмечались соответственно 2 (6,5%) и 1 (1%) наблюдения пузырно-маточного свища (p=0,001). Во 2-й группе потребовалось иссечение пузырно-маточного свища, в 3-й группе свищ закрылся самостоятельно. Структура осложнений представлена в табл. 3.

Таблица 3. Структура осложнений при ведении беременных с врастанием плаценты, абс. (%)

Обсуждение

Среди органосохраняющих операций при PAS используются методы намеренного оставления плаценты, частичное иссечение стенки матки, а также дополнительные эндоваскулярные вмешательства с целью гемостаза [2, 17]. Намеренное оставление плаценты состоит в выполнении разреза выше уровня расположения плаценты при донном кесаревом сечении, пересечении пуповины максимально близко к плаценте, зашивании раны и дальнейшем наблюдении за пациенткой с введением антибиотиков, цитостатиков, УЗИ-контролем и мониторингом уровня β-ХГЧ. Недостатками методики являются длительный период наблюдения, так как время некроза и реабсорбции плаценты может составлять до 20 нед, при этом в данный период сохраняется высокий риск вторичного кровотечения, сепсиса, ДВС-синдрома и в некоторых случаях требуется отсроченная гистерэктомия [1, 20]. Мы не проводили прямое сравнение органосохраняющих операций с применением дистального гемостаза и намеренного оставления плаценты. Меньшая заболеваемость пациенток, которым выполнялся турникетный гемостаз, выражалась в снижении объема гемотрансфузии и частоты развития осложнений, что закономерно приводило к уменьшению длительности стационарного лечения и послеоперационного наблюдения. Медиана продолжительности стационарного лечения во 2-й и 3-й группах составила 5 сут, что статистически значимо меньше, чем в 1-й группе —7[6; 8] сут (p<0,001).

Эндоваскулярные методики, такие как временная баллонная окклюзия магистральных артерий или эмболизация маточных артерий, призваны ишемизировать матку и исключить риск кровотечения. Однако накопленный опыт противоречив: в некоторых исследованиях значительного снижения объема кровопотери при их применении не наблюдается. Так, средний объем кровопотери в исследовании с участием 50 пациенток с врастанием плаценты и применением процедуры «Triple P» составил 2300 мл [1]. Кровопотеря при баллонной окклюзии внутренней подвздошной артерии составила в среднем 1263 [1030; 1497] мл, при окллюзии аорты — 865 [613; 1117] мл, маточных артерий — 1650 [827; 2473] мл по данным метаанализа Y. Shahin, C. Pang от 2018 г. [21]. Эмболизация маточных артерий сопровождалась в среднем кровопотерей — 2273 [980; 3566] мл [21]. В нашем исследовании объем кровопотери в группах 1-й, 2-й и 3-й составил 4150 [2764; 5349] мл, 1549 [921; 2778,5] мл и 994,5 [730; 1688] мл соответственно (p<0,00001). Статистически значимое снижение объема интраоперационной кровопотери достигнуто за счет применения разработанного метода турникетного гемостаза и баллонной компрессии влагалища. Кроме того, заготовка и переливание по показаниям аутоплазмы у 77 (44,5%) пациенток, использование аппаратной реинфузии у 151 (87,3%) пациентки привело к снижению объема переливания донорских компонентов крови. Гемотрансфузии донорской ЭМ и СЗП в 3-й группе не потребовалось, при этом объем интраоперационной реинфузии крови составил 220 [97,75; 299,5] мл, что статистически значимо меньше, чем в 1-й и 2-й группах (p<0,001). Сравнение параметров кровопотери и гемотрансфузии во 2-й и 3-й группах показало статистически значимо меньшие их значения при использовании дополнительной баллонной тампонады влагалища (p<0,05). При этом длительность операции во всех группах была сопоставима, наложение дополнительных турникетов и применение катетеров не привело к увеличению продолжительности оперативного вмешательства.

Применение эндоваскулярных методов гемостаза сопровождается специфическими осложнениями. В метаанализе, включавшем 16 исследований и 421 пациентку и посвященном эмболизации маточных артерий во время кесарева сечения, тяжелые осложнения наблюдались в 3,33% наблюдений, включая некроз матки, внутриматочный фиброз, атрофию эндометрия, вторичную аменорею и др. Частота экстренной гистерэктомии составила в этой когорте 19,65% [22]. Баллонная окклюзия артерий может приводить к более тяжелым осложнениям: диссеминированному внутрисосудистому свертыванию, разрыву артерии, псевдоаневризме, артериальному тромбозу, острой ишемии нижних конечностей, ишемическому повреждению бедренного нерва и перемежающейся хромоте [21]. При этом частота экстренной гистерэктомии при баллонной окклюзии артерий составляет почти 8,9% по данным метаанализа [23]. Общая частота гистерэктомии в нашем исследовании составила 3,5% (6 из 173), при этом в 3-й группе при использовании модифицированной техники гемостаза с применением дополнительной влагалищной компрессии удалось сохранить матку в 100% наблюдений. Частота гистерэктомии в 1-й группе (n=4) составила 12,5%, во 2-й группе (n=2) — 6,5%, в 3-й группе гистерэктомий не было (n=0; p<0,001). В 3-й группе отмечалась статистически значимо меньшая частота релапаротомии (n=2; 1,8%) по сравнению с 1-й и 2-й группами (p=0,035). При этом ревизионные операции в 3-й группе не были связаны с кровотечением в послеоперационном периоде в отличие от 1-й и 2-й групп. Кроме того, в 3-й группе статистически значимо реже встречалась гипотония матки — в 7,3% (n=8) наблюдений, чем в 1-й и 2-й группах (p=0,0001). Частота резекции мочевого пузыря составила 17,3% (n=19), что статистически значимо ниже, чем в 1-й группе (n=9; 28,0%), но выше, чем во 2-й группе (p<0,001).

Данная работа является одноцентровым нерандомизированным исследованием. Ограничением данного исследования является отсутствие прямого сравнения эффективности и безопасности многоцентрового рандомизированного контролируемого исследования с распространенными органосохраняющими методами — намеренным оставлением плаценты и эндоваскулярными методиками. Кроме того, требуется глубокое изучение отдаленных последствий выполняемых органосохраняющих операций и их влияния на репродуктивную функцию.

Заключение

Согласно полученным в исследовании данным использование метода турникетного гемостаза, а также применение аутоплазмодонорства и аппаратной реинфузии при оперативном родоразрешении у беременных с врастанием плаценты сопровождается гемодинамически значимо меньшим объемом кровопотери и меньшей потребностью в гемотрансфузии по сравнению с методом изолированной перевязки внутренних подвздошных артерий или маточных сосудов. Наименьший объем кровопотери и гемотрансфузии наблюдается при использовании дополнительной баллонной тампонады влагалища.

Турникетный гемостаз в сочетании с баллонной тампонадой влагалища является эффективным и безопасным способом проведения органосохраняющих операций у беременных с врастанием плаценты, частота гистерэктомии составляет 0 при минимальной кровопотере. При этом удается снизить объем кровопотери в 4 раза по сравнению с таковым при изолированной перевязке внутренних подвздошных или маточных артерий и в 1,7 раза по сравнению с кровопотерей при изолированном турникетном гемостазе. Частота релапаротомии по причинам, не связанным с кровотечением в раннем послеоперационном периоде, не превышает 1,8%, прочие осложнения (обструктивный пиелонефрит, пузырно-маточный свищ) суммарно встречаются в 1,8% наблюдений, гипотония матки — в 7,3%.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.А. Куликов, Т.Н. Белоусова

Сбор и обработка материала — И.А. Куликов, Е.Н. Плахотина, Д.Д. Искаков, Е.Р. Милютина

Статистическая обработка — И.А. Куликов

Написание текста — И.А. Куликов, Е.Н. Плахотина, Д.Д. Искаков, Е.Р. Милютина

Редактирование — И.А. Куликов, Т.Н. Белоусова

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — I.A. Kulikov, T.N. Belousova

Data collection and processing — I.A. Kulikov, E.N. Plakhotina, D.D. Iskakov, E.R. Milyutina

Statistical processing of the data — I.A. Kulikov

Text writing — I.A. Kulikov, E.N. Plakhotina, D.D. Iskakov, E.R. Milyutina

Editing — I.A. Kulikov, T.N. Belousova

Authors declare lack of the conflicts of interests.

---

¹Турникет — франц. tourniquet — кровоостанавливающий жгут в виде матерчатой или кожаной петли, скручиваемой при помощи рычага (палочки).