В структуре гинекологических заболеваний у пациенток в пременопаузе аномальные маточные кровотечения (АМК) составляют 30—50% среди другой генитальной патологии [1, 2]. В 25—30% наблюдений АМК обусловлены органическими причинами: гиперпластическими процессами в эндометрии (ГПЭ), миомой матки, аденомиозом, раком эндометрия [3, 4].

Современные подходы лечения больных с АМК предусматривают на первом этапе удаление патологического очага под контролем гистероскопии, на втором этапе применяются гормональная терапия, аблация (резекция) эндометрия, гистерэктомия [5—8].

Аблация эндометрия в лечении АМК в последние годы востребована, что обусловлено многими факторами: появлением аппаратуры, невозможностью адекватного проведения гормональной терапии из-за наличия выраженных экстрагенитальных заболеваний, а также изменением психологии женщин старших возрастных групп, нежеланием и в ряде случаев категорическим отказом от проведения радикальных (органоуносящих) операций.

В то же время у пациенток в пременопаузе после органосохраняющих внутриматочных операций остается вероятность возникновения патологических процессов в яичниках. Результаты опубликованных работ показывают, что в этой возрастной группе чаще, чем у женщин репродуктивного возраста возникают опухолевидные образования и истинные опухоли яичников [9—13]. У пациенток старших возрастных групп преобладают эпителиальные опухоли, их доля значительно возрастает после 40 лет с 15,8 до 42,2%, опухолевидные образования яичников в этом возрастном периоде встречаются в 4—19% наблюдений [14, 15]. До настоящего времени не решен вопрос об объеме хирургического лечения доброкачественных заболеваний эндо- и миометрия в пременопаузе, целесообразности проведения радикальных операций с удалением яичников и органосохраняющих вмешательств. В доступной литературе мы не встретили данных о влиянии внутриматочной хирургии, особенно различных видов энергий, на структуру и функцию яичников.

Цель исследования — оптимизация выбора метода лечения у пациенток с АМК в пременопаузе на основании изучения морфофункционального состояния яичников.

Обследованы 98 пациенток в пременопаузе с АМК. В зависимости от метода лечения больные были разделены на две группы. Основную группу составили 68 больных, у которых были применены органосохраняющие методы внутриматочной хирургии. Тотальная электрохирургическая резекция эндометрия была выполнена 16 (23%) пациенткам с рецидивирующими ГПЭ; субтотальная электрохирургическая резекция (резекция полипа эндометрия с прилежащей слизистой оболочкой, резекция субмукозных миоматозных узлов — 12 (18%) и 10 (15%) соответственно; баллонная аблация эндометрия — 30 (44%).

30 пациенток группы сравнения получали гормональную терапию (норэтистерон 10 мг 2 раза в день в течение 6 мес) после выполнения гистероскопии с механическим удалением патологического очага и гистологического исследования соскобов.

Показаниями к аблации (резекция) эндометрия у обследованных больных основной группы были полипы эндометрия у 22 (32,3%), железистая гиперплазия эндометрия (ЖГЭ) — у 8 (11,7%), сочетание полипов эндометрия и ЖГЭ — у 17 (25%), сочетание полипов эндометрия и субмукозных миоматозных узлов (МУ) — у 5 (7,3%), ЖГЭ и МУ — у 3 (4,4%), изолированные МУ — у 3 (4,4%). Показаниями к гормональному лечению у пациенток группы сравнения были полипы эндометрия у 17 (56,6%) больных, ЖГЭ — у 13 (43,4%).

Полученные результаты ультразвуковых исследований как при первичном обследовании, так и в динамике (объем овариальной ткани, количество антральных фолликулов в 1 срезе), а также показатели исследования гормонов крови спустя 1 год после лечения (ФСГ, эстрадиол) мы сравнивали с результатами здоровых женщин этой же возрастной группы (n=30).

Больные, перенесшие внутриматочные хирургические вмешательства и гормональную терапию, были сопоставимы по возрасту и виду патологического процесса в эндо- и миометрии. Возраст обследованных колебался от 45 до 55 лет, в среднем — 49,4±0,3 года.

Критериями включения в исследование явились доброкачественные гиперпластические процессы в эндо- и миометрии у наблюдаемых больных, клинически проявляющиеся АМК. Критериями исключения послужили наличие истинных опухолей яичников на момент взятия под динамическое наблюдение, атипическая гиперплазия и аденокарцинома эндометрия по данным гистологического заключения, острые воспалительные заболевания гениталий.

У всех обследованных патологические процессы были диагностированы на основании данных гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания с последующим гистологическим исследованием соскобов; ультразвукового исследования. У 67 (68,4%) из 98 обследуемых ГПЭ был рецидивирующим.

Ранее в различные сроки однократно гистероскопию, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки имели в анамнезе 36 (36,7%) обследуемых, двукратно — 22 (22,4%), более 3 раз — 9 (9,2%). Полученные результаты предыдущих гистологических исследований свидетельствовали о доброкачественных изменениях эндометрия.

Различные виды гормональных препаратов в качестве второго этапа лечения ГПЭ ранее принимали все 67 пациенток с рецидивирующими патологическими процессами в эндометрии. Продолжительность гормональной терапии варьировала от 3 мес до 5 лет.

У 50 (51%) из 98 обследованных больных имелись доброкачественные заболевания молочных желез, из них у 46 были выявлены ультразвуковые и рентгенологические признаки фиброзно-кистозной болезни, у 4 — фиброаденомы молочных желез, 2 пациентки были ранее прооперированы в объеме секторальной резекции молочной железы. Гипертоническая болезнь имелась у 38 (55,9%) наблюдаемых. Инфаркт миокарда ранее перенесли 2 пациентки из основной группы. Варикозное расширение вен нижних конечностей отмечено в 50% наблюдений, из них у 2 больных из основной группы в анамнезе был тромбоз глубоких вен нижних конечностей с последующей имплантацией кава-фильтра, длительной антикоагулянтной терапией. Обменно-эндокринные заболевания, такие как сахарный диабет 2-го типа, узловые и диффузные изменения ткани щитовидной железы отмечены у 8 (8,1%) и 22 (22,4%) наблюдаемых соответственно. Нарушение жирового обмена встречалось более чем в 1/3 наблюдений, при этом III степень (индекс массы тела более 40) отмечена у 5 (5,1%) обследованных. Таким образом, представленные данные определили необходимость поиска наиболее эффективного и щадящего метода хирургического лечения обследованных больных.

У всех наблюдаемых как на первом этапе обследования, так и в дальнейшем при динамическом наблюдении, кроме общеклинических, мы использовали дополнительные методы исследования: ультразвуковое исследование органов малого таза, гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки и последующим гистологическим исследованием соскобов по показаниям, определение концентраций ФСГ и эстрадиола в сыворотке крови через 1 год после лечения. При беседе с пациентками мы учитывали вегетососудистые проявления климактерического синдрома до лечения и спустя 1 год после него.

Ультразвуковое сканирование органов малого таза выполняли на ультразвуковом аппарате TOSHIBA Aplio 500 в режиме реального времени первые полгода наблюдения каждые 3 мес, в последующем 1 раз в год производилась оценка состояния эндометрия и миометрия, структуры яичников (наличие и количество фолликулов, наличие или отсутствие патологических образований). Пациенткам, у которых возникли яичниковые образования в ходе наблюдения, производилось исследование концентрации онкомаркера СА 125.

Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием выполнялась по стандартной методике.

Биполярная электрохирургическая резекция эндометрия выполнялась на аппарате Versapoint с использованием петлевого электрода. Ее осуществляли сразу после визуализации полости матки при гистероскопии, когда данные осмотра позволяли предполагать доброкачественные изменения эндометрия.

Термическая баллонная аблация эндометрия осуществлялась с использованием латексных наконечников через 14—20 дней после гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания и получения результатов гистологического исследования. Всем пациентками сразу после выполнения термической баллонной аблации мы производили контрольную гистероскопию с целью объективной оценки результатов аблации эндометрия.

Длительность наблюдения за больными составила от 1 года до 5 лет.

Статистическая обработка полученных результатов производилась с применением пакета статистических программ Microsoft Excel и методов описательной статистики, непараметрическим анализом для оценки качественных величин был выбран критерий χ² Пирсона.

Для достоверной оценки структуры и функции яичников все наблюдаемые пациентки пременопаузального возраста были разделены на три возрастных периода (табл. 1).

В табл. 2 представлены

При анализе состояния овариального резерва у обследованных больных всех групп и у здоровых пациенток до лечения и при динамическом наблюдении статистически значимое уменьшение количества антральных фолликулов в 1 срезе при ультразвуковом сканировании было выявлено лишь в старшей возрастной группе (52—55 лет) при длительности наблюдения больше 5 лет после проведения гормональной терапии, а также после баллонной аблации при сравнении с количеством фолликулов после гормонотерапии. Полученные данные можно объяснить возрастными особенностями, на что указывают данные литературы [16].

Исследование гормонального профиля определило достоверное снижение концентрации эстрадиола (p<0,05) с увеличением возраста как после применения методов внутриматочной хирургии, так и после проведения курса гормональной терапии. При сравнении концентраций эстрадиола после аблации (резекция) эндометрия и проведения гормональной терапии отмечено, что его концентрация была достоверно ниже у больных после тотальной резекции эндометрия в возрасте от 49 лет до 51 года. Статистически значимое повышение концентрации ФСГ выявлено у пациенток старших возрастных групп после баллонной аблации и терапии гестагенами. Вегетососудистые проявления климактерического синдрома до лечения имелись у 54,55% из 98 обследованных. Спустя 1 год частота вегетососудистых проявлений увеличилась и составила 78% наблюдений.

За время динамического наблюдения структурные изменения в яичниках были выявлены у 41 (40,8%) пациентки, у 27 — после применения современных методов внутриматочной хирургии, 14 больных получали традиционную гормональную терапию. Истинные опухоли были диагностированы у 14 больных, 12 из них ранее перенесли аблацию/резекцию эндометрия, 2 получали гормональную терапию. У остальных 15 наблюдаемых после аблации (резекция) эндометрия и 12 пациенток, получавших терапию гестагенами, изменения в яичниках были ретенционными и носили характер функциональных кист с тенденцией к регрессу в течение 3 мес. Сроки возникновения структурных изменений в яичниках при разных методах лечения и характере патологического процесса отражены на рисунке

Среди 30 наблюдаемых после баллонной аблации у 4 (13%) в различные сроки были диагностированы истинные опухоли яичников, у 8 (26%) — функциональные кисты. После субтотальной (парциальной) резекции эндометрия истинные опухоли яичников отмечены у каждой третьей больной, ретенционные яичниковые образования — у 3 наблюдаемых из 22. Функциональные кисты яичников у 3 из 16 больных после тотальной электрохирургической резекции были выявлены на первом году наблюдения. Ретенционные яичниковые образования у пациенток после проведения курса гормональной терапии отмечены у 12 (40%) из 30 наблюдаемых.

Хирургическому лечению ввиду выявленных яичниковых образований подверглись 10 наблюдаемых (8 из основной группы, 2 из группы сравнения). Две больные из группы сравнения были подвергнуты гистерэктомии с придатками ввиду рецидива ГПЭ и сочетанного наличия тонкостенных яичниковых образований, при гистологическом заключении выявлены серозные цистаденомы.

Гистерэктомия была проведена 8 пациенткам после аблации (резекция) эндометрия по поводу выявленных истинных опухолей яичников. При морфологическом исследовании операционного материала серозные цистаденомы были выявлены у 4 больных, фибромы яичников — у 2, муцинозная цистаденома — у 1, папиллярная цистаденофиброма — у 1. У всех наблюдаемых с истинными опухолями яичников повышения уровня онкомаркеров СА 125, НЕ4 отмечено не было.

Под динамическим наблюдением продолжали находиться 4 пациентки из основной группы с тонкостенными жидкостными аваскулярными образованиями небольших размеров без тенденции к уменьшению; хирургическое лечение представляло для них риск для жизни ввиду наличия выраженной соматической патологии.

При статистическом анализе выявлено, что выбор метода лечения не влияет на количество выявленных структурных изменений в яичниках (χ² — 0, 414; p>0,05).

Одновременно нами была оценена эффективность использованных методов внутриматочной хирургии. За период наблюдения длительностью 5 лет за пациентками пременопаузального возраста после баллонной аблации клиническая эффективность отмечена у 23 (76,6%) из 30 обследованных. У остальных 7 в различные сроки (1 год, 2 года, 5 лет) возникли рецидивы гиперпластических процессов в эндометрии, по поводу чего им проводились гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание, гистологическое исследование удаленной ткани. У всех больных диагноз был подтвержден. Рецидив ГПЭ у всех наблюдаемых возник на фоне образований яичников. Три пациентки были прооперированы в объеме гистерэктомии с придатками, в удаленных яичниках у 2 выявлены серозные цистаденомы, у 1 — фиброма яичника. У остальных 4 пациенток были функциональные кисты, которые самостоятельно регрессировали. Для лечения рецидива ГПЭ у 4 больных была произведена тотальная электрохирургическая резекция эндометрия, рекомендован прием норэтистерона в непрерывном режиме с положительным эффектом.

Анализ наблюдения за больными в пременопаузе после электрохирургических методов лечения в течение 5 лет показал, что клиническая эффективность тотальной электрохирургической резекции выявлена у 14 из 16, субтотальной — у 19 (86,3%) из 22. Суммарная клиническая эффективность электрохирургических методов лечения составила 86,8%. Рецидивы ГПЭ, клинически проявившиеся как АМК, возникли на 1-м году наблюдения у 2 пациенток, на 2-м году — у 1, при 5-летнем наблюдении — у 2. Всем больным с рецидивами была произведена гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием, морфологически диагноз подтвержден у всех пациенток. Две больные с рецидивами ГПЭ и сопутствующими опухолями яичников были прооперированы в объеме гистерэктомии с придатками, при гистологическом исследовании в ткани яичников у одной диагностирована фолликулярная киста, у второй — муцинозная цистаденома. Остальным 3 больным выполнена тотальная электрохирургическая резекция эндометрия, назначен прием гестагенов с эффектом.

Таким образом, при 5-летнем наблюдении у 9 (13,2%) из 68 обследованных основной группы рецидивы ГПЭ возникли на фоне структурных изменений в яичниках (у 5 — истинные эпителиальные опухоли, у 4 — функциональные кисты яичников).

Эффективность гормональной терапии при 5-летнем наблюдении за пациентками составила 70%. Возникновение рецидивов ГПЭ отмечено у 9 (30%) из 30 обследованных, из них на 6-м месяце наблюдения у 2, на 1-м году у 2 наблюдаемых, на 2-м году у 5 больных. У всех больных рецидивы ГПЭ клинически проявились маточными кровотечениями. Всем больным с рецидивами ГПЭ на первом этапе была выполнена гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. При гистологическом исследовании у всех обследованных диагностирован ГПЭ. Двум пациенткам был вновь назначен прием норэтистерона, 4 выполнена тотальная электрохирургическая резекция эндометрия с последующим назначением терапии гестагенами, одной больной выполнена субтотальная электрохирургическая резекция эндометрия; 2 пациентки, как уже было отмечено ранее, были прооперированы в объеме гистерэктомии с придатками, учитывая сочетание ГПЭ с опухолями яичников. Функциональные кисты были у 4 пациенток с рецидивами ГПЭ, при наблюдении отмечен их спонтанный регресс через 3—4 мес.

При статистическом анализе выявлено, что появление опухолей яичников влияет на возникновение рецидивов ГПЭ как у больных после органосохраняющих внутриматочных хирургических вмешательств (χ² — 7,582; p<0,05), так и после проведения курса гормональной терапии (χ² — 5,000; p<0,05).

1. Аблация (резекция) эндометрия с применением различных видов энергий является эффективным методом лечения внутриматочной патологии у пациенток с гиперпластическими процессами в эндометрии, миомой матки в пременопаузе.

2. При использовании всех методов лечения больных с АМК (баллонная аблация, электрохирургическая резекция, гормональная терапия) в различные сроки могут возникать рецидивы ГПЭ, клинически проявляющиеся как АМК, связанные с появлением функциональных образований и истинных опухолей яичников как после проведения аблации (резекции) эндометрия, так и у пациенток, получавших гормональное лечение.

3. Все пациентки в пременопаузе с наличием ГПЭ в анамнезе, вне зависимости от метода лечения, должны находиться под динамическим наблюдением, скрининговым методом диагностики которого должно являться ультразвуковое исследование органов малого таза. В случае возникновения рецидива ГПЭ после применения всех методов лечения целесообразно выполнять гистерэктомию с придатками.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: Breusenkovg@yandex.ru;
https://orcid.org/0000-0001-9160-5547