До настоящего времени изучение проблемы влияния вагинальных родов на повреждение структур тазового дна (ТД) является актуальным, несмотря на большое количество исследований, в том числе в рамках доказательной медицины [1—4]. Акушеры-гинекологи продолжают поиски оптимального метода родоразрешения, стремясь к снижению интранатальной травматизации женщин [5]. Широко обсуждается влияние эпизиотомии на состояние мышц ТД.

Рассечение промежности — одна из самых распространенных акушерских операций. В англоязычной литературе любое рассечение промежности называется эпизиотомией. Российские акушеры-гинекологи используют термины «перинеотомия» (срединное рассечение промежности) и «эпизиотомия» (боковое рассечение промежности) — «срединно-латеральная» и «латеральная» [6, 7]. Срединный разрез промежности (перинеотомия) впервые был описан в 1741 г., именно тогда врач-акушер сэр Филдинг Оулд в своем трактате «A Treatise of Midwifery» предложил это вмешательство для облегчения второго этапа родов [8]. Однако активное распространение метод получил лишь в начале XX века. В 1918 г. врач Ральф Померой опубликовал статью «Shall We Cut and Reconstruct the Perineum for Every Primipara?», где предлагал рассекать промежность всем первородящим [9]. В 1920 г. врач Джозеф Дели в своей статье «The prophylactic forceps operation» утверждал, что нужно использовать профилактические щипцы и разрез влагалища для каждой роженицы [10]. Понадобилось 100 лет, чтобы эта процедура стала общепринятой. Эпизиотомию применяли очень широко вплоть до конца 80-х годов ХХ века.

В последние годы подвергается сомнению положительное влияние рассечения промежности на состояние ТД. Сейчас мировое акушерское сообщество стремится к тому, чтобы снизить количество эпизиотомий во время родов и не прибегать к операции, если к ней нет реальных показаний. По мнению M. Stark [11], освященная веками эпизиотомия (перинеотомия) не может оправдать возложенные на нее ожидания. Эпизиотомия не уменьшает повреждения промежности, не предупреждает пролапс гениталий, но увеличивает количество осложнений и кровопотерю. Однако если эпизиотомия (перинеотомия) была сделана, разрез следует зашивать оптимальным образом [11].

В рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ) [12] показано, что эпизиотомия повышает риск повреждения сухожильного центра промежности и анального сфинктера. Данные метаанализа H. Aytan и соавт. [12] указывают на то, что ни срединная, ни срединно-латеральная эпизиотомия не уменьшают риск развития осложнений, связанных с нарушением функций мышц ТД.

Л.Р. Токтар [13] считает, что именно в ограничении перинео-/эпизиотомий и состоит резерв сохранения целостности тканей ТД, а значит и нивелирования главного фактора риска развития несостоятельности мышц ТД и пролапса гениталий.

Следствием полученных доказательств и возросшей озабоченности стал выпуск в 2016 г. Американской Коллегией акушеров и гинекологов клинических рекомендаций [14] по вопросу профилактики и лечения разрывов промежности во время вагинальных родов. В бюллетене указано, что по современным данным и клиническим заключениям не получено достаточно объективных критериев для рекомендации эпизиотомии, особенно повсе-дневного ее использования, и что клиническое мышление остается лучшим руководством для использования этой процедуры [15]. Авторы отмечают, что разделить влияние вагинальных родов, оперативных вагинальных родов, эпизиотомии и повреждения анального сфинктера на функцию тазового дна не представляется возможным. Женщины могут испытывать более одного фактора риска повреждения промежности при родах, и все они взаимосвязаны. Для уменьшения травмы тазового дна авторы клинических рекомендаций [14] советуют применять массаж промежности, защиту промежности, теплые компрессы и различные позиции роженицы в родах. Несмотря на то что некоторые авторы предлагают эпизиотомию для обеспечения дополнительного доступа для маневров при возникновении дистоции плечиков [11], убедительных данных о пользе или вреде эпизиотомии в таких клинических случаях не получено [17]. Исходя из имеющихся данных, не существует конкретных ситуаций, в которых эпизиотомия необходима, и решение о ее проведении должно основываться на клинических соображениях. Использование эпизиотомии должно быть строго обоснованным. Если есть необходимость в рассечении промежности, медиолатеральная эпизиотомия может быть предпочтительнее срединной эпизиотомии (перинеотомии), так как последняя связана с повышенным риском повреждения анального сфинктерного комплекса [18].

Однако интерес к этой теме не ослабевает, и в 2019 г. M. Frigerio и соавт. [19] в систематическом обзоре проанализировали 6154 исследования за последние 5 лет, посвященные изучению роли эпизиотомии в отдаленных последствиях недержании мочи и пролапсе органов малого таза. После проведенного анализа были получены 4 группы противоречивых результатов: 1) эпизиотомия отрицательно влияет на симптомы недержания мочи; 2) связь между эпизиотомией и необходимостью хирургического лечения инконтиненции неясна; 3) эпизиотомия не влияет негативно на развитие пролапса тазовых органов, а возможно, и уменьшает его степень и распространенность; 4) эпизиотомия не связана с частотой оперативного лечения пролапса гениталий.

Авторы не нашли доказательств долгосрочного положительного влияния эпизиотомии в профилактике симптомов недержания мочи. Однако и отрицательного влияния на развитие пролапса гениталий также не выявлено; отмечено, что в некоторых случаях рассечение промежности может уменьшать степень тяжести и распространенности пролапса.

На основании научных исследований последних лет статистически значимой зависимости между эпизиотомией и пролапсом гениталий у женщин после вагинальных родов достоверно не установлено. Данные разных авторов противоречивы. Для того чтобы сделать выводы о влиянии эпизиотомии на состояние мышц ТД, было проведено настоящее исследование.

Цель исследования — оценка влияния эпизиотомии при вагинальных родах на состояние мышц ТД.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе отделений ГБУЗ МО Московского областного института акушерства и гинекологии (МОНИИАГ).

Проведено ретроспективное исследование, включающее анализ историй болезни 582 пациенток, госпитализированных в гинекологическое и эндоскопическое отделения ГБУЗ МО МОНИИАГ на оперативное лечение с 2010 по 2015 г. Среди них контрольную группу составили 100 пациенток без пролапса тазовых органов и недержания мочи и основную группу — 482 женщины с пролапсом гениталий.

Критериями включения в контрольную группу были отсутствие жалоб, характерных для пролапса, отсутствие признаков мочевой и каловой инконтиненции, отсутствие выраженных клинических проявлений дисплазии соединительной ткани.

Из историй болезни получены данные клинического обследования, включающего жалобы больных, анамнез (акушерский, гинекологический и экстрагенитальный), данные осмотра (общий и гинекологический статус), данные ультразвукового исследования, состояния мышц ТД, внутреннего сфинктера уретры, топографии мочевого пузыря, уретры и стенки прямой кишки, результаты функциональных проб.

Проспективно эхографически обследованы 170 пациенток в разные сроки послеродового периода при различных способах вагинального родоразрешения. Среди них 120 женщин через 1 год—5 лет после самопроизвольных родов и оперативных влагалищных родов: 50 — после самопроизвольных родов (без эпизиотомии — 20, с эпизиотомией — 30), 42 — после вакуум-экстрации плода (12 — без эпизиотомии, 30 — с эпизиотомией), 28 — после наложения акушерских щипцов (все после медиолатеральной эпизиотомии). В раннем послеродовом периоде (в течение 2—4 дней после родов в акушерских клиниках МОНИИАГ) обследованы 50 женщин после первых самопроизвольных родов без визуального клинически проявляющегося повреждения промежности.

Всем пациенткам проведено ультразвуковое исследование ТД. Исследования проводились на ультразвуковых сканерах Medison ACCUVIX V20 конвексным ректовагинальным датчиком 4—9 МГц, линейным датчиком 4—7 МГц и VOLUSON-730 KRETZ TECHNIK мультичастотным вагинальным датчиком.

Вагинальный или линейный датчик устанавливали без надавливания практически вертикально на уровне преддверия влагалища (1-я позиция) или перпендикулярно коже промежности посередине между задней спайкой половых губ и задним проходом (2-я позиция). Анатомическими ориентирами при поперечном сканировании служили анальное отверстие и уровень входа во влагалище.

При исследовании ТД проводили ряд последовательных поперечных сканов, начиная от дистальных отделов. При поперечном сканировании в режиме «серой шкалы» с применением трансвагинального или высокочастотного линейного датчика визуализировались структуры, формирующие тазовое дно: m. levator ani, m. sphinkter ani externus, m. sphinkter ani internus, perineal body, m. transversus perinei superficialis и m. bulbocavernosus, m. puborectalis (рис. 1).

Полученные эхограммы сравнивали с ранее разработанными критериями нормы [20].

В качестве маркеров состояния ТД использовали следующие критерии:

— высоту тела промежности (расстояние от верхнего края наружного анального сфинктера до верхней границы задней стенки влагалища) — не менее 1 см;

— толщину пучков m. bulbocavernosus (измерялась в поперечном сечении на уровне верхнего края наружного анального сфинктера) — не менее 1,0—1,5 см;

— расстояние между внутренними краями m. bulbocavernosus (в поперечном сечении на уровне задней стенки влагалища) — 0 см;

— толщину m. puborectalis — не менее 0,7 см.

Отклонение от нормы хотя бы одного из указанных ультразвуковых критериев расценивали как несостоятельность мышц ТД.

Кроме того, проводили оценку топографии, симметричности и однородности мышц ТД, наличие рубцовых изменений в тканях. В раннем послеродовом периоде оценивали наличие отека, инфильтрации, гематом промежности.

Получено разрешение на проведение исследования независимого локального этического комитета при ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии».

Статистический анализ полученных данных осуществлялся с помощью программ Statistica 13.3 и Microsoft Excel 2007. Достоверность различий данных групп оценивали по критерию Стьюдента. Различия принимались как статистически значимые при р<0,05.

Результаты

Проанализированы данные историй болезни 582 пациенток ретроспективной группы, из которых 100 пациенток контрольной группы и 482 больных с пролапсом гениталий. Клиническая характеристика обследованных представлена в табл. 1.

Примечание. * — различие показателей между группами статистически достоверно (p<0,05).

Средний возраст пациенток из группы с пролапсом гениталий (52 года, с колебаниями от 46 до 58 лет) не имел статистически значимых отличий от такового у пациенток контрольной группы (50,3 года, с колебаниями от 19 до 70 лет), не было различий между группами и по экстрагенитальной заболеваемости. В группе пациенток с нарушением ТД и пролапсом гениталий статистически значимо больше было многорожавших, родивших крупных детей и имевших признаки дисплазии соединительной ткани.

Однако не было выявлено статистически значимых различий между группами по наличию разрывов промежности в родах и применению эпизиотомии. Это позволило прийти к выводу, что эпизиотомию, и даже разрыв промежности в родах, нельзя рассматривать как ключевой фактор формирования несостоятельности ТД.

Для сравнения отдаленных последствий эпизиотомии проведено ультразвуковое обследование ТД через 1 год—5 лет после родов у 120 пациенток с различными пособиями в родах.

У 25% обследованных из 120 пациенток имелись в анамнезе самопроизвольные роды без оперативных вмешательств. Остальным была произведена эпизиотомия, вакуум-экстрация плода с эпизиотомией или без нее и наложение акушерских щипцов с медиолатеральной эпизиотомией.

Критерием хорошей репарации было отсутствие визуализации рубца, а топография, размеры и структура мышц тазового дна соответствовали норме (рис. 2).

У ряда обследованных рубец определялся в виде единичных гиперэхогенных включений, однако анатомические взаимоотношения и линейные размеры мышц ТД были без изменений (рис. 3).

У пациенток с выраженными изменениями (рис. 4) были диагностированы:

— нарушение нормальной топографии мышц ТД;

— асимметрия или отсутствие тела промежности;

— расхождение медиальных краев m. bulbocavernosus с асимметрией и нарушением контуров мышечных пучков, их истончение, наличие гиперэхогенных (соединительнотканных) включений в структуре мышечной ткани;

— нарушение контура наружного и внутреннего анальных сфинктеров, деформация и нарушение целостности контура слизистой оболочки прямой кишки.

Полученные результаты исследования представлены в табл. 2.

Примечание. НМТД — недостаточность мышц тазового дна.

У 56 обследованных состояние ТД соответствовало критериям нормы, у 41 рубец визуализировался, но анатомия ТД не была нарушена, и лишь у 23 были выявлены грубые дефекты промежности с формированием несостоятельности мышц ТД. Среди пациенток с перенесенной эпизиотомией 78 не имели признаков несостоятельности ТД. Даже при самых травматичных для промежности родах с применением акушерских щипцов признаки грубых дефектов промежности определялись только в 39,2% наблюдений, что не имело значимых отличий от этого показателя при эпизиотомии при самопроизвольных родах.

Таким образом, выраженные изменения анатомии ТД были выявлены у 20—40% пациенток, достигая максимальных значений после наложения акушерских щипцов. В 60—80% наблюдений повреждение ТД в процессе родов, сопровождающееся нарушением целостности структур, не привело к развитию несостоятельности мышц ТД, и произошло восстановление его полноценной анатомии и функции. Эхографическая картина ТД в различные сроки пуэрперия подтверждает высокую, но обратимую травматичность процесса родов для промежности. Благоприятное течение репаративных процессов во многом обусловлено артифициальными факторами, в том числе анатомичностью восстановления поврежденных структур ТД.

В результате обследования 50 женщин на 3—5-е сутки в послеродовом периоде после самопроизвольных родов без клинически диагностированного повреждения промежности выявлено, что в этот период ТД не имеет четких анатомических ориентиров, за исключением анальных сфинктеров. Тело промежности и медиальные края m. bulboca-vernosus отечны. Возможно наличие гематом, повреждений мышечных пучков в виде неровности контуров, гипер-эхогенных участков в общей гипоэхогенной структуре мышечной ткани.

У 18 пациенток структура ТД не имела отклонений от нормы, у 2 отмечался отек мышц и слизистых оболочек (рис. 5), у 30 диагностированы различные повреждения структур ТД, в том числе и повреждение анального сфинктера (рис. 6).

Результаты травм промежности представлены в табл. 3.

Примечание. У одной пациентки было отмечено повреждение нескольких структур.

Как показал проведенный анализ, травм тазового дна не было лишь у 30% рожениц, у остальных выявлены различные повреждения мышц. В случаях, которые клинически считались проведенными без травмы промежности, различная степень повреждения выявлялась почти у ⅔ наблюдаемых женщин (см. рис. 7).

Согласно результатам работы большого числа исследователей, одним из факторов возникновения несостоятельности тазовой диафрагмы служат травматические повреждения ТД во время родов [13, 21, 22]. На основании исследований, в которых доказано, что в уменьшении количества эпизиотомий состоит резерв по сохранению целостности тканей ТД, М. Вагнер, бывший глава Комитета по охране женского и детского здоровья ВОЗ, рекомендует использовать эпизиотомию не более чем у 20% женщин и принимать меры по защите промежности с помощью альтернативных методов [23]. В МОНИИАГ в 2010—2015 гг. 18% самопроизвольных родов сопровождались рассечением промежности, в 2016—2018 гг. эпизиотомия проводилась в 13% самопроизвольных родов.

Проведенный нами ретроспективный анализ подтверждает влияние родового акта на формирование несостоятельности ТД и опущения тазовых органов в дальнейшем, особенно при большой массе плода и у многорожавших женщин. Однако статистически значимых различий между группами с наличием травматического повреждения промежности в родах и проведением эпизиотомии не выявлено.

Анализируя картину через 1 год—5 лет после родов, мы выявили, что повреждение мышц в процессе родоразрешения, сопровождающееся нарушением целостности структур, в большинстве наблюдений не приводит к развитию несостоятельности мышц ТД (80% при самопроизвольных родах с эпизитомией, 60,8% — при наложении акушерских щипцов). Эхографическая картина ТД в различные сроки после родов подтверждает высокую, но обратимую травматичность процесса родов для промежности. Эти исследования дают повод задуматься о том, что травмы промежности в родах не являются фатальными в плане дальнейшего формирования пролапса и несостоятельности мышц ТД, а качественное восстановление промежности после эпизиотомии играет важную роль в отдаленных результатах акушерской травмы. Данных об отрицательном влиянии эпизиотомии на формирование несостоятельности мышц ТД и пролапса гениталий не получено.

В случаях акушерской перинеальной травмы степень повреждения промежности оценивают по размеру кожного дефекта, а диагноз ставят после непосредственного осмотра наружных половых органов. Но ряд авторов указывает, что у 15—50% всех женщин после вагинальных родов [4, 13, 24] происходит существенное изменение функциональной анатомии ТД. Под маской разрыва задней стенки влагалища часто остается незамеченным повреждение мышц промежности. Изолированное повреждение стенок влагалища (без выявленной травмы мышц промежности) принято считать «малым» акушерским травматизмом, не влияющим (непростительная ошибка!) на состояние тазового дна и здоровье женщины после таких «нетравматичных» родов [13]. H. Dietz [4] отмечает, что важную роль играет целостность пуборектального компонента m. luvator ani — структуры, которая заключает в себе наибольший потенциал грыжевого портала в организме человека и повреждение которой в настоящее время является наиболее определенным этиологическим фактором в патогенезе пролапса. Недиагностированная интранатальная травма ТД без свое-временной полноценной коррекции неизбежно приводит к несостоятельности ТД [21].

В нашем исследовании в раннем послеродовом периоде у ⅔ пациенток без клинических проявлений повреждения промежности имелись различные повреждения мышц тазового дна, среди которых клинически не диагностированными были травма пуборектальной мышцы у 16% и анального сфинктера у 1 обследованной.

Следовательно, общепринятый клинический осмотр после вагинальных родов не во всех случаях позволяет оценить степень повреждения мышц промежности, сохранности анальных сфинктеров, уровень их повреждений, размеры и топографию дефектов. Использование эхографии помогает обозначить степень нарушений и топографические взаимоотношения поврежденных структур, дать четкие представления для дальнейшего хирургического восстановления. И, по мнению H. Dietz [4], ультразвуковое обследование промежности после вагинальных родов может уменьшить негативные последствия недиагностированных травм ТД.

Выводы

1. Эпизиотомия не является основным фактором, приводящим к несостоятельности тазового дна. Сделанная по клиническим показаниям, восстановленная с соблюдением хирургической техники при грамотном ведении в послеоперационном периоде эпизиотомия не оказывает существенного влияния на состояние ТД.
2. Пути уменьшения пролапса гениталий, связанного с акушерским травматизмом, лежат в улучшении диагностики интранатальных травм промежности с последующей адекватной хирургической коррекцией.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.А. Чечнева, И.В. Климова;

Сбор и обработка материала — М.А. Чечнева, Т.В. Реброва;

Написание текста — М.А. Чечнева, И.В. Климова;

Редактирование — М.А. Чечнева

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.