Резкое снижение рождаемости в России на рубеже XX и XXI веков привело к снижению репродуктивного потенциала страны в целом и в каждом регионе в частности. Репродуктивным потенциалом страны и любого региона, определяющим рождаемость на ближайшие 10—15 лет, являются девушки 15—17 лет. Тревожным становится то, что на фоне снижения общего числа девушек-подростков увеличивается частота соматической и гинекологической патологии в данной возрастной группе [1]. Количественная характеристика девушек-подростков старшей возрастной группы (15—17 лет) является прогностическим критерием показателя ожидаемых родов, а качество их здоровья — здоровья их будущих детей.

Ряд исследователей [2, 3] считают, что состояние соматического и гинекологического здоровья женского населения зависит от многих факторов, в том числе от места проживания. «Паспорт здоровья» жительниц городской и сельской местности также имеет свои отличительные особенности [4].

Оценка соматического и репродуктивного здоровья девушек-подростков конкретно каждого региона с привязкой к конкретному месту проживания, разработка, внедрение и последующая оценка эффективности оздоровительных и профилактических мероприятий в конкретной группе населения являются одной из приоритетных направлений медицины.

Цель исследования — оценить эффективность программы профилактики нарушений становления пубертата и менструальной функции, составленной с учетом индивидуальных факторов риска, у сельских девочек-подростков, жительниц Алтайского края.

Исследование проведено в периоды 2005—2007 гг. и 2016—2017 гг. в два этапа. На первом этапе (2005—2007 гг.) с целью оценки репродуктивного потенциала сельского населения Алтайского края в одном из типичных районов (Ключевской район) проведен анализ количества и качества репродуктивного здоровья 1160 девочек в возрастных группах 0—9, 10—14 и 15—18 лет.

Для определения факторов риска нарушений менструальной функции девушек-подростков как первичного индикатора репродуктивного здоровья женщины методом случайной выборки отобраны 232 девушки 15—17 лет, которые составили две группы: основная — 116 девушек-подростков с нарушениями менструальной функции; группа сравнения — 116 девушек-подростков с физиологическим течением пубертата и нормальной менструальной функцией. С целью оценки соматического и гинекологического здоровья проведен ретроспективный анализ медицинской документации (истории родов, карты развития ребенка, амбулаторные карты) девочек-подростков и их родителей. Проспективно в рамках диспансеризации все девочки осмотрены педиатром и узкими специалистами: неврологом, эндокринологом, отоларингологом, урологом. Оценка физического развития девушек-подростков проведена с учетом данных «возрастных морфограмм для девочек и оценочных таблиц» (Е.А. Богданова и Р.Г. Саркисян) [5], оценка полового развития — с использованием анализа половой формулы М.В. Максимовой (цит. по [6]). С целью оценки состояния репродуктивной системы девушек-подростков проведено определение уровней некоторых гормонов в плазме крови (ФСГ, ЛГ, ТТГ, Т₄, ДГАС, пролактин и свободный тестостерон — метод ELISA, лабораторные системы Мультискан Мэйджик). Забор крови осуществлялся из локтевой вены, натощак, в утренние часы (8.00—9.00) на 3—5-й день менструального цикла. Оценка состояния молочных и щитовидной желез, органов малого таза проведена в 1-ю фазу менструального цикла на ультразвуковых аппаратах SA-8000EX, «Medison» (Корея) с использованием стандартных ультразвуковых датчиков 3, 5, 7 и 10 МГц. Все девушки-подростки, включенные в исследование, были коренными жительницами Ключевского района Алтайского края. Полученные результаты исследования позволили установить факторы риска патологического течения пубертата и нарушений менструальной функции девушек-подростков, проживающих на данной территории, создать категорийную шкалу риска, разработать программу профилактики, которая была внедрена в работу Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Ключевская ЦРБ им. И.И. Антоновича» [7, 8].

Второй этап исследования (2016—2017 гг.) — проспективный, проведен с целью оценки эффективности ранее разработанной программы профилактики нарушений становления репродуктивной функции. В исследование включены 166 девушек-подростков в возрасте 15—17 лет, проживающие на данный период времени в Ключевском районе Алтайского края.

Статистическая обработка материала проведена с использованием компьютерных программ Statistica 11.0 и Excel 2010. Значения непрерывных величин представлены в виде M±m, где M — выборочное среднее и m — стандартная ошибка среднего. Значения качественных признаков представлены в виде наблюдаемых частот, процентов и границ доверительных интервалов (ДИ) для вероятности 95%. В случаях нормального распределения и равенства дисперсий использовали парный t-критерий Стьюдента, при неравенстве дисперсий — непараметрический t-критерий Стьюдента. В случае распределений, не соответствующих нормальному, а также при неравенстве дисперсий использовали непараметрические U-критерий Манна—Уитни (для независимых выборок) и T-критерий Уилкоксона (для связанных выборок). Для сравнения качественных признаков в независимых группах использовали непараметрический критерий χ². Для прогностической шкалы риска были выбраны критерии со значимостью различий р≤0,01. Для определения значения каждого фактора риска использован метод Байеса с вычислением прогностических, весовых индексов, нормированных, интенсивных и интегрированных показателей. Уровень статистической значимости при проверке нулевой гипотезы считали соответствующим р≤0,05.

По данным официальной статистики, население Алтайского края на начало 2018 г. составляли 2 350 361 человек. Доля женщин фертильного возраста — 46,7%, что на 3,5% моложе, чем в 2011 г. Доля девушек-подростков 15—18 лет — 1,3% от общего числа жителей края. Доля сельского населения края составляет 43,7%, что значительно выше среднего показателя по России (25,7%) [9, 10].

Ключевской район является типичным сельскохозяйственным регионом Алтайского края и Сибири, поэтому качественные показатели здоровья населения, его репродуктивного потенциала легко можно экстраполировать на весь регион в целом.

На первом этапе исследования установлено, что в изучаемом районе за первые пять лет XXI века число девочек в возрасте 0—14 лет уменьшилось на 39,4%, девочек от 15 до 18 лет — на 12,2%. Это связано как с уменьшением рождаемости в эти годы, так и с миграцией лиц репродуктивного возраста из сельской местности в город. Репродуктивный резерв (старшая возрастная группа девочек от 15 до 18 лет) составил всего 13,4% от всех женщин фертильного возраста, однако превышал средний российский показатель тех лет на 5,2%, но не имел тенденции к росту. При динамическом снижении числа девушек от 15 до 18 лет показатель гинекологической заболеваемости в данной возрастной группе за 5 лет увеличился, в основном за счет частоты нарушений менструальной функции (в 2000 г. — 74,3%; в 2005 г. — 87,7%).

Полученные первичные статистические результаты послужили поводом для более детального изучения состояния репродуктивного здоровья девушек-подростков 15—17 лет, коренных жительниц района. При оценке соматического анамнеза конкретно изучаемой группы (п=232) установлено, что девушки-подростки с осложненным течением пубертата (п=116) статистически значимо чаще, чем их сверстницы с физиологическим течением пубертата (п=116), имели хронические заболевания ЛОР-органов (51,7 и 18,1%; р≤0,0001), кожи (30,2 и 11,2%; р=0,0004), органов дыхания (16,4 и 4,3%; р=0,002), нервной (31,9 и 3,4%; р≤0,0001) и сердечно-сосудистой систем (38,8 и 11,2%; р≤0,0001), в возрасте менархе имели дефицит массы тела (60,3 и 35,3% соответственно; р=0,0002).

При оценке полового развития установлено, что у девушек-подростков с нарушением становления менструальной функции признаки полового созревания появились раньше, чем у их сверстниц с физиологическим течением пубертата. Средний возраст телархе составил 11,57±0,24 и 11,87±0,14 года, возраст пубархе — 11,17±0,21 и 12,09±0,16 года (р=0,02), менархе — 12,63±0,29 и 13,14±0,17 года (р=0,04). Однако к возрасту окончания пубертата их половое развитие по интегральной оценке половой формулы статистически значимо отставало: 9,71±0,33 и 11,9±0,06 балла (р=0,001). У всех девушек-подростков основной группы менструальный цикл был нерегулярным, в 83% наблюдений диагностирована олигоменорея, в 17% — стойкая первичная дисменорея, тогда как у всех девушек-подростков группы сравнения менструальный цикл уже установился (26—35 дней), средняя продолжительность составила 30,02±1,76 дня.

По данным ультразвуковой диагностики, у девушек-подростков основной группы статистически значимо чаще, чем в группе сравнения, выявлялись гипоплазия матки (31,9 и 3,4%; р≤0,0001) и мультифолликулярная трансформация яичников (27,6 и 3,4%; р≤0,0001) — явный признак хронической ановуляции, дисфункции яичников. Полученные данные заставляют предположить, что у девушек с патологическим течением пубертата имеется ранняя активация гипоталамо-гипофизарной системы с последующим быстрым спадом ее активности, более низкий овариальный ответ на стимуляцию, что характерно для детей с неблагоприятным течением внутриутробного периода развития и перинатальными поражениями ЦНС гипоксически-ишемического генеза [11, 12].

При изучении перинатального анамнеза и здоровья пациенток сравниваемых групп в периоде детства установлено, что беременности матерей, девушек-подростков с нарушениями менструальной функции (основная группа) чаще протекали на фоне токсикоза в первой половине беременности средней и тяжелой степени (49,1 и 24,1%; р=0,0001) и анемии (23,3 и 9,5%; р=0,008). Аномалии родовой деятельности имелись в 61,2 и 28,9% наблюдений соответственно (р≤0,0001). Такие негативные для общего и репродуктивного здоровья состояния, как гипотрофия (31,9 и 14,7%; р=0,003) и перинатальные поражения ЦНС (20,7 и 6,0%; р=0,001) чаще имелись в анамнезе у девушек-подростков основной группы. Неудивительно, что и период детства девушек-подростков основной группы протекал с бόльшими осложнениями. Они уже с 1-го года жизни статистически значимо чаще, чем их сверстницы (группа сравнения), страдали экссудативно-катаральным диатезом (49,1 и 21,5%; р≤0,0001), заболеваниями органов дыхания вирусного и инфекционного генеза (79,3 и 55,2%; р=0,0001) и мочевыделительной системы (13,8 и 3,4%; р=0,003), что свидетельствует о первичной несостоятельности их иммунной системы. В основной группе девушек-подростков была высокая частота нарушений эндокринной системы в виде малообъемных форм патологии щитовидной железы (52,2 и 12,9%; р≤0,0001) в сочетании с субклиническим гипотиреозом в каждом третьем случае; функциональной умеренной гиперпролактинемии в 21,5 и 3,4% (р≤0,0001), гиперандрогении в 15,5 и 2,6% (р=0,0009) наблюдений.

Известно, что течение беременности, родов, здоровье новорожденных и детей в последующие годы жизни во многом зависят от исходного здоровья их родителей [3, 4, 13, 14].

При ретроспективном анализе состояния здоровья матерей девушек-подростков групп сравнения установлено, что матери девушек-подростков с нарушениями становления менструальной функции (основная группа) на момент беременности и родов статистически значимо чаще, чем матери девушек-подростков с физиологическим течением пубертата и нормальной менструальной функцией, имели хронические заболевания ЛОР-органов (49,1 и 12,1%; р≤0,0001), сердечно-сосудистой (32,8 и 6,9%; р≤0,0001), эндокринной (19,0 и 1,7%; р≤0,0001), мочевыделительной (20,7 и 4,3%; р=0,0001) и пищеварительной (21,6 и 8,6%; р=0,006) систем. Акушерско-гинекологический анамнез матерей девушек-подростков основной группы был статистически значимо чаще отягощен нарушением становления пубертата (75,3 и 36,2%; р≤0,0001), воспалительными (48,3 и 27,6%; р=0,001) и гормонально-зависимыми (42,2 и 13,8%; р≤0,0001) заболеваниями органов репродукции, ранними репродуктивными потерями (39,7 и 14,7%; р≤0,0001).

Отцы девушек-подростков основной группы также были более отягощены соматически, чем отцы девушек группы сравнения. У них статистически значимо чаще диагностированы заболевания ЛОР-органов (20,7 и 9,5%; р=0,02), эндокринной системы (14,7 и 6,0%; р=0,02) и опорно-двигательного аппарата (17,0 и 7,0%; р=0,02).

Полученные результаты легли в основу создания прогностической шкалы пренатальных и постнатальных факторов риска осложненного течения пубертата и нарушения становления менструальной функции девушек-подростков, на основе интегрального показателя каждому фактору присвоена степень риска (см. таблицу).

В группу риска было решено включать девушек-подростков, имеющих 2 фактора и более, при их суммарной оценке 4 балла и более. Рекомендовано проводить оценку первично факторов при рождении (пренатальные факторы), затем производить пересчет факторов в возрасте 10 лет и на момент возраста менархе (пренатальные и постнатальные факторы). Все девочки, которые в разные возрастные периоды оценки факторов риска имели 4 балла и более, должны были состоять на диспансерном учете. Им составлялась индивидуальная программа профилактических мероприятий, включающая общие оздоровительные мероприятия: соблюдение режима сна и бодрствования, рациональное питание и лечебную физкультуру, сезонную витаминотерапию, применение неспецифических иммуномодуляторов, санаторно-курортное лечение преимущественно в своей региональной зоне; персонализированную коррекцию соматической патологии — санацию очагов хронических инфекций, оценку и нормализацию функции щитовидной железы, массы тела.

Второй этап исследования проведен через 10 лет. В 2016 г. в Ключевском районе Алтайского края проживали 16 788 человек. Доля женского населения составила 52,6%, доля женщин фертильного возраста от всех жителей района — 20,6%. Репродуктивный потенциал района: девочки 0—17 лет — 10,7% (1803) от всех жителей района, что на 1% больше, чем общий показатель по краю. Однако доля девушек-подростков старшей возрастной группы составляет всего 0,98% (166), что несколько ниже краевого показателя (1,3%). Если брать в расчет только женщин фертильного возраста, то за 10 лет доля девушек-подростков 15—17 лет в районе снизилась на 8,6% (4,8% по сравнению с 13,4%).

С целью оценки эффективности ранее внедренной программы профилактических мероприятий, направленных на снижение нарушений становления пубертата и менструальной функции девушек-подростков, вся группа девушек-подростков в возрасте 15—17 лет (n=166) после комплексного обследования разделена на две подгруппы: 1-я (n=106) — девушки-подростки, которым с периода детства с учетом выявленных факторов риска была составлена и проводилась программа профилактических мероприятий; 2-я (n=60) — наблюдалась согласно стандартам, без персонализированных профилактических мероприятий.

При рождении девочек суммарная оценка по шкале риска в сравниваемых группах значимо не различалась и составила 5,89±0,45 балла в 1-й подгруппе (программа профилактических мероприятий реализована) и 5,68±0,47 балла во 2-й подгруппе (программа не реализована); р=0,07. К моменту окончания периода детства в 1-й подгруппе с реализованной программой профилактических мероприятий суммарная оценка по шкале риска составила 6,54±0,35 балла, тогда как во 2-й подгруппе без реализации программы профилактических мероприятий она была выше, составила 7,93±0,45 балла (р≤0,001) и продолжал расти. К возрасту менархе разница между средними оценками в сравниваемых группах стала еще более значимой: 6,98±0,42 и 8,71±0,43 балла соответственно (р≤0,0001).

В возрасте 15—17 лет у девушек-подростков 1-й подгруппы физиологическое течение пубертата, нормальный регулярный менструальный цикл имелись в 74,5% наблюдений, у девушек-подростков 2-й — только в 41,6% (р≤0,0001).

Таким образом, внедрение программы профилактических мероприятий с учетом индивидуальных факторов риска позволяет снизить частоту нарушений менструальной функции у девушек-подростков 15—17 лет в 2,3 раза (нарушения имелись у 25,5% девушек-подростков 1-й подгруппы и у 58,4% девушек-подростков 2-й, р≤0,0001).

1. Пренатальными факторами риска осложненного течения пубертата и становления менструальной функции у девушек-подростков являются следующие: наличие в анамнезе их матерей осложненного пубертата и гинекологических заболеваний, репродуктивных потерь; наличие на момент и/или во время беременности заболеваний ЛОР-органов, сердечно-сосудистой и эндокринных систем; осложнений периода гестации ранним токсикозом и анемией, родов — аномалиями родовой деятельности; наличие перинатальных поражений ЦНС и гипотрофии ребенка при рождении.

2. Постнатальными факторами риска осложненного течения пубертата и становления менструальной функции у девушек-подростков следует считать наличие в детском возрасте экссудативно-катаральных диатезов, хронических заболеваний нервной, эндокринной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной и дыхательной систем.

3. Выделение девочек с момента рождения в группу риска и динамическое проведение персонализированных (с учетом индивидуальных факторов риска) профилактических мероприятий уменьшает частоту нарушений течения пубертата и становления менструальной функции у девочек-подростков 15—17 лет, жительниц села в 2,3 раза (нарушения имелись у 25,5% девушек-подростков 1-й подгруппы и у 58,4% девушек-подростков 2-й подгруппы р≤0,0001).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: nat2fad@hotmail.com, https://orcid.org/0000-0002-9930-2062