Введение
Частота кесарева сечения неуклонно растет во всем мире, несмотря на заявление Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2015 г. в пользу вагинальных родов. В качестве глобального стандарта для оценки, мониторинга и сравнения показателей кесарева сечения в медицинских учреждениях с течением времени и между учреждениями ВОЗ предлагает использовать классификационную систему Robson [1].
Одним из наиболее распространенных гинекологических последствий кесарева сечения является рубец на матке с недостаточным заживлением, известный как дефект перешейка матки или истмоцеле [2, 3].
Истмоцеле определяется как дивертикул на передней стенке перешейка матки или цервикального канала, расположенный в области рубца после кесарева сечения. Распространенность симптоматического истмоцеле после кесарева сечения до сих пор неизвестна, с широкими вариациями в различных исследованиях, в пределах от 19,4 до 88% [4].
По данным J. Larsen, M. Solomon [5] несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения был выявлен у 1 из 500 женщин. При этом 4% от всех внематочных беременностей были в рубце на матке [5, 6].
Согласно результатам мировой статистики, в настоящее время около 1% всех беременностей — эктопические [7, 8].
Более того, согласно статистическим данным, за последние десятилетия отмечена тенденция к неуклонному росту частоты внематочной беременности во всем мире (за 20 лет в 4 раза).
В зависимости от локализации плодного яйца эктопическую беременность подразделяют на трубную, яичниковую, расположенную в рудиментарном роге матки, и брюшную. Частота редких форм эктопической беременности достигает 5—8,3% от числа всех внематочных беременностей, а течение характеризуется массивным кровотечением нередко с фатальным исходом. Согласно данным Росстата, в России в 2017 г. внематочная беременность в структуре материнской смертности составила 8,1%, а в 2018 г. снизилась в 2 раза, составив 4,1% [цит. по 9—11].
Имплантация плодного яйца в рубце на матке после кесарева сечения впервые была описана в 1978 году [5]. В зависимости от глубины имплантации описываются два различных типа беременности в рубце на матке:
1-й тип — с прогрессирующим в сторону полости матки течением;
2-й тип — с расположением плодного яйца в проекции истмоцеле и истончением миометрия передней стенки матки [12—14].
Клинические рекомендации 2017 г., утвержденные Российским обществом акушеров-гинекологов и согласованные с Минздравом России, относят беременность в рубце после кесарева сечения в анатомическую классификацию внематочной беременности [15]. Беременность в рубце после кесарева сечения может привести к опасным для жизни последствиям, таким как массивное кровотечение и разрыв матки. Идеальное лечение должно привести к устранению плодного яйца, восстановить дефект матки и сохранить фертильность с избежанием массивного кровотечения. В настоящее время доступное лечение, описанное в литературе, включает медикаментозную терапию, эмболизацию маточных артерий (ЭМА) в сочетании с баллонной дилатацией и кюретажем стенок полости матки, гистероскопическую, лапаротомную, лапароскопическую или трансвагинальную резекции.
В настоящее время не существует идеального метода лечения в этой сложной клинической ситуации. Как известно, медикаментозная терапия включает длительное время восстановления, в то время как эмболизация маточных артерий имеет такие осложнения, как посттромботический синдром, повреждение функции яичников и мочевыделительной системы, даже легочную эмболию. Проведение эмболизации маточных артерий также требует вмешательства рентгенолога, что может ограничить доступность лечения [16—19]. В соответствии с рекомендациями ASRM (2006); ACOG (2015); РОАГ (2014); RCOG (2016) для медикаментозного прерывания беременности проводится терапия метотрексатом или метотрексатом в сочетании с фолиевой кислотой [20—22].
В Российской Федерации инструкцией по применению метотрексата не предусмотрены показания и схемы лечения при внематочной беременности, в связи с чем его использование может рассматриваться лишь как альтернатива органоуносящей операции при необходимости сохранения репродуктивной функции после разрешения этического комитета и после получения информированного добровольного согласия пациентки только в гинекологических стационарах медицинских организаций 3-го уровня.
Кроме того, ни медикаментозная терапия, ни ЭМА в сочетании с дилатацией и кюретажем не могут устранить расслоение рубца, и в какой-то степени это не способствует уменьшению частоты рецидива, особенно у пациенток, планирующих беременность [23].
Выбору оптимальной тактики при беременности в рубце может способствовать ранняя диагностика патологии. Кроме того, ранняя диагностика позволяет определить показания к малоинвазивным и органосохраняющим методам лечения. В связи с этим целью исследования явилось определение возможности хирургической коррекции и органосохраняющей операции при беременности в рубце на матке после кесарева сечения в зависимости от степени деструктивных изменений миометрия передней стенки матки, диагностированных при помощи УЗИ и интраоперационного визуального осмотра.
Материал и методы
Работа выполнена на базе гинекологического отделения ГБУЗ МО Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (МОНИАГ). За 2016—2019 гг. нами были обследованы и прооперированы 19 женщин с эктопической беременностью в зоне рубца на матке после кесарева сечения.
Всем больным проведено полное клинико-лабораторное обследование.
Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате VOLUSONE 10 GE и WS80A SAMSUNG MEDISON с применением конвексного и вагинального датчика (трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование) в режиме «серой шкалы». Для контроля локализации сосудистой сети хориона — с применением режима цветового допплеровского картирования. В задачи УЗИ при наличии беременности в рубце входило ее подтверждение, уточнение гестационного срока по копчико-теменному размеру эмбриона, определение наличия остаточного (резидуального) миометрия в зоне рубца, определение признаков врастания хориона (наличие маточной грыжи и выбухания хориальной ткани в сторону мочевого пузыря, изменения хориальной ткани в виде лакун), предположительное определение степени деструктивных изменений миометрия, стенки мочевого пузыря и шейки матки.
Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием программ Microsoft Excel, Statistica.
Результаты
Средний возраст пациенток составил 31,2 года. При анализе гинекологических заболеваний у пациенток основной группы чаще всего встречался эндометриоз различной локализации (31,6%) (здесь и далее % вычислен условно, так как число наблюдений менее 20), в 10,5% наблюдений — заболевания шейки матки, в 5,3% — миома матки. Артифициальный аборт в анамнезе отмечался у каждой четвертой женщины, неразвивающаяся беременность у каждой пятой, самопроизвольные выкидыши у 10,6% пациенток. В том числе выскабливание стенок полости матки по поводу вышеуказанных состояний было проведено у 21,1% пациенток в периоде от 2 до 5 лет после абдоминального родоразрешения.
Абдоминальное родоразрешение в анамнезе, выполненное в плановом порядке, имели 5 (26,3%) пациенток, а в экстренном — 14 (73,7%) пациенток в среднем в сроке гестации 38 нед. Одно оперативное родоразрешение отмечалось менее чем в 1/2 наблюдений, тогда как два и более — в более половины наблюдений. Показаниями к абдоминальному родоразрешению в 36,8% наблюдений стал несостоятельный рубец на матке, у 26,4% пациенток — показания со стороны плода, в 15,8% — клинически узкий таз, у 5,3% обследуемых — аномалии родовой деятельности. Осложнения послеродового периода с последующей госпитализацией в гинекологические стационары имели 10,5% пациенток.
При обращении в поликлиническое отделение ГБУЗ МО МОНИИАГ сроки диагностики эктопической беременности в рубце были следующими: 6—7 нед — у 7 (36,84%) беременных; 9—10 нед — у 10 (52,63%); 13 недель — у 2 (10,53%) пациенток. Прогрессирующая беременность отмечена у 13 (68,4%) женщин, неразвивающаяся беременность — в 6 наблюдениях (31,6%). У 2 (10,5%) пациенток при сроке гестации до 7 нед выявлена типичная локализация плодного яйца в проекции «ниши», истмоцеле, не отмечено признаков несостоятельности рубца на матке, толщина резидуального миометрия составила от 3 до 5 мм (рис. 1).
Рис. 1. Беременность в рубце без признаков его несостоятельности.
Стрелками отмечено: 1 — плодное яйцо; 2 — сохранный миометрий.
С учетом технических возможностей пациенткам планировалось проведение вакуум-аспирации плодного яйца под контролем УЗ-исследования с решением вопроса о необходимости метропластики в отдаленном периоде.
У 14 (73,7%) пациенток при типичной локализации плодного яйца в проекции рубца после кесарева сечения выявлено истончение миометрия передней стенки с остаточной толщиной миометрия менее 2 мм, деформацией передней стенки матки, «выбуханием» плодного яйца в сторону мочевого пузыря (рис. 2). В двух наблюдениях имелись признаки инвазии хориона в миометрий (рис. 3). С учетом высокого риска гестационных осложнений в виде врастания плаценты, кровотечения, разрыва матки беременным было предложено прерывание беременности с одновременной метропластикой.
Рис. 2 Беременность в рубце с признаками его несостоятельности, истончение миометрия.
1 — плодное яйцо; стрелками указан остаточный миометрий.
Рис. 3. Беременность в рубце с признаками его несостоятельности, инвазия хориона в миометрий, высокий риск врастания плаценты.
1 — хорион; стрелками указан остаточный миометрий.
У 3 (15,8%) пациенток при первичном обращении в сроки беременности 10 нед (1 беременная) и 13 нед (2 пациентки) при неразвивающейся беременности отмечены признаки врастания хориона с тотальной деструкцией нижней трети передней стенки матки, перешейка и частично верхней трети передней губы шейки матки с признаками инвазии хориона в стенку мочевого пузыря (рис. 4). Попытки метропластики в данной ситуации интраоперационно осложнились кровотечением, по жизненным показаниям объем операции расширен до гистерэктомии.
Рис. 4.Тотальная деструкция передней стенки матки в области рубца, частичная деструкция передней губы шейки матки при беременности в рубце.
1 — задняя губа шейки матки; 2 — передняя губа шейки матки; между стрелками — зона деструкции.
Всем пациенткам проведено хирургическое лечение. Приоритетом в выборе хирургической коррекции была возможность проведения органосохраняющей операции с восстановлением фертильности. Метропластика с одномоментным прерыванием беременности путем вакуум-аспирации плодного яйца во время операции (см. таблицу) выполнена 14 (73,7%) пациенткам, в двух (10,5%) наблюдениях проведена вакуум-аспирация плодного яйца под контролем УЗ-исследования без метропластики. А трем (15,8%) пациенткам проведена радикальная операция в связи с отсутствием технических возможностей сохранения матки.
Таблица. Объем хирургического лечения обследованных пациенток
| Хирургическое вмешательство | Количество | Сроки беременности, нед | |
| абс. | % | ||
| Метропластика с одномоментным прерыванием беременности | 14 | 73,7 | от 6 до 10 |
| Вакуум-аспирация под контролем УЗ-исследования | 2 | 10,5 | 6—7 |
| Радикальная операция | 3 | 15,8 | 13 и 10 |
Заключение
Ранняя диагностика беременности на матке после кесарева сечения в рубце позволяет индивидуально подходить к выбору хирургической коррекции. При отсутствии признаков несостоятельности рубца, с учетом риска врастания плаценты возможно проведение вакуум-аспирации плодного яйца под УЗ-контролем. Метропластика с одномоментным прерыванием беременности является оптимальным хирургическим методом при наличии признаков несостоятельного рубца. Любое хирургическое вмешательство обосновано только в стационарах 3-го уровня, так как сопряжено с высоким риском развития интраоперационных осложнений.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — С.Н. Буянова, Н.В. Пучкова, М.А. Чечнева
Сбор и обработка материала — Н.В. Пучкова, Н.Ю. Земскова, М.Т. Торобаева
Статистическая обработка — Н.В. Пучкова, М.А. Чечнева
Написание текста — Н.В. Пучкова, М.А. Чечнева
Редактирование — С.Н. Буянова, Н.А. Щукина, М.А. Чечнева
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.