Комбинированное лечение больных с бактериальным вагинозом с использованием озонотерапии и индуктора интерферонов

Бактериальный вагиноз (БВ) — одно из наиболее распространенных заболеваний в амбулаторной практике акушера-гинеколога [1]. Создавая дискомфорт и снижая качество жизни женщины, такой патологический процесс предопределяет клинически значимые риски развития инфекционно-воспалительных осложнений в период беременности, во время родов и в послеродовой период, может быть причиной осложнений гинекологических операций и манипуляций при хирургических вмешательствах [2, 3]. Известная роль возбудителей БВ как кофакторов вируса папилломы человека еще более актуализирует проблему эффективного лечения заболевания [4]. БВ характеризуется вытеснением лактобацилл влагалища и наличием облигатных и факультативных анаэробов, способных создавать биопленки, устойчивые к антибактериальной терапии, а также нарушениями иммунного статуса на системном и местном уровнях [5—7]. Все это предопределяет хроническое течение и частое рецидивирование патологического процесса и требует поиска новых, патогенетически обоснованных подходов к лечению.

В настоящее время общепринятым является лечение пациенток с БВ, сочетающее антибиотический и пробиотический компоненты, используемые одновременно или последовательно [8]. Попытки усилить терапевтический эффект предпринимают за счет бактериофагов, оксигенированных растворов [9], что важно с точки зрения преодоления антибиотикорезистентности и иммунокоррекции. Ту же цель преследуют авторы, использующие варианты озонотерапии [10].

Представляется актуальным сравнение применения комбинированной с антибактериальной озонотерапии и той же методики, дополненной индуктором интерферонов — оксодигидроакридинилацетатом натрия.

Цель работы — повысить эффективность лечения пациенток с бактериальным вагинозом путем применения озонотерапии и индуктора интерферонов оксодигидроакридинилацетата натрия.

Обследованы 50 пациенток с подтвержденным диагнозом БВ. Пациентки 1-й группы (n=30) получали терапию согласно действующим клиническим рекомендациям метронидазолом по 500 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней; одновременно больным проводились ректальные инсуффляции озонокислородной смеси, 7 процедур (последние проводились в утренние часы в условиях гинекологического кабинета) и применение тампонов с озонированным оливковым маслом, 10 процедур (пациентки устанавливали тампоны самостоятельно в домашних условиях). В работе использовался отечественный аппарат озонотерапии.

Пациентки 2-й группы (n=20) дополнительно к указанному лечению получали индуктор интерферонов — оксодигидроакридинилацетат натрия в виде внутримышечных инъекций. Первая инъекция производилась в дозе 500 мг накануне этиотропной терапии. Вторая — в дозе 250 мг через 24 ч после первой и совпадала с назначением антимикробной терапии. В дальнейшем оксодигидроакридинилацетат натрия вводили трижды в дозе 250 мг с интервалом между введениями 48 ч, как это рекомендовано авторами, применявшими индуктор интерферонов при вагинальных инфекциях [11].

Все пациентки по завершении первого этапа терапии получали курс пробиотиков интравагинально — лактобактерии (Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini Lcr-35) по 1 вагинальной капсуле 2 раза в день в течение 7 дней.

С целью контроля эффективности проводимого лечения использовали физикальные, бактериоскопические, бактериологические, иммунологические исследования до начала и через 3 мес после окончания соответствующей терапии.

Оценку клеточного звена иммунитета проводили на основе изучения количества CD4+ (Т-хелперов), CD8+ (цитотоксических Т-лимфоцитов). Для иммунотипирования клеток применяли панель моноклональных антител со следующим набором: LT-DR, LT-4, LT-8 фирмы «Сорбент». Интерфероновый статус определяли по уровню в крови INF-α, INF-γ.

Для определения количества циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) использовался тест по Хашкову, основанный на способности полиэтиленгликоля с относительной молекулярной массой 6000 а.е.м. при низких концентрациях (не более 5,0%) преципитировать ЦИК. Содержание ЦИК выражали в единицах на 1 мл сыворотки (ед/мл).

Оценка уровня локального иммунитета основывалась на определении уровней лизоцима, секреторного иммуноглобулина A (sIgA), интерлейкинов 6 и 10 (ИЛ-6, ИЛ-10) в вагинальном содержимом.

Лизоцимную активность вагинального содержимого определяли нефелометрическим методом на аппарате СФЭК-56. Содержание во влагалищном содержимом sIgA, цитокинов выявляли методом ИФА на тест-системах «Вектор-Бест» (Новосибирск), «Протеиновый контур» (Санкт Петербург).

Клиническое наблюдение за пациентками продолжалось в течение 6 мес.

Для статистической обработки полученных данных использовали пакет прикладных программ Statistica 10. Для сравнения групп по количественным признакам применяли непараметрический тест Манна—Уитни (U-тест) для независимых совокупностей. Критический уровень значимости (p) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Клиническая картина заболевания до лечения была типичной: у пациенток отмечались выделения из половых путей с неприятным («рыбным») запахом, дискомфорт во влагалище, диспареуния. Диагноз БВ был установлен в соответствии с критериями Амселя.

Оба способа лечения обеспечили достаточно высокую эффективность: к 3-му дню лечения проявления заболевания купировались.

Нормобиоценоз был достигнут к 5-му дню терапии: у 90% пациенток как 1-й, так и 2-й группы в 10% наблюдений имелся промежуточный тип мазка.

Анализ уровней факторов системного и местного иммунитета исходно не выявил различий в группах (таблица).

Показатели общего и местного иммунитета у больных с бактериальным вагинозом на фоне различных способов лечения

Примечание. Различия показателей достоверны (тест Манна—Уитни, p<0,05); * — в группе до лечения и после него; ** — между группами.

Повторное исследование через 3 мес после окончания лечения установило (см. таблицу), что показатели системного иммунитета существенно различались в группах обследованных больных.

Так, ожидаемым и существенным был рост уровня интерферонов в крови пациенток во 2-й группе, которые получали лечение оксодигидроакридинилацетатом натрия. С исходного 98,1±7,9 ед/мл уровень INF-α увеличился в 4 раза до 394,4±19,0 ед/мл, а INF-γ — в 5,35 раза (с 19,8±6,0 до 107,2±11,3 ед/мл). Уровень CD4+ увеличился в 1,5 раза — с 38,0±2,5 до 57,3±2,0%, при этом уровень лимфоцитов CD8+ оставался на прежнем уровне. Во 2-й группе больных имелось значительное — в 3,48 раза, снижение уровня ЦИК в крови — с 181,5±7,7 до 52,8±3,9 ед/мл. В 1-й группе достоверных изменений исследуемых показателей системного иммунитета не произошло.

Таким образом, в результате использования озонотерапии и оксодигидроакридинилацетата натрия уровни интерферонов и лимфоцитов CD4+ оказались достоверно выше, а ЦИК достоверно ниже, чем в группе, получавшей только озонотерапию в дополнение к антимикробным препаратам.

Показатели локального иммунитета в обеих группах имели однонаправленные тенденции. В 1-й группе отмечался рост уровня лизоцима с 22,5±0,4 до 32,3±0,73%, т.е. на 43,6% (p<0,05), уровня sIgA — с 0,015±0,002 до 0,024±0,001 г/л, т.е. на 60,0% (p<0,05). При этом произошло снижение уровня ИЛ-6 на 30,7% (p<0,05). Уровень ИЛ-10 увеличился на 83,4% (p<0,05).

Во 2-й группе уровнь лизоцима увеличился в 2 раза (p<0,05), sIgA — в 4 раза (p<0,05). Снижение уровня ИЛ-6 произошло с 280,7±12,8 до 156,9±14,2 пг/мл, т.е. на 55,7% (p<0,05). Уровень ИЛ-10 возрос в 2,2 раза.

В итоге достоверными были различия в обследованных группах показателей sIgA и лизоцима: они оказались выше во 2-й группе в результате сочетанного использования озонотерапии и оксодигидроакридинилацетата натрия.

Последующее клиническое наблюдение в течение 6 мес показало (см. рисунок), что в 1-й группе рецидивы БВ возникли у 50% пациенток, у больных 2-й группы — лишь в 15% наблюдений.

Влияние лечения в 1-й и 2-й группах на частоту рецидивов бактериального вагиноза при наблюдении в течение 6 мес.

По единодушному мнению исследователей [12, 13], в основе рецидивирующего течения БВ лежат локальные (на уровне влагалища) и системные иммунные нарушения. Иммунотропные эффекты озонотерапии хорошо известны [14], однако нет данных о стимулирующем их влиянии на один из ключевых факторов иммунитета — систему интерферонов, которым уделяется все возрастающее внимание [15, 16].

В последнее время появились данные об эффективной защите интерферонами плазматических мембран макрофагов и нейтрофилов от токсинов, выделяемых бактериями, что делает иммунную систему более стабильной и работоспособной [17, 18]. Полученные нами данные о снижении уровня провоспалительного ИЛ-6 и повышении противовоспалительного ИЛ-10 подтверждают этот тезис. Не меньшее значение имеет этот эффект среди интерферонов, опосредованный ингибированием синтеза холестерина и перераспределением холестерина в пул этерифицированного холестерина для обеспечения резистентности эпителиоцитов влагалища по отношению к ваголизину, продуцируемому гарднереллами и другими возбудителями БВ [19]. Это положение подтверждается высокой клинической эффективностью и стабильностью результатов предлагаемого нами способа лечения. Таким образом, комбинированное лечение БВ на основе сочетания озоновых технологий и индуктора интерферонов потенцирует действие озонотерапии на локальный иммунитет влагалища и корригирует элементы системного иммунитета и, следовательно, влияет на важные звенья патогенеза, что соответствует мировым тенденциям терапии этого заболевания [20].

На основании проведенных исследований можно сделать вывод о позитивном влиянии комбинированной терапии с использованием озоновых технологий и оксодигидроакридинилацетата натрия на клинико-иммунологические показатели больных с рецидивирующим бактериальным вагинозом. Исследования по выявлению долговременного эффекта такого способа терапии продолжаются.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Г.О. Гречканев

Сбор и обработка материала — И.О. Стрелец, А.С. Коротков, С.М. Аветисян, Д.Н. Сучилин, В.К. Белоглазов, И.А. Корнилова

Статистическая обработка — Н.Н. Никишов

Написание текста — И.О. Стрелец, Е.А. Аветисян

Редактирование — Г.О. Гречканев

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Participation of the authors:

Concept and design of the study — G.O. Grechkanev

Data collection and processing — I.O. Strelets, A.S. Korotkov, S.M. Avetisyan, D.N. Suchilin, V.K. Beloglazov, I.A. Kornilova

Statistical processing of the data — N.N. Nikishov

Text writing — I.O. Strelets, E.A. Avetisyan

Editing — G.O. Grechkanev

Authors declare lack of the conflicts of interests.