Введение
Замедление внутриутробного роста плода является очень важной проблемой не только для акушеров, но и для многих других специалистов. Поэтому любые нарушения, которые происходят в пренатальном периоде, могут проявляться на протяжении всей жизни. Особое место в современном акушерстве принадлежит синдрому задержки роста плода (СЗРП), поскольку, по данным Всемирной организации здравоохранения, он связан с высокой заболеваемостью (16—37%) и смертностью (7—23%) новорожденных в перинатальном периоде [1—3]. В последние годы в акушерстве и перинатологии наблюдаются положительные изменения, а именно снижение перинатальной и материнской заболеваемости и смертности. Однако, несмотря на это, наблюдается тенденция к увеличению числа акушерских осложнений в виде задержки роста плода и плацентарной недостаточности. Зафиксировано снижение показателя здоровья населения, что отчасти объясняется нарушением внутриутробного периода существования [2]. В настоящее время в I триместре наблюдается увеличение числа неразвивающихся беременностей и самопроизвольных абортов [3]. Некоторые признаки плацентарной недостаточности регистрируются у большинства беременных. Следует также отметить, что, несмотря на частую гипердиагностику, число женщин с различными формами осложненной беременности остается высоким в течение многих лет [4—6].
Тем не менее у 8—10% пациенток СЗРП диагностируется при нормально протекающей беременности и в отсутствие отягчающих факторов. Это еще раз подтверждает необходимость медицинского мониторинга, потому что, если это состояние будет своевременно диагностировано и проведено корректное лечение, беременность закончится благополучно [7—9].
Задержка внутриутробного роста плода является его состоянием, в большинстве случаев характеризующимся снижением массы и параметров роста по сравнению с нормативными данными. Могут использоваться и другие термины: «внутриутробная гипотрофия», «пренатальная дистрофия», «синдром задержки развития плода», «плод с низкой массой тела», «small for gestation age (SGA)», «intrauterina growth retardation (IUGR)». Изучение патогенетических процессов гипотрофии плода показывает, что отставание в развитии плода не всегда связано с нарушением его питания, следовательно, этот термин не отражает истинного механизма развития патологии. В то же время педиатры все чаще используют термин «пренатальная гипотрофия» [10, 11]. Понятие «small for gestational age» отражает нормальное состояние плода, при котором показатели массы и роста формируются под влиянием непатологических факторов (например, конституциональных или этнических). Состояние таких детей до родов и после них не внушает тревоги врачам [12, 13]. В настоящее время термин «синдром задержки роста плода» относится к детям, у которых масса тела при рождении ниже десятого перцентиля относительно срока гестаци. В этом случае гестационный возраст следует оценивать по совокупности морфологических признаков и нервно-мышечной зрелости [14, 15].
Диагностика СЗРП основана на динамическом и комплексном обследовании беременной, включающем клинико-лабораторные данные, исследования гормональной, транспортной, белково-синтезирующей функций плаценты, оценку состояния плода по данным ультразвуковых и функциональных методов [16—19].
Исходя из изложенного, целью работы явилось повышение эффективности прогнозирования степени риска развития синдрома задержки роста плода.
Материал и методы
Проведено ретроспективное и проспективное обследование 300 беременных в сроки гестации от 22 до 36 нед. С целью уточнения и подтверждения диагноза были использованы следующие методы диагностики: сбор и анализ анамнеза каждой пациентки, общеклинический и акушерско-гинекологический осмотр, лабораторные и ультразвуковые методы. В раннем послеродовом периоде были сделаны посевы с последов с целью выявления обсемененности микрофлорой и патоморфологическое исследование. Детей в период новорожденности оценивали по шкале Апгар при рождении и через 5 мин, по данным физического развития на момент рождения.
Критерии включения пациенток в исследование следующие: одноплодная беременность в сроках гестации от 22 до 36 нед, подтвержденный диагноз хронической фетоплацентарной недостаточности (ФПН), наличие синдрома задержки роста плода I, II и III степени, симметричная и асимметричная формы задержки развития плода. Критерии исключения: многоплодная беременность, экстрагенитальная патология у беременной в стадии декомпенсации, диагностированные пороки развития плода.
Данное исследование проводилось с участием беременных, в связи с этим получено разрешение в региональном этическом комитете (РЭК) при ФГБОУ ВО «Курский государственный медицинский университет» Минздрава России от 18.02.13 на осуществление данного исследования. Пациентки были проинформированы об этапах и методах исследования и дали свое письменное добровольное согласие на участие в нем.
Статистическую обработку данных проводили с помощью стандартных пакетов прикладных программ Exel (Microsoft, 2007), Statistica 10.0 (StatSoft). Во время исследования использовались варианты количественного и качественного анализа. При расчетах количественных изменений, произошедших в одной группе до лечения и после него, использовались параметрический (критерий Стьюдента) и непараметрический (критерий Уилкоксона) методы. Оценка достоверности различий между группами выполнена при помощи U-критерия Манна—Уитни. Полученные результаты выражались в форме средняя арифметическая (M) ± ошибка средней (m). Статистически значимым для всех показателей считался критерий достоверности p<0,05.
Результаты и обсуждение
Возраст пациенток, включенных в исследование, находился в диапазоне от 15 до 47 лет и в среднем составил 27,5±2,1 года. Юных первородящих было 25% (75), а возрастных первородящих — 37% (111).
Анализ экстрагенитальной патологии позволил выявить наиболее часто встречающиеся заболевания, среди которых первое место принадлежит хроническим болезням мочевыделительной системы — 47% (141), таким как хронический пиелонефрит, хронический цистит и уретрит. Далее следует сахарный диабет 1-го типа — 21% (63), сахарный диабет 2-го типа и гестационный — 17% (51). Хронические заболевания верхних дыхательных путей были диагностированы у 10% (30). Перенесенное инфекционное заболевание имели в анамнезе 12% (36). Нарушение жирового обмена I, II и III степени было у 19% (57) пациенток.
Все женщины, включенные в исследование, имели то или иное инфекционно-воспалительное заболевание репродуктивной системы до наступления настоящей беременности. Гинекологический анамнез включал хронические заболевания женских половых органов. Наиболее часто встречались аднексит и периаднексит — у 75% (225) пациенток, вагинит различной этиологии — у 42% (126), цервицит и эндоцервицит — у 14% (42).
Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) в анамнезе присутствовали у 54% (162) пациенток и включали хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, кандидоз, инфекции, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ), вирусом простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирусом (ЦМВ).
Нарушение менструальной функции до наступления настоящей беременности отмечали 30% (90) женщин. Раннее начало половой жизни и/или наличие более 2 половых партнеров — 45% (135). Контрацепцию использовали 72% (216) женщин, которая в основном была представлена презервативом — 27% (81) и прерванным половым актом — 47% (141).
Изучение акушерского анамнеза показало, что среди обследованных пациенток преобладали повторнобеременные — 67% (201). Частота искусственного прерывания беременности по желанию женщины или по медицинским и/или социальным показаниям в различные сроки составила 32% (96). Самопроизвольный выкидыш и неразвивающаяся беременность имелись в анамнезе у 17% (51) и 13% (39) пациенток соответственно. Причем стоит отметить, что в половине случаев самопроизвольный выкидыш следовал за медицинским абортом. Угроза прерывания в предыдущих беременностях в разные сроки гестации была у 44% (132) пациенток.
Осложнения настоящей беременности были представлены следующими нозологиями: хроническая фетоплацентарная недостаточность — у 100% (300) пациенток, анемия беременных — у 73% (219), рецидивирующая угроза прерывания беременности — у 59% (177), воспалительные заболевания вульвы и влагалища — у 14% (42), преэклампсия легкой и умеренной степени — у 12% (36).
С целью получения информации о функциональных резервах фетоплацентарного комплекса всем пациенткам проводили ультразвуковое исследование (УЗИ), которое включало плацентографию, фетометрию, оценку околоплодных вод. Эхографическое и доплерометрическое исследование проводили в сроки 22—36 нед беременности. Полученные данные представлены в табл. 1.
Таблица 1. Структура и частота ультразвуковых маркеров фетоплацентарной недостаточности и синдрома задержки роста плода, абс. (%)
| Эхографический маркер | Срок гестации, нед | ||||
| 22—24 | 25—27 | 28—30 | 31—33 | 34—36 | |
| Плацента с дополнительными дольками | 15 (5) | ||||
| Предлежание плаценты | 36 (12) | ||||
| Плацентомегалия | 21 (7) | 36 (12) | 57 (19) | 69 (23) | 78 (26) |
| Гипоплазия плаценты | 15 (5) | 15 (5) | 27 (9) | 33 (11) | 66 (22) |
| Преждевременное созревание плаценты | 6 (2) | 24 (8) | 90 (30) | 120 (40) | 144 (48) |
| Расширение межворсинчатого пространства | 54 (18) | 66 (22) | 75 (25) | 111 (37) | 162 (54) |
| Инфаркты плаценты | 9 (3) | 9 (3) | 15 (5) | 21 (7) | 12 (4) |
| Многоводие | 6 (2) | 24 (8) | 81 (27) | 84 (28) | 108 (36) |
| Маловодие | 6 (2) | 15 (5) | 51 (17) | 99 (33) | 126 (42) |
| Примеси в околоплодных водах | 3 (1) | 12 (4) | 24 (8) | 27 (9) | 33 (11) |
| Синдром задержки роста плода | 300 (100) | ||||
Нарушения маточно-плацентарного и/или плодово-плацентарного кровотока были выявлены с использованием доплерометрического исследования у всех пациенток, включенных в исследование. Расстройство гемодинамики IА степени (нарушение кровотока в маточно-плацентарном сегменте и нормальный кровоток в плодово-плацентарном сегменте) было выявлено у 65% (195) женщин. Гемодинамические нарушения IБ степени (нарушение кровотока в плодово-плацентарном сегменте и нормальный кровоток в маточно-плацентарном сегменте) были выявлены у 25% (75). Нарушения гемодинамики II степени (наличие дефекта в обоих сегментах маточно-плацентарно-плодового комплекса, но возникшие нарушения не критичны) диагностированы в 10% (30) наблюдений. Гемодинамические нарушения III степени (максимальное снижение или отсутствие кровоснабжение плода, а в ряде случаев появление реверсного кровотока) выявлены не были.
На основании полученных результатов нами был предложен способ прогнозирования степени риска развития СЗРП (патент на изобретение 2578386 РФ, МПК A61B5/00 2006.01) [20]. Способ заключается в том, что в результате антропометрического, анамнестического, клинического, эхографического обследования беременных получают результаты, которые оценивают по балльной системе с учетом их информативности (табл. 2).
Таблица 2. Прогностическая таблица балльной оценки степени риска развития синдрома задержки роста плода
| Признаки | Баллы |
| Антропометрические | |
| 1. ИМТ до беременности: | |
| пониженное питание (<19,8) | 2 |
| нормальная масса тела (19,8—26,0) | 0 |
| ожирение (>26) | 1 |
| 2. Общая прибавка массы тела: | |
| <10 кг | 2 |
| 10—12 кг | 0 |
| >12 кг | 1 |
| 3. Возраст матери при наступлении настоящей беременности (<18 и >35) | 1 |
| 4. Масса матери ребенка при рождении (индекс Кетле <60) | 1 |
| 5. Масса отца ребенка при рождении (индекс Кетле <60) | 1 |
| Анамнестические | |
| 1. Соматический анамнез: | |
| хронические заболевания верхних дыхательных путей | 1 |
| хронические заболевания мочевыделительной системы | 2 |
| сахарный диабет 1-го типа | 2 |
| сахарный диабет 2-го типа и гестационный | 1 |
| перенесенные инфекционные заболевания | 1 |
| 2. Гинекологический анамнез: | |
| нарушение менструальной функции | 1 |
| перенесенные воспалительные заболевания половых органов | 1 |
| хронические заболевания женских половых органов | 2 |
| бесплодие | 1 |
| ИППП | 2 |
| 3. Акушерский анамнез: | |
| число родов (>2) | |
| медицинский аборт | 1 |
| самопроизвольный аборт | 2 |
| неразвивающаяся беременность | 2 |
| угроза прерывания в предыдущих беременностях | 2 |
| СЗРП в предыдущих беременностях | 1 |
| Клинические | |
| 1. Соматический статус: | |
| обострение хронических воспалительных экстрагенитальных заболеваний | 2 |
| вирусные инфекции во время беременности | 2 |
| 2. Осложнения настоящей беременности: | |
| анемия беременных | 1 |
| воспалительные заболевания вульвы и влагалища | 2 |
| рецидивирующая угроза прерывания беременности | 1 |
| хроническая фетоплацентарная недостаточность | 2 |
| преэклампсия легкой и умеренной степени | 2 |
| Эхографические | |
| 1. Плацента: | |
| предлежание плаценты | 2 |
| низкая плацентация | 2 |
| плацента с дополнительными дольками | 2 |
| плацентомегалия | 1 |
| гипоплазия плаценты | 2 |
| преждевременное старение плаценты | 2 |
| расширение межворсинчатого пространства | 2 |
| инфаркты плаценты | 2 |
| 2. Плод: | |
| задержка фетометрических параметров по сравнению с гестационной нормой: | 2 |
| симметричная форма | 2 |
| асимметричная форма | 1 |
| 3. Амнион: | |
| многоводие | 1 |
| маловодие | 2 |
| примеси в околоплодных водах | 1 |
| 4. Нарушения кровотока в системе «мать — плацента — плод»: | |
| нарушения маточно-плацентарного кровотока | 1 |
| нарушения плодово-плацентарного кровотока | 2 |
При сборе анамнеза и обследовании женщин в течение всей беременности оценивается наличие ранее перечисленных признаков, которым присваиваются баллы от 0 до 2 в зависимости от степени значимости, и подсчитывается сумма полученных баллов. Максимальное число баллов составляет 70, что свидетельствует о 100% прогнозировании СЗРП. Сумма баллов 1—30 указывает на низкую степень риска развития СЗРП. Сумма баллов 31—54 указывает на среднюю степень риска развития СЗРП. Сумма баллов 55—70 соответствует высокой степени риска развития СЗРП.
В соответствии с прогностической таблицей всем пациенткам была проведена балльная оценка степени риска развития синдрома задержки роста плода. Сумма баллов, соответствующая высокой степени риска развития СЗРП, была получена у 107 (35,7%) женщин. Пациенткам была назначена соответствующая терапия, направленная на улучшение маточно-плацентарного кровообращения и микроциркуляции, нормализацию газообмена в системе «мать — плод», улучшение метаболической функции плаценты, восстановление нарушений функции клеточных мембран. Через 2 нед было проведено повторное акушерское ультразвуковое исследование, по данным которого у 85 (79,4%) пациенток была констатирована положительная динамика (плацентомегалия, расширение межворсинчатого пространства, многоводие и маловодие не зарегистрированы), при доплерографии нарушения кровотока в системе «мать — плацента — плод» не выявлены. В соответствии с этим была проведена повторная оценка риска развития СЗРП с помощью разработанной таблицы, путем суммирования баллов получена низкая степень риска развития СЗРП. Эти беременные родоразрешились самостоятельно в сроки гестации 38—40 нед живыми новорожденными с оценкой по шкале Апгар 6—8 баллов без признаков задержки внутриутробного развития плода. У 22 (20,6%) пациенток при повторном ультразвуковом исследовании не было выявлено положительной динамики, и в дальнейшем у них сформировался СЗРП. Беременность завершилась оперативными родами путем кесарева сечения в связи с ухудшением внутриутробного функционального состояния плода.
Сумма баллов, соответствующая средней степени риска развития СЗРП, была получена у 193 (64,3%) женщины. Пациенткам была назначена соответствующая терапия. Диагностические исследования, выполненные после завершения фармакологической коррекции, показали результаты в пределах нормы, размеры всех плодов соответствовали гестационному возрасту. В соответствии с этим была проведена повторная оценка риска развития СЗРП с помощью разработанной таблицы, путем суммирования баллов получена низкая степень риска развития СЗРП. Беременные родоразрешились самостоятельно в сроке 37—40 нед живыми новорожденными с оценкой по шкале Апгар 6—8 баллов без признаков задержки внутриутробного развития.
Заключение
Использование способа позволяет с высокой точностью и на ранних сроках беременности прогнозировать формирование СЗРП быстро и с малыми экономическими затратами, что позволит своевременно назначить соответствующую терапию и избежать репродуктивных потерь, связанных с рождением детей с СЗРП. Кроме того, этот способ может быть использован в качестве динамической оценки в процессе лечения и подготовки к родам с целью рождения здоровых детей.
Таким образом, данный способ является экономически доступным, простым в осуществлении, достаточно точным, неинвазивным.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — О.И. Клычева, А.Б. Хурасева
Сбор и обработка материала — О.И. Клычева
Статистическая обработка данных — О.И. Клычева
Написание текста — О.И. Клычева
Редактирование — А.Б. Хурасева
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Participation of authors:
Concept and design of the study — O.I. Klycheva, A.B. Khuraseva
Data collection and processing — O.I. Klycheva
Statistical processing of the data — O.I. Klycheva
Text writing — O.I. Klycheva
Editing — A.B. Khuraseva
Authors declare lack of the conflicts of interests.