Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Бреусенко В.Г.

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Голухов Г.Н.

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Голова Ю.А.

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Мишиева О.И.

ГБУЗ «Городская клиническая больница №31» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Плахова Т.А.

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Ковалева О.С.

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Баисова Б.И.

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия

Степанов К.И.

Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

Морфофункциональное состояние яичников у больных в пременопаузе с аномальными маточными кровотечениями после применения органосохраняющих методов лечения

Авторы:

Бреусенко В.Г., Голухов Г.Н., Голова Ю.А., Мишиева О.И., Плахова Т.А., Ковалева О.С., Баисова Б.И., Степанов К.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(4): 62‑67

Просмотров: 141

Загрузок: 1

Как цитировать:

Бреусенко В.Г., Голухов Г.Н., Голова Ю.А., Мишиева О.И., Плахова Т.А., Ковалева О.С., Баисова Б.И., Степанов К.И. Морфофункциональное состояние яичников у больных в пременопаузе с аномальными маточными кровотечениями после применения органосохраняющих методов лечения. Российский вестник акушера-гинеколога. 2018;18(4):62‑67.
Breusenko VG, Golukhov GN, Golova YuA, Mishieva OI, Plakhova TA, Kovaleva OS, Baisova BI, Stepanov KI. The ovarian morphofunctional status in premenopausal patients with abnormal uterine bleeding after organ-sparing treatments. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2018;18(4):62‑67. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201818462

?>

В структуре гинекологических заболеваний у пациенток в пременопаузе аномальные маточные кровотечения (АМК) составляют 30—50% среди другой генитальной патологии [1, 2]. В 25—30% наблюдений АМК обусловлены органическими причинами: гиперпластическими процессами в эндометрии (ГПЭ), миомой матки, аденомиозом, раком эндометрия [3, 4].

Современные подходы лечения больных с АМК предусматривают на первом этапе удаление патологического очага под контролем гистероскопии, на втором этапе применяются гормональная терапия, аблация (резекция) эндометрия, гистерэктомия [5—8].

Аблация эндометрия в лечении АМК в последние годы востребована, что обусловлено многими факторами: появлением аппаратуры, невозможностью адекватного проведения гормональной терапии из-за наличия выраженных экстрагенитальных заболеваний, а также изменением психологии женщин старших возрастных групп, нежеланием и в ряде случаев категорическим отказом от проведения радикальных (органоуносящих) операций.

В то же время у пациенток в пременопаузе после органосохраняющих внутриматочных операций остается вероятность возникновения патологических процессов в яичниках. Результаты опубликованных работ показывают, что в этой возрастной группе чаще, чем у женщин репродуктивного возраста возникают опухолевидные образования и истинные опухоли яичников [9—13]. У пациенток старших возрастных групп преобладают эпителиальные опухоли, их доля значительно возрастает после 40 лет с 15,8 до 42,2%, опухолевидные образования яичников в этом возрастном периоде встречаются в 4—19% наблюдений [14, 15]. До настоящего времени не решен вопрос об объеме хирургического лечения доброкачественных заболеваний эндо- и миометрия в пременопаузе, целесообразности проведения радикальных операций с удалением яичников и органосохраняющих вмешательств. В доступной литературе мы не встретили данных о влиянии внутриматочной хирургии, особенно различных видов энергий, на структуру и функцию яичников.

Цель исследования — оптимизация выбора метода лечения у пациенток с АМК в пременопаузе на основании изучения морфофункционального состояния яичников.

Материал и методы

Обследованы 98 пациенток в пременопаузе с АМК. В зависимости от метода лечения больные были разделены на две группы. Основную группу составили 68 больных, у которых были применены органосохраняющие методы внутриматочной хирургии. Тотальная электрохирургическая резекция эндометрия была выполнена 16 (23%) пациенткам с рецидивирующими ГПЭ; субтотальная электрохирургическая резекция (резекция полипа эндометрия с прилежащей слизистой оболочкой, резекция субмукозных миоматозных узлов — 12 (18%) и 10 (15%) соответственно; баллонная аблация эндометрия — 30 (44%).

30 пациенток группы сравнения получали гормональную терапию (норэтистерон 10 мг 2 раза в день в течение 6 мес) после выполнения гистероскопии с механическим удалением патологического очага и гистологического исследования соскобов.

Показаниями к аблации (резекция) эндометрия у обследованных больных основной группы были полипы эндометрия у 22 (32,3%), железистая гиперплазия эндометрия (ЖГЭ) — у 8 (11,7%), сочетание полипов эндометрия и ЖГЭ — у 17 (25%), сочетание полипов эндометрия и субмукозных миоматозных узлов (МУ) — у 5 (7,3%), ЖГЭ и МУ — у 3 (4,4%), изолированные МУ — у 3 (4,4%). Показаниями к гормональному лечению у пациенток группы сравнения были полипы эндометрия у 17 (56,6%) больных, ЖГЭ — у 13 (43,4%).

Полученные результаты ультразвуковых исследований как при первичном обследовании, так и в динамике (объем овариальной ткани, количество антральных фолликулов в 1 срезе), а также показатели исследования гормонов крови спустя 1 год после лечения (ФСГ, эстрадиол) мы сравнивали с результатами здоровых женщин этой же возрастной группы (n=30).

Больные, перенесшие внутриматочные хирургические вмешательства и гормональную терапию, были сопоставимы по возрасту и виду патологического процесса в эндо- и миометрии. Возраст обследованных колебался от 45 до 55 лет, в среднем — 49,4±0,3 года.

Критериями включения в исследование явились доброкачественные гиперпластические процессы в эндо- и миометрии у наблюдаемых больных, клинически проявляющиеся АМК. Критериями исключения послужили наличие истинных опухолей яичников на момент взятия под динамическое наблюдение, атипическая гиперплазия и аденокарцинома эндометрия по данным гистологического заключения, острые воспалительные заболевания гениталий.

У всех обследованных патологические процессы были диагностированы на основании данных гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания с последующим гистологическим исследованием соскобов; ультразвукового исследования. У 67 (68,4%) из 98 обследуемых ГПЭ был рецидивирующим.

Ранее в различные сроки однократно гистероскопию, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки имели в анамнезе 36 (36,7%) обследуемых, двукратно — 22 (22,4%), более 3 раз — 9 (9,2%). Полученные результаты предыдущих гистологических исследований свидетельствовали о доброкачественных изменениях эндометрия.

Различные виды гормональных препаратов в качестве второго этапа лечения ГПЭ ранее принимали все 67 пациенток с рецидивирующими патологическими процессами в эндометрии. Продолжительность гормональной терапии варьировала от 3 мес до 5 лет.

У 50 (51%) из 98 обследованных больных имелись доброкачественные заболевания молочных желез, из них у 46 были выявлены ультразвуковые и рентгенологические признаки фиброзно-кистозной болезни, у 4 — фиброаденомы молочных желез, 2 пациентки были ранее прооперированы в объеме секторальной резекции молочной железы. Гипертоническая болезнь имелась у 38 (55,9%) наблюдаемых. Инфаркт миокарда ранее перенесли 2 пациентки из основной группы. Варикозное расширение вен нижних конечностей отмечено в 50% наблюдений, из них у 2 больных из основной группы в анамнезе был тромбоз глубоких вен нижних конечностей с последующей имплантацией кава-фильтра, длительной антикоагулянтной терапией. Обменно-эндокринные заболевания, такие как сахарный диабет 2-го типа, узловые и диффузные изменения ткани щитовидной железы отмечены у 8 (8,1%) и 22 (22,4%) наблюдаемых соответственно. Нарушение жирового обмена встречалось более чем в 1/3 наблюдений, при этом III степень (индекс массы тела более 40) отмечена у 5 (5,1%) обследованных. Таким образом, представленные данные определили необходимость поиска наиболее эффективного и щадящего метода хирургического лечения обследованных больных.

У всех наблюдаемых как на первом этапе обследования, так и в дальнейшем при динамическом наблюдении, кроме общеклинических, мы использовали дополнительные методы исследования: ультразвуковое исследование органов малого таза, гистероскопию с раздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки и последующим гистологическим исследованием соскобов по показаниям, определение концентраций ФСГ и эстрадиола в сыворотке крови через 1 год после лечения. При беседе с пациентками мы учитывали вегетососудистые проявления климактерического синдрома до лечения и спустя 1 год после него.

Ультразвуковое сканирование органов малого таза выполняли на ультразвуковом аппарате TOSHIBA Aplio 500 в режиме реального времени первые полгода наблюдения каждые 3 мес, в последующем 1 раз в год производилась оценка состояния эндометрия и миометрия, структуры яичников (наличие и количество фолликулов, наличие или отсутствие патологических образований). Пациенткам, у которых возникли яичниковые образования в ходе наблюдения, производилось исследование концентрации онкомаркера СА 125.

Гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием выполнялась по стандартной методике.

Биполярная электрохирургическая резекция эндометрия выполнялась на аппарате Versapoint с использованием петлевого электрода. Ее осуществляли сразу после визуализации полости матки при гистероскопии, когда данные осмотра позволяли предполагать доброкачественные изменения эндометрия.

Термическая баллонная аблация эндометрия осуществлялась с использованием латексных наконечников через 14—20 дней после гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания и получения результатов гистологического исследования. Всем пациентками сразу после выполнения термической баллонной аблации мы производили контрольную гистероскопию с целью объективной оценки результатов аблации эндометрия.

Длительность наблюдения за больными составила от 1 года до 5 лет.

Статистическая обработка полученных результатов производилась с применением пакета статистических программ Microsoft Excel и методов описательной статистики, непараметрическим анализом для оценки качественных величин был выбран критерий χ2 Пирсона.

Результаты и обсуждение

Для достоверной оценки структуры и функции яичников все наблюдаемые пациентки пременопаузального возраста были разделены на три возрастных периода (табл. 1).

Таблица 1. Структура наблюдаемых больных исходя из возрастного периода и метода лечения
Наибольшую группу (n=42) составили пациентки в возрасте 45—48 лет.

В табл. 2 представлены

Таблица 2. Объемы ткани яичников при динамическом наблюдении за больными после применения всех методов аблации (резекции) эндометрия и гормональной терапии Примечание. Баллонная аблация (БА); тотальная резекция эндометрия (ТР); субтотальная резекция эндометрия (СТР); гормональная терапия (ГТ). # — статистически значимое уменьшение объема овариальной ткани после БА; ## — статистически значимое уменьшение объема овариальной ткани после ТР; ### — статистически значимое уменьшение объема овариальной ткани после СТР; * — статистически значимое уменьшение объема овариальной ткани при сравнении БА и ГТ; ** — статистически значимое уменьшение объема овариальной ткани при сравнении СТР и ГТ; *** — статистически значимое уменьшение объема овариальной ткани после курса ГТ (p<0,05).
изменения объема ткани яичников до лечения больных пременопаузального возраста с аномальными маточными кровотечениями и при динамическом их наблюдении продолжительностью до 5 лет после внутриматочного вмешательства и гормональной терапии. До начала лечения во всех группах размеры яичников были сопоставимы, статистически значимых отличий в сторону уменьшения размеров с возрастом получено не было. Из табл. 2 видно, что во всех возрастных периодах после внутриматочных хирургических вмешательств статистически значимое уменьшение объема овариальной ткани было отмечено через 3—6 мес после лечения, у пациенток в возрасте 45—48 лет после курса гормональной терапии норэтистероном достоверное уменьшение объема овариальной ткани было выявлено при сроке наблюдения больше 2 лет.

При анализе состояния овариального резерва у обследованных больных всех групп и у здоровых пациенток до лечения и при динамическом наблюдении статистически значимое уменьшение количества антральных фолликулов в 1 срезе при ультразвуковом сканировании было выявлено лишь в старшей возрастной группе (52—55 лет) при длительности наблюдения больше 5 лет после проведения гормональной терапии, а также после баллонной аблации при сравнении с количеством фолликулов после гормонотерапии. Полученные данные можно объяснить возрастными особенностями, на что указывают данные литературы [16].

Исследование гормонального профиля определило достоверное снижение концентрации эстрадиола (p<0,05) с увеличением возраста как после применения методов внутриматочной хирургии, так и после проведения курса гормональной терапии. При сравнении концентраций эстрадиола после аблации (резекция) эндометрия и проведения гормональной терапии отмечено, что его концентрация была достоверно ниже у больных после тотальной резекции эндометрия в возрасте от 49 лет до 51 года. Статистически значимое повышение концентрации ФСГ выявлено у пациенток старших возрастных групп после баллонной аблации и терапии гестагенами. Вегетососудистые проявления климактерического синдрома до лечения имелись у 54,55% из 98 обследованных. Спустя 1 год частота вегетососудистых проявлений увеличилась и составила 78% наблюдений.

За время динамического наблюдения структурные изменения в яичниках были выявлены у 41 (40,8%) пациентки, у 27 — после применения современных методов внутриматочной хирургии, 14 больных получали традиционную гормональную терапию. Истинные опухоли были диагностированы у 14 больных, 12 из них ранее перенесли аблацию/резекцию эндометрия, 2 получали гормональную терапию. У остальных 15 наблюдаемых после аблации (резекция) эндометрия и 12 пациенток, получавших терапию гестагенами, изменения в яичниках были ретенционными и носили характер функциональных кист с тенденцией к регрессу в течение 3 мес. Сроки возникновения структурных изменений в яичниках при разных методах лечения и характере патологического процесса отражены на рисунке

Сроки возникновения истинных опухолей яичников (а) и функциональных кист (б) при разных методах лечения.
(см.).

Среди 30 наблюдаемых после баллонной аблации у 4 (13%) в различные сроки были диагностированы истинные опухоли яичников, у 8 (26%) — функциональные кисты. После субтотальной (парциальной) резекции эндометрия истинные опухоли яичников отмечены у каждой третьей больной, ретенционные яичниковые образования — у 3 наблюдаемых из 22. Функциональные кисты яичников у 3 из 16 больных после тотальной электрохирургической резекции были выявлены на первом году наблюдения. Ретенционные яичниковые образования у пациенток после проведения курса гормональной терапии отмечены у 12 (40%) из 30 наблюдаемых.

Хирургическому лечению ввиду выявленных яичниковых образований подверглись 10 наблюдаемых (8 из основной группы, 2 из группы сравнения). Две больные из группы сравнения были подвергнуты гистерэктомии с придатками ввиду рецидива ГПЭ и сочетанного наличия тонкостенных яичниковых образований, при гистологическом заключении выявлены серозные цистаденомы.

Гистерэктомия была проведена 8 пациенткам после аблации (резекция) эндометрия по поводу выявленных истинных опухолей яичников. При морфологическом исследовании операционного материала серозные цистаденомы были выявлены у 4 больных, фибромы яичников — у 2, муцинозная цистаденома — у 1, папиллярная цистаденофиброма — у 1. У всех наблюдаемых с истинными опухолями яичников повышения уровня онкомаркеров СА 125, НЕ4 отмечено не было.

Под динамическим наблюдением продолжали находиться 4 пациентки из основной группы с тонкостенными жидкостными аваскулярными образованиями небольших размеров без тенденции к уменьшению; хирургическое лечение представляло для них риск для жизни ввиду наличия выраженной соматической патологии.

При статистическом анализе выявлено, что выбор метода лечения не влияет на количество выявленных структурных изменений в яичниках (χ2 — 0, 414; p>0,05).

Одновременно нами была оценена эффективность использованных методов внутриматочной хирургии. За период наблюдения длительностью 5 лет за пациентками пременопаузального возраста после баллонной аблации клиническая эффективность отмечена у 23 (76,6%) из 30 обследованных. У остальных 7 в различные сроки (1 год, 2 года, 5 лет) возникли рецидивы гиперпластических процессов в эндометрии, по поводу чего им проводились гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание, гистологическое исследование удаленной ткани. У всех больных диагноз был подтвержден. Рецидив ГПЭ у всех наблюдаемых возник на фоне образований яичников. Три пациентки были прооперированы в объеме гистерэктомии с придатками, в удаленных яичниках у 2 выявлены серозные цистаденомы, у 1 — фиброма яичника. У остальных 4 пациенток были функциональные кисты, которые самостоятельно регрессировали. Для лечения рецидива ГПЭ у 4 больных была произведена тотальная электрохирургическая резекция эндометрия, рекомендован прием норэтистерона в непрерывном режиме с положительным эффектом.

Анализ наблюдения за больными в пременопаузе после электрохирургических методов лечения в течение 5 лет показал, что клиническая эффективность тотальной электрохирургической резекции выявлена у 14 из 16, субтотальной — у 19 (86,3%) из 22. Суммарная клиническая эффективность электрохирургических методов лечения составила 86,8%. Рецидивы ГПЭ, клинически проявившиеся как АМК, возникли на 1-м году наблюдения у 2 пациенток, на 2-м году — у 1, при 5-летнем наблюдении — у 2. Всем больным с рецидивами была произведена гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием, морфологически диагноз подтвержден у всех пациенток. Две больные с рецидивами ГПЭ и сопутствующими опухолями яичников были прооперированы в объеме гистерэктомии с придатками, при гистологическом исследовании в ткани яичников у одной диагностирована фолликулярная киста, у второй — муцинозная цистаденома. Остальным 3 больным выполнена тотальная электрохирургическая резекция эндометрия, назначен прием гестагенов с эффектом.

Таким образом, при 5-летнем наблюдении у 9 (13,2%) из 68 обследованных основной группы рецидивы ГПЭ возникли на фоне структурных изменений в яичниках (у 5 — истинные эпителиальные опухоли, у 4 — функциональные кисты яичников).

Эффективность гормональной терапии при 5-летнем наблюдении за пациентками составила 70%. Возникновение рецидивов ГПЭ отмечено у 9 (30%) из 30 обследованных, из них на 6-м месяце наблюдения у 2, на 1-м году у 2 наблюдаемых, на 2-м году у 5 больных. У всех больных рецидивы ГПЭ клинически проявились маточными кровотечениями. Всем больным с рецидивами ГПЭ на первом этапе была выполнена гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием. При гистологическом исследовании у всех обследованных диагностирован ГПЭ. Двум пациенткам был вновь назначен прием норэтистерона, 4 выполнена тотальная электрохирургическая резекция эндометрия с последующим назначением терапии гестагенами, одной больной выполнена субтотальная электрохирургическая резекция эндометрия; 2 пациентки, как уже было отмечено ранее, были прооперированы в объеме гистерэктомии с придатками, учитывая сочетание ГПЭ с опухолями яичников. Функциональные кисты были у 4 пациенток с рецидивами ГПЭ, при наблюдении отмечен их спонтанный регресс через 3—4 мес.

При статистическом анализе выявлено, что появление опухолей яичников влияет на возникновение рецидивов ГПЭ как у больных после органосохраняющих внутриматочных хирургических вмешательств (χ2 — 7,582; p<0,05), так и после проведения курса гормональной терапии (χ2 — 5,000; p<0,05).

Выводы

1. Аблация (резекция) эндометрия с применением различных видов энергий является эффективным методом лечения внутриматочной патологии у пациенток с гиперпластическими процессами в эндометрии, миомой матки в пременопаузе.

2. При использовании всех методов лечения больных с АМК (баллонная аблация, электрохирургическая резекция, гормональная терапия) в различные сроки могут возникать рецидивы ГПЭ, клинически проявляющиеся как АМК, связанные с появлением функциональных образований и истинных опухолей яичников как после проведения аблации (резекции) эндометрия, так и у пациенток, получавших гормональное лечение.

3. Все пациентки в пременопаузе с наличием ГПЭ в анамнезе, вне зависимости от метода лечения, должны находиться под динамическим наблюдением, скрининговым методом диагностики которого должно являться ультразвуковое исследование органов малого таза. В случае возникновения рецидива ГПЭ после применения всех методов лечения целесообразно выполнять гистерэктомию с придатками.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: Breusenkovg@yandex.ru;
https://orcid.org/0000-0001-9160-5547

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail