Развитие резистентности возбудителей гинекологических инфекций к антимикробным препаратам и, как следствие, снижение эффективности лечения были и остаются одними из самых актуальных вопросов акушерства и гинекологии. Использование антибиотиков сопровождается селективным давлением на возбудителей заболевания, что ведет к закономерному росту резистентности последних и формированию лекарственной устойчивости.

Антибиотики относятся к современному классу таргетных лекарственных препаратов (от английского слова «target» — мишень). Но какой бы высокой избирательностью ни обладал антибиотик, часть молекул все равно связывается не со своей терапевтической мишенью, определяя риск развития нежелательных побочных явлений. Три обстоятельства, общие для всех антибиотиков, не позволили им стать идеальными таргетными лекарственными препаратами, т. е. безопасными, лишенными побочных эффектов. Первое — это наличие аллергических реакций на ряд антибактериальных препаратов. Второе — это подавление роста и размножения бактерий-комменсалов. И третье обстоятельство — это феномен антибиотикорезистентности, т. е. снижения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам, которая воспринимается в настоящее время как угроза национальной стабильности и безопасности.

В июле 2017 г. опубликовано распоряжение Правительства Р.Ф., согласно которому предупреждение распространения антимикробной резистентности отныне возводится в ранг государственной задачи. Стратегия предупреждения распространения антимикробной резистентности в Российской Федерации на период до 2030 г. включает следующие приоритетные направления: образовательные программы по рациональному применению противомикробных препаратов, химических (антисептиков) и биологических средств; совершенствование мер по предупреждению и ограничению распространения и циркуляции возбудителей с антимикробной резистентностью; обеспечение системного мониторинга распространения антимикробной резистентности; изучение механизмов возникновения антимикробной резистентности; разработка противомикробных препаратов и альтернативных методов, технологий и средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных заболеваний; совершенствование мер по осуществлению контроля за их оборотом. Все перечисленные меры должны повысить эффективность лечения и снизить развитие устойчивости бактерий к антибиотикам.

В формировании устойчивости к действию антимикробных препаратов основную роль играют механизмы врожденной и приобретенной антибиотикорезистентности, а также образование биопленок. Считается, что низкая эффективность антибиотиков в предотвращении рецидивов бактериального вагиноза (БВ) связана с их неспособностью вызывать полную эрадикацию бактерий в вагинальных биопленках. A. Swidsinski и соавт. [1] оценивали влияние перорально принимаемого метронидазола на биопленки при Б.В. Хотя в конце терапии у всех пациенток клинически регистрировали отсутствие БВ, в вагинальных биопсиях с помощью метода FISH обнаруживались персистирующие биопленки, состоящие главным образом из G. vaginalis и A. vaginae. Это позволило авторам сделать вывод, что после лечения метронидазолом биопленки способствуют рецидивированию БВ [1]. Позднее P. Alves и соавт. [2] определили чувствительность in vitro 30 видов бактерий, ассоциированных с биопленками при БВ, к метронидазолу, тинидазолу и клиндамицину и показали, что все тестируемые бактерии были устойчивы к метронидазолу и тинидазолу, а 67% из них — к клиндамицину.

В течение нескольких десятилетий при лечении вагинальных инфекций применяются антисептики. Они обладают антибактериальной активностью по отношению к широкому спектру бактерий, неспецифически разрушая клеточные мембраны [3, 4].

Принципиальное различие в действии антибиотиков и антисептиков заключается в том, что эффект каждого антибиотика обусловлен, как было уже сказано выше, таргетным действием, т. е. опосредован взаимодействием — избирательным связыванием и блокированием определенной молекулярной мишени в бактериальной клетке. Следовательно, ключевыми факторами снижения эффективности антибиотика служат изменения генома транскрипционных, трансляционных и посттрансляционных процессов, т. е. функциональные факторы. И чем ниже метаболическая и репликационная активность возбудителя, тем меньше шанс у антибиотика проявить свое бактерицидное и/или бактериостатическое действие. Именно с этим связана способность клеток-персистеров в биопленках переживать курс антибиотикотерапии, сохранять свою жизнеспособность, определять рецидивирующий характер заболевания.

Антисептики же характеризуются контактным поверхностно-активным механизмом действия, они изменяют физико-химические свойства бактериальных структур — коагуляцию белков, окисление липидов, «сшивки» наружных компонентов мембран и пептидогликана. Отсюда и основной способ назначения антисептика — наружный, в составе топических препаратов.

В настоящее время в гинекологической практике используют следующие антисептики: деквалиния хлорид, повидон йодид, перекись водорода, полигексаметиленбигуанид, окценидин гидрохлорид (феноксиэтанол), нифуратель, бензидамина гидрохлорид и хлоргексидин, который имеет более чем 60-летнюю историю применения в медицине [5—12].

Установлено, что хлоргексидин не оказывает влияния на устойчивость бактерий к антибиотикам [13]. За десятки лет практического применения и научных исследований хлоргексидина достоверных доказательств появления хлоргексидин-резистентных микроорганизмов не получено. Повышение устойчивости микроорганизмов к бактерицидному эффекту хлоргексидина напрямую зависит от используемых доз препарата. Риск формирования резистентности хлоргексидина повышают субмаксимальные низкие концентрации. Как показывают исследования, использование хлоргексидина в диапазоне разовых доз (0,2—2 мг) может обусловить появление штаммов микроорганизмов, для которых минимальная подавляющая концентрация (МПК) выше по сравнению с исходными значениями. В этом отношении хлоргексидин в разовой дозе 16 мг (вагинальные суппозитории и вагинальные таблетки — Гексикон, вагинальные суппозитории — Депантол) имеет преимущества по сравнению с низкодозовыми формами.

Дополнительным сильным аргументом в пользу выбора местных лекарственных препаратов Депантол и Гексикон в форме вагинальных суппозиториев служит их гидрофильная полиэтиленоксидная (ПЭО) свечная основа (98% — ПЭО 1500 и 2% — ПЭО 400), обладающая адсорбирующим действием. Причем в отличие от таких низкомолекулярных гипертонических систем, как 10% раствор натрия хлорида или 20% раствор глюкозы, осмотический эффект ПЭО сохраняется гораздо дольше — в течение 15—20 ч, что в 4—5 раз превышает время действия гипертонических растворов. Полиэтиленоксидная основа при температуре тела человека растекается по слизистой оболочке влагалища и обеспечивает равномерное распределение активного вещества. В силу своей гидрофильности субстанция хорошо адсорбирует патологические выделения, способствует очищению слизистой оболочки половых путей и проникновению действующего вещества в ткани как «delivery system» — система доставки. Биопленки, которые рассматриваются как избирательно фильтрующие системы, оказались более проницаемы для активных веществ в комплексе с ПЭО, чем для препаратов, не обладающих свойством проникать в гидрофильный биопленочный матрикс [14, 15].

Цель настоящего исследования — изучение in vitro чувствительности клинических изолятов микроорганизмов, выделенных из урогенитального тракта женщин, к действующим веществам, входящим в состав препарата Депантол, содержащего 16 мг хлоргексидина биглюконата в виде 20% раствора и 100 мг декспантенола.

Коллекция чистых культур микроорганизмов состояла из 244 клинических изолятов, выделенных из урогенитального тракта беременных и небеременных. Нами протестированы 134 клинических изолята дрожжеподобных грибов рода Candida, в частности 78 штаммов C. albicans и 56 штаммов C. non-albicans, среди них 21 штамм — C. krusei, 14 штаммов — C. tropicalis, 12 штаммов — C. glabrata, 9 — C. parapsilosis. Изучали чувствительность к препарату 20 изолятов бактерий, ассоциированнных с бактериальным вагинозом, а именно Atopobium vaginae (3 штамма) и Gardnerella vaginalis (17 штаммов).

Также исследованы 69 изолятов грамотрицательных микроорганизмов, относящихся к семейству Enterobacteriaceae, в том числе 38 штаммов E. coli, 13 — клебсиелл, 6 штаммов Enterobacter spp., 7 — M. morganii, три штамма протея и по одному изоляту C. braakii и S. marcescens. Грамположительные микроорганизмы в нашем исследовании были представлены 3 штаммами S. aureus и 18 штаммами Enterococcus faecalis. Для культивирования использовали 5% кровяной агар и Сабуро агар («Oxoid», Великобритания). Идентификацию микроорганизмов проводили с использованием масс-спектрометра MicroFlex («Bruker», Германия). Достоверной считали идентификацию с показателем score более 2000.

В исследовании изучали противомикробную активность декспантенола и хлоргексидина, входящих в состав вагинальных суппозиториев Депантол.

Декспантенол (ДП гель, ДП 1:10) — прозрачная вязкая гелевая субстанция, хорошо растворимая в дистиллированной воде. Чувствительность микроорганизмов определяли как к цельному препарату, так и в разведении 1:10. Декспантенол относится к фармакологическим группам витаминов и витаминоподобных веществ, регенерантов и репарантов, а также к дерматотропным средствам. Он восполняет дефицит пантотеновой кислоты, обладает противовоспалительным действием, стимулирует процессы регенерации.

Хлоргексидин (ХГ) — прозрачная жидкость. Чувствительность микроорганизмов определяли к 20% раствору вещества, входящему в состав препарата Депантол, а также к его десятикратному разведению. При тестировании чувствительности гарднерелл, A. vaginae и дрожжеподобных грибов рода Candida использовали и стократное разведение хлоргексидина (ХГ1:100). Хлоргексидин является антисептическим препаратом, активным в отношении широкого спектра микроорганизмов, включая грамположительные и грамотрицательные бактерии, простейшие и вирусы.

Для определения чувствительности микроорганизмов к препарату использовали Muller-Hinton Agar («Oxoid», Великобритания) с добавлением 3% донорской эритроцитарной массы и 2% сыворотки крупного рогатого скота или без добавок. Выбор питательной среды проводили в зависимости от требовательности микроорганизма к условиям культивирования. Для Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae применяли анаэробную технику культивирования с использованием газогенерирующих пакетов и анаэростата («Oxoid», Великобритания).

Учет результатов эксперимента проводили визуально, замеряя диаметр зоны задержки роста микроорганизма в миллиметрах.

Все 244 (100%) клинических изолята микроорганизмов, как и ожидалось, оказались чувствительны к хлоргексидину (ХГ). Из них протестированы 134 клинических изолята дрожжеподобных грибов рода Candida, 20 штаммов анаэробных бактерий, ассоциированных с бактериальным вагинозом (а именно Atopobium vaginae и Gardnerella vaginalis), 69 изолятов грамотрицательных микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae, включая E. coli и Enterobacter spp., 21 штамм грамположительных микроорганизмов, включая S. aureus и E. faecalis. Зоны задержки роста составили от 11 до 30 мм. Результаты исследования чувствительности всех вышеперечисленных микроорганизмов к 20% раствору хлоргексидина приведены в табл. 1.

Аналогичные результаты были получены и при определении чувствительности изучаемых 244 клинических штаммов к хлоргексидину при его десятикратном разведении (ХГ 1:10): все изоляты микроорганизмов (100%) оказались чувствительными, и зоны задержки роста также составили от 11 до 30 мм. Это имеет большое клиническое значение, так как при интравагинальном применении происходит некоторое разведение лекарственного вещества вагинальными выделениями, и небольшое разведение вещества (1:10) в лабораторных условиях максимально приближено к условиям in vivo.

Результаты эксперимента по определению чувствительности бактерий, ассоциированных с бактериальным вагинозом, и дрожжеподобных грибов рода Candida к разведенному в 100 раз раствору хлоргексидина (ХГ 1:100) представлены в табл. 2.

Важно отметить, что G. vaginalis и такой проблемный возбудитель бактериального вагиноза, проявляющий высокую резистентность к метронидазолу, как A. vaginae, оказались высокочувствительными к хлоргексидину даже при его большом разведении (1:100).

Таким образом, результаты данного исследования подтвердили, что хлоргексидин, входящий в состав препарата Депантол, является эффективным в отношении грамположительных бактерий, грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae, а также анаэробных бактерий, ассоциированных с бактериальным вагинозом, — Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, а также дрожжеподобных грибов рода Candida (как albicans, так и non-albicans) — возбудителей широкого спектра инфекций генитального тракта.

Ранее в исследовании in vitro нами уже была изучена чувствительность S. agalactiae к хлоргексидину, результаты которого свидетельстовали о высокой (100%) эффективности антисептика в отношении данного возбудителя, являющегося распространенной причиной воспалительных заболеваний урогенитального тракта женщин и самой частой причиной ранних неонатальных инфекций [16].

Заслуживают внимания результаты, полученные при определении чувствительности изучаемых 244 клинических штаммов к декспантенолу. Несмотря на то, что декспантенол не относится к группе антибактериальных или антисептических препаратов, чувствительными к декспантенолу в разведении 1:10 (ДП 1:10) оказались 205 (84%) штаммов из 244 тестируемых. Зоны задержки роста составили от 8 до 24 мм. Резистентными были квалифицированы штаммы, не имеющие зоны задержки роста вокруг отверстия с внесенным препаратом. Цельный препарат в виде геля не оказывал антибактериального действия. Все 134 (100%) штамма дрожжеподобных грибов рода Candida были чувствительны к декспантенолу в десятикратном разведении, как и 100% протестированных нами штаммов A. vaginae и G. vaginalis. Микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae в 44,9% показали чувствительность к декспантенолу в разведении 1:10. Результаты представлены в табл. 3.

Таким образом, можно предположить, что два активных компонента вагинальных суппозиториев Депантол — хлоргексидин и декспантенол — в комбинации могут проявлять синергизм действия в отношении возбудителей вагинальных инфекций.

На рис. 1 представлены

На рис. 2 представлены

Вагинальные суппозитории Депантол, содержащие в качестве действующих веществ хлоргексидин и декспантенол, в опыте in vitro показали высокую активность в отношении всех изучаемых 244 (100%) клинических изолятов микроорганизмов, выделенных из урогенитального тракта беременных и небеременных женщин, включая грамположительные и грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, анаэробные бактерии, ассоциированные с бактериальным вагинозом, — Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae, а также дрожжеподобные грибы рода Candida (как albicans, так и non-albicans), и могут быть рекомендованы для лечения пациенток с вагинальными инфекциями различной этиологии, включая микст-инфекции.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors declare lack of the conflicts of interests.

*e-mail: savitcheva@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-3870-5930