Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Михельсон А.А.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия

Лазукина М.В.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия

Мелкозёрова О.А.

Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества, Екатеринбург

Полянин Д.В.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия

Трехкомпонентная локальная терапия генитоуринарного менопаузального синдрома у женщин с хирургической коррекцией пролапса гениталий

Авторы:

Михельсон А.А., Лазукина М.В., Мелкозёрова О.А., Полянин Д.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(2): 76‑82

Просмотров : 194

Загрузок: 7

Как цитировать:

Михельсон А.А., Лазукина М.В., Мелкозёрова О.А., Полянин Д.В. Трехкомпонентная локальная терапия генитоуринарного менопаузального синдрома у женщин с хирургической коррекцией пролапса гениталий. Российский вестник акушера-гинеколога. 2019;19(2):76‑82.
Mikhelson AA, Lazukina MV, Melkozerova OA, Polyanin DV. Three-component local therapy for genitourinary syndrome of menopause in womenwith surgical correction of genital prolapse. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2019;19(2):76‑82. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush20191902176

Значение проблемы пролапса тазовых органов в настоящее время неоспоримо, что связано с прогрессирующим старением населения и увеличением продолжительности жизни женщин, которая в среднем достигла 76,5 года [1]. Согласно данным, предоставленным Федеральной службой государственной статистики РФ, в 2016 г. женское население в возрасте 45 лет и старше составило более 32 млн человек. Учитывая среднюю распространенность пролапса около 40%, несложно посчитать, что генитальным пролапсом страдают более 13 млн женщин, из которых 2,5 млн требуется хирургическое лечение.

У женщин менопаузального возраста со значительными структурными изменениями урогенитального тракта на фоне гипоэстрогенного состояния распространенность пролапса гениталий (ПГ) достигает 50—67% [2, 3]. Бесспорно, что на состояние тканей организма женщины влияет уровень половых стероидов [4, 5]. Урогенитальный тракт является крайне чувствительным к гипоэстрогенемии, которая приводит к нарушению трофики и снижению тургора тканей за счет снижения их способности удерживать воду. Высокая чувствительность различных структур нижних отделов мочевыделительной и половой систем к эндо- и экзогенным эстрогеновым влияниям обусловлена их эмбриологической общностью. Недостаточная концентрация эстрогенов ухудшает течение ПГ, поскольку в тканях промежности отмечается высокое содержание рецепторов эстрогенов и прогестерона. На фоне снижения синтеза эстрогенов даже без опущения и выпадения внутренних половых органов у женщин возникают атрофические изменения во влагалище, характеризующиеся снижением кровотока и кровоснабжения, фрагментацией эластических и гиалинозом коллагеновых волокон [6, 7]. Одновременно происходят дистрофические процессы в подлежащей строме, связанные с ухудшением трофики, снижением микроциркуляции во всех слоях влагалищной стенки. Замедление васкуляризации подслизистого слоя приводит к формированию состояния хронической гипоксии, ишемии и развитию дистрофических процессов в эпителии и соединительной ткани. На фоне гипоэстрогенемии мышцы тазового дна также теряют тонус, что может приводить к ПГ [8]. Более чем в 30,6% случаев при опущении и выпадении внутренних половых органов гистологически выявляются как дистрофические изменения стенок влагалища, так и воспалительные инфильтраты в подэпителиальном слое. Таким образом, тонус, прочность и эластичность тазового дна после менопаузы прогрессивно уменьшаются, а число больных, страдающих ПГ, в старших возрастных группах соответственно, увеличивается.

Полагают, что эстрогеновый дефицит является важнейшим фактором, влияющим на состав соединительной ткани и ее биохимические характеристики, которые проявляются замедлением обменных процессов коллагена и снижением эластичности соединительной ткани [9—11]. Следует учитывать, что гипоэстрогенемия, приводя к нарушению кровообращения и микроциркуляции тканей тазового дна, а также к снижению эластичности тканей, усугубляет развитие выпадения половых органов, начавшееся в более молодом возрасте [4, 12, 13].

В настоящее время вполне успешно решается проблема опущения и выпадения тазовых органов — оперативное лечение с применением систем сетчатых эндопротезов, позволяющих выполнить полную реконструкцию тазового дна, является одним из самых прогрессивных методов [14—16]. В 2016 г. на Международном европейском конгрессе в Мюнхене были четко определены противопоказания к использованию синтетических имплантатов, одно из них — это «бедный» атрофичный влагалищный эпителий. Таким образом, возникает замкнутый круг — с одной стороны, ПГ, а с другой — у женщин в менопаузе скудный эпителий влагалища. При этом важно понимать, что хирургический метод устраняет не все проблемы, ведь именно симптомы вагинальной атрофии (ВА) причиняют определенный дискомфорт и не позволяют женщине в дальнейшем вести полноценный образ жизни. В постменопаузе у всех женщин происходит старение репродуктивной системы, появление симптомов, вызванных изменениями вульвы, влагалища и нижних мочевыводящих путей, вследствие дефицита эстрогенов [17]. В 2014 г. собрание Северо-Американского общества по менопаузе и Международное общество по изучению полового здоровья женщин официально одобрили термин «генитоуринарный менопаузальный синдром» [18]. Особенности данного синдрома у женщин с ПГ в случае хирургической коррекции пробуждают интерес клиницистов. При этом основной целью лечения женщин с генитоуринарным синдромом являются стимуляция пролиферативных процессов в эпителии влагалища, нормализация микрофлоры с формированием резистентности к инфекции. Одним из таких методов является местная терапия гормонами в сочетании с лактобактериями [19, 20].

Цель исследования — улучшение качества жизни пациенток с генитоуринарным менопаузальным синдромом и реконструкцией тазового дна сетчатым имплантатом с помощью применения трехкомпонентной локальной терапии.

Материал и методы

Сравнительное проспективное рандомизированное клиническое исследование было проведено на базе гинекологического отделения ФГБУ «Уральский НИИ охраны материнства и младенчества» за 2016—2017 гг. В исследование были включены 90 женщин в возрасте от 56 до 79 лет, имеющие ПГ III, IV стадии. Стадию и степень пролапса определяли по международной классификации Pelvic Organ Prolapse-Quantification (POP-Q) и системе Baden—Walker. Всем женщинам были выполнены различные реконструктивно-пластические операции с использованием сетчатых имплантатов. Пациентки методом рандомизации были разделены на две группы. Основную (1-ю) группу составили 45 больных, получающих трехкомпонентную терапию, группу сравнения (2-ю) — 45 пациенток, не получающих этой терапии. Пациенткам основной группы гормоны в сочетании с лактобактериями (эстриол 0,2 мг, 2 мг прогестерона и Lactobacillus casei rhamnosus Doderleini) назначали по схеме: до операции в течение 2 нед по 2 капсулы 1 раз в день, затем в течение 1 нед по 1 капсуле в день, в послеоперационном периоде по 1 капсуле дважды в неделю на протяжении 1 мес. Симптомы вагинальной атрофии оценивали по 5-балльной шкале Барлоу до лечения и через 6 мес терапии: 1 балл — минимальные нарушения, не влияющие на повседневную жизнь; 2 балла — дискомфорт, периодически влияющий на повседневную жизнь; 3 балла — умеренные нарушения; 4 балла — выраженные нарушения; 5 баллов — крайне выраженные нарушения, влияющие на повседневную жизнь. Степень выраженности влагалищной атрофии определяли с помощью цитологических методов: значения кариопикнотического индекса (КПИ), рН содержимого влагалища и микроскопии влагалищного мазка, а также осуществляли подсчет индекса вагинального здоровья в начале исследования и через 3 мес после начала терапии. Индекс вагинального здоровья по шкале Бахман включает такие показатели, как эластичность, транссудат, pH содержимого влагалища по тест-полоскам, целостность эпителия, влажность слизистой оболочки. Все данные были подвергнуты общепринятой статистической обработке с использованием стандартного пакета программ Microsoft Office 2010 (Microsoft Excel) и Statistica for Windows 6.0. Количественные показатели представлены в виде М±m, где М — среднее арифметическое, m — его стандартное отклонение. Критерий t-Стьюдента применяли для определения достоверности. Различия считали достоверными при p<0,05.

Результаты и обсуждение

Пациентки 1-й и 2-й групп были сопоставимы по возрасту: средний возраст пациенток 1-й группы составил 67,77±6,43 года, 2-й — 68,27±5,44 года (р>0,05), числу родов: в 1-й группе — 2,3±0,63; во 2-й — 2,5±1,0 роды соответственно (р>0,05). Все больные были также сопоставимы по структуре экстрагенитальной патологии (рис. 1).

Рис. 1. Структура экстрагенитальной патологии в обследованных группах (n=90).

Исходно все обследованные имели низкий индекс вагинального здоровья: в 1-й группе он составил 6,8±1,66, во 2-й группе — 6,4±0,96 (р>0,05). Низкий индекс по шкале Бахман может значительно ухудшить прогноз послеоперационного течения заболевания по двум причинам. Во-первых, высока вероятность инфекционных осложнений. Во-вторых, низкий индекс вагинального здоровья может свидетельствовать о возможной вялой регенеративной способности тканей. Именно поэтому пациенткам с ПГ, обусловленным эстрогенным дефицитом, перед плановым оперативным лечением необходимо восстановить функциональное состояние гормонально-зависимых тканей урогенитальной системы, а в ее нижних отделах — стимулировать механизмы естественной биологической защиты.

Среднее значение индекса вагинального здоровья по шкале Бахман после трехкомпонентной терапии достоверно возросло в основной группе, индекс вагинального здоровья в 1-й группе повысился с 6,8±1,66 до 17,1±2,22 балла (p<0,05). Аналогичный показатель в группе сравнения достоверно не изменился: исходно — 6,4±0,96 балла против 8,1±3,22 балла (p>0,05) (см. таблицу).

Среднее значение индекса вагинального здоровья по шкале Бахман в динамике терапии

При исследовании вагинального мазка у пациенток основной группы у 31 (68,9%) больной была установлена смешанная микрофлора, у 12 (26,7%) — кокковая, умеренное количество палочек обнаружено у 2 (4,4%); в группе сравнения эти показатели составили 27 (60%), 7 (15,6%) и 11 (24,4%) соответственно, количество лейкоцитов в обеих группах соответствовало норме (рис. 2, а,

Рис. 2. Динамика микрофлоры влагалища после проведения трехкомпонентной терапии. а — 1-я группа; б — 2-я группа (n=45). a – Group 1; b – Group 2 (n=45).
б). Исходно в обеих группах больных структура микрофлоры влагалища не имела достоверных отличий.

После оперативного лечения на фоне трехкомпонентной терапии в 1-й группе наблюдалось увеличение числа пациенток с наличием палочковой микрофлоры во влагалище по сравнению с таковым во 2-й группе пациенток, не получающих трехкомпонентную терапию: с 13,3 до 35% (р<0,05) в 1-й группе и с 15 до 20% во 2-й группе (р>0,05) (см. рис. 2). В группе пациенток, получавших местные формы гормонов в сочетании с лактобактериями, достоверно уменьшилось число образцов, демонстрирующих патогенную и условно-патогенную вагинальную микрофлору. Обращала внимание достоверно более низкая доля пациенток с патогенным характером микробиоты влагалища после применения трехкомпонентной терапии: 14% в основной группе против 30% в группе сравнения (р<0,05) (см. рис. 2).

Снижение резистентности слизистых оболочек, изменения структуры вагинального и уретрального биотопов в сторону активации патогенной микрофлоры происходят в результате дефицита эстрогенов в период регресса функции яичников, который определяет снижение кровотока слизистых оболочек урогенитального тракта.

При оценке симптомов вагинальной атрофии по 5-балльной шкале Барлоу у большинства пациенток обеих групп исходные значения достигали 3—4 баллов. Интенсивность симптомов по шкале Барлоу после терапии уменьшилась с 4,0 до 1,8±0 балла (р<0,05) в основной группе, а в группе сравнения осталась без существенной динамики — 1,9 балла против 2,5 балла (р>0,05) (рис. 3).

Рис. 3. Симптомы вагинальной атрофии по шкале Барлоу до лечения и после него, М±m.

Полученные данные свидетельствуют о значительном снижении выраженности симптомов вагинальной атрофии до минимальных нарушений, не влияющих на повседневную жизнь. Проведение оценки КПИ выявило, что значение данного индекса в обследуемых группах до начала терапии существенных различий не имело: 1-я группа — 1,93±0,56%, 2-я группа — 1,86±0,63% (p>0,05). pН составил 6,2±0,76 и 6,2±0,5 (p>0,05) в 1-й и 2-й группах соответственно, что указывало на состояние выраженной гипоэстрогении. Была выявлена положительная динамика показателя КПИ — рост числа клеток с пикнотизированными ядрами, отражающий повышение эстрогеновой насыщенности. Через 3 мес после проведения комплексной терапии средняя величина КПИ увеличилась в 1,8 раза — 3,51±0,12% против 1,93±0,56% (р<0,05); в группе сравнения 1,74±0,36% против 1,51±0,48% (р>0,05), pН в 1-й группе исходно был равен 6,2±0,76, через 3 мес после лечения — 4,8±0,5 (p<0,05), что свидетельствовало о восстановлении слизистой оболочки влагалища. В группе сравнения pН исходно составлял 6,2±0,5 против 5,9±0,8 (p>0,05) (рис. 4).

Рис. 4. pH влагалища в динамике терапии.

Наличие рецепторов эстрогенов и прогестерона в клетках вагинального эпителия объясняет положительный эффект терапии гормонами. Именно локальное насыщение гормонами обеспечивает колонизацию третьим активным компонентом Lactobacillus rhamnosus — бактериями, которые имеют хорошую способность продуцировать молочную кислоту, подавлять рост условно-патогенных микроорганизмов и грибов Candida albicans.

Выводы

1. Восстановление вагинального эпителия при атрофических изменениях, нормализация рН влагалищной среды и микрофлоры влагалища, повышение сопротивляемости эпителия к инфекционным и воспалительным процессам диктуют востребованность предоперационной подготовки стенок влагалища с использованием эстрогенсодержащих препаратов в сочетании с Lactobacillus у пациенток с опущением половых органов.

2. Локальная трехкомпонентная терапия в качестве предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде позволяет повысить показатель вагинального здоровья и улучшить качество жизни женщин, перенесших реконструкцию тазового дна сетчатым эндопротезом.

Сведения об авторах

Михельсон Анна Алексеевна — доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник, заведующая гинекологическим отделением ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» Минздрава России, Екатеринбург; 620080, Россия, Екатеринбург, ул. Энгельса 17-7; e-mail: ann_lukach@list.ru

Лазукина Мария Валерьевна — аспирант, акушер-гинеколог ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» Минздрава России, Екатеринбург. 620036, Россия, г. Екатеринбург, ул. Е. Савкова, 31, 226; e-mail: masha_balueva@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-0525-0856;

Мелкозерова Оксана Александровна — доктор медицинских наук, руководитель отдела сохранения репродуктивной функции, ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» Минздрава России, Екатеринбург; 620146, Россия, Екатеринбург, ул. Бардина, 48-А, 104; e-mail: abolmedl @mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-4090-0578

Полянин Дмитрий Владимирович — аспирант, врач акушер-гинеколог ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» Минздрава России, Екатеринбург; 620034, Россия, Екатеринбург, ул. Черепанова, 12-502; e-mail: doc.dee@rambler.ru

*e-mail: ann_lukach@list.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail