Введение
Коронавирусная инфекция COVID-19 остается глобальной проблемой здравоохранения по причине быстрого распространения по всему миру [1]. Одним из частых и грозных осложнений заболевания является тромбоэмболия вследствие гиперкоагуляции [2].
В качестве профилактики тромбоэмболии успешнее всего применяют антикоагулянты [3], но применение антикоагулянтов в качестве патогенетической терапии часто приводит к кровотечениям различной локализации [4, 5]. Купирование кровотечений является сложной задачей в связи с необходимостью продолжения применения антикоагулянтов [6]. В этих условиях возрастает роль хирургических методов остановки кровотечения у больных с COVID-19, в противном случае остается стратегия watch-and-wait (наблюдай и жди) [6].
В связи с тем что COVID-19 часто протекает у больных с соматическими, хирургическими, гинекологическими и другими болезнями, оказание медицинской помощи в специализированных стационарах должно проводиться персоналом, прошедшим обучение по вопросам особенностей работы с этой инфекцией.
Все исследователи единодушно высказываются за проведение оперативного лечения при неотложных гинекологических состояниях у пациенток с COVID-19. Между тем развернулась дискуссия о предпочтительности того или иного доступа для оперативного вмешательства [7—10].
В источниках литературы часто встречаются совершенно противоречивые суждения по этому поводу. Одни авторы считают, что экстренные операции предпочтительно проводить с помощью открытых операций. Другие являются сторонниками лапароскопии или гистероскопии [7]. При лапароскопии отмечается повышенный риск передачи SARS-CoV-2. Основной риск заключается в присутствии вируса в среде пневмоперитонеума, а аэрозоль, выделяемый в воздух операционной, может инфицировать как персонал, так и окружающую среду, поэтому этот метод следует выбирать с особой осторожностью и удерживать пневмоперитонеум на минимально возможном уровне [8]. В случае, если возможен консервативный подход к лечению, следует по возможности избегать хирургических вмешательств [9]. По мнению других исследователей, лапароскопия остается основным подходом к лечению большинства хирургических больных, несмотря на то что существует теоретическая возможность образования аэрозолей, инфицированных SARS-CoV-2, из-за утечки CO2 и образования дыма после использования энергетического устройства [10]. Минимально инвазивные хирургические вмешательства имеют значительные преимущества с точки зрения как ухода за пациентом, так и снижения риска передачи SARS-CoV-2 во время операции (меньше частиц дыма, чем при открытой операции, использование дымоотсоса уменьшает количество частиц при лапароскопической операции, степень загрязнения операционного поля ниже, чем при открытом доступе) [11]. При наличии соответствующего оборудования и опыта работы персонала [12] необходимо чаще использовать лапароскопию и рекомендовать раннюю выписку больных из стационара [13].
Изучение литературы показало, что существуют единичные публикации по лечению острой гинекологической патологии у больных с COVID-19 без совместного анализа этих пациенток гинекологом и инфекционистом.
Цель исследования — определить структуру неотложной гинекологической патологии у больных с COVID-19 и оптимизировать алгоритм оказания медицинской помощи.
Материал и методы
Всего под наблюдением находились 218 пациенток с COVID-19, которые проходили лечение в хирургическом отделении инфекционной клинической больницы №2. Чаще болели женщины наиболее трудоспособного возраста от 36 до 63 лет (в среднем 45,9±9,8 года). Больные поступали в стационар в различные сроки от начала заболевания, средний период до обращения составил 11,0±2,0 дня. В табл. 1 представлена структура сопутствующих заболеваний у больных с COVID-19.
Таблица 1. Сопутствующие заболевания у больных с COVID-19, n=218
| Диагноз | Абс. | % |
| Железодефицитная анемия | 41 | 18,8 |
| Гипертоническая болезнь | 33 | 15,1 |
| Другие заболевания сердца (ИБС, эндокардит, аритмия) | 8 | 3,7 |
| Ожирение | 23 | 10,6 |
| Сахарный диабет | 14 | 6,4 |
| Заболевания ЖКТ (гастрит, язвенная болезнь) | 20 | 9,2 |
| Астма | 9 | 4,1 |
| Хронический пиелонефрит | 8 | 3,7 |
| Хронический вирусный гепатит | 7 | 3,2 |
| ВИЧ-инфекция | 4 | 1,8 |
Анализ распространенности сопутствующей патологии показал, что у каждой пятой пациентки выявлялась железодефицитная анемия. Достаточно часто гинекологические заболевания у женщин с COVID-19 протекали на фоне гипертонической болезни (15,1%), ожирения (10,6%), сахарного диабета (6,4%).
Наиболее частой причиной госпитализации в стационар явилось аномальное маточное кровотечение, на долю которого приходилось более 70% всех наблюдений (n=153). Все больные были разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошло 88 (57,5%) пациенток, у которых при поступлении в стационар методом трансвагинального ультразвукового исследования обнаружили различную патологию матки. Во 2-ю группу включили 65 (42,5%) пациенток, у которых сонографически структурных изменений матки выявлено не было.
Во всех наблюдениях диагноз коронавирусной инфекции ставили на основании клинико-эпидемиологических данных и подтверждали обнаружением в мазке РНК коронавируса SARS-CoV-2 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Степень поражения легких по результатам компьютерной томографии (КТ) представлена в табл. 2.
Таблица 2. Степень поражения легких у больных с COVID-19
| Результат исследования | Абс. | % |
| КТ 1 | 162 | 74,3 |
| КТ 2 | 51 | 23,4 |
| КТ 3 | 5 | 2,3 |
| Итого | 218 | 100 |
Чаще всего поражение легких соответствовало КТ 1 (74,3%). Обширные поражения легких (КТ 3, более 50%) отмечены всего в 2,3% наблюдений. Больные получали лечение согласно методическим руководствам по лечению COVID-19 в РФ. Средняя длительность пребывания этих пациенток в стационаре составила 9,0±3,0 дня. Большинство больных не нуждались в респираторной поддержке и лечении в реанимационном отделении.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением пакета прикладных статистических программ Statistica 8.0 и Microsoft Excel для Windows 10.
Результаты и обсуждение
Анализ поступивших больных показал, что наиболее частой причиной госпитализации в стационар явилось аномальное маточное кровотечение, на долю которого приходилось более 70% всех наблюдений. Известно, что гиперкоагуляция выявляется почти у 50% пациентов с тяжелыми проявлениями COVID-19. Увеличение уровня D-димера — наиболее показательное изменение параметров коагуляции у пациенток с COVID-19, находящихся в тяжелом состоянии, и постепенно увеличивающиеся уровни D-димера могут быть использованы в качестве параметра, указывающего на негативный прогноз [14]. В связи с этим пациентам с тяжелым течением COVID-19 назначается антикоагулянтная терапия [15]. Источники литературы указывают на применение антикоагулянтов как основную причину кровотечения у больных с COVID-19 [16, 17]. Структура гинекологической патологии у больных с COVID-19 представлена в табл. 3.
Таблица 3. Структура гинекологической патологии у больных с COVID-19
| Диагноз | Абс. | % |
| Аномальное маточное кровотечение | 153 | 70,2 |
| Внематочная беременность | 9 | 4,1 |
| Выкидыш при беременности раннего срока | 11 | 5,0 |
| Осложненное течение кисты яичника: | 19 | 8,7 |
| в том числе разрыв кисты | 7 | 3,2 |
| Болевая форма апоплексии | 12 | 5,5 |
| Гнойно-воспалительные заболевания: | 21 | 9,6 |
| в том числе острый сальпингоофорит | 8 | 3,7 |
| Абсцесс бартолиновой железы | 7 | 3,2 |
| Целлюлит малого таза | 6 | 2,8 |
| Миома матки в сочетании с аденомизом. Болевой синдром | 5 | 2,3 |
| Итого | 218 | 100 |
В результате анализа было выявлено, что категория больных с аномальными маточными кровотечениями неоднородна. В соответствии с клиническими рекомендациями (2021 г.) всем больным с аномальным маточным кровотечением выполняли ультразвуковое исследование органов малого таза трансвагинальным датчиком. В большинстве наблюдений причиной кровотечения служила патология матки — у 88 пациенток 1-й группы. Отличительной характеристикой этих пациенток было следующее: оперативные вмешательства на женских половых органах в анамнезе у 71 (80,7%) пациентки, нарушение менструального цикла наблюдалось и до появления катаральных явлений верхних дыхательных путей у 62 (70,5%), в то время как у 65 пациенток 2-й группы структурных изменений матки не выявлено. Маточные кровотечения у них возникли на фоне стандартной терапии COVID-19 и приема антикоагулянтных препаратов (ксарелто, эликвис, прадакса), назначенных амбулаторно участковым терапевтом.
Проанализированы лабораторные показатели больных с маточным кровотечением. Результаты представлены в табл. 4.
Таблица 4. Лабораторные показатели больных с маточным кровотечением, M±SD
| Показатель | 1-я группа, n=88 | 2-я группа, n=65 |
| Сыворотка крови: | ||
| СРБ, мг/мл | 28,98±6,1* | 73,1±7,5 |
| ферритин, нг/мл | 94,9±12,4* | 192,7±13,9 |
| железо, мкмоль/л | 6,6±1,7 | 6,1±1,9 |
| общий белок, г/л | 66,8±6,7 | 66,8±6,1 |
| Свертывающая система крови: | ||
| D-димер, нг/мл | 593,1±30,4* | 341,5±24,1 |
| протромбиновое время, с | 12,6±1,6 | 13,9±2,7 |
| Международное нормализованное отношение | 1,2±0,16 | 1,3±0,25 |
| Тромбиновое время, с | 14,9±2,1 | 17,1±3,3 |
| Активированное частичное тромбопластиновое время, с | 28,1±6,0 | 34,3±4,1 |
| Тромбоциты, • 109/л | 262,1±9,5 * | 185±7,9 |
| Фибриноген, г/л | 4,97±0,6 | 3,35±0,5 |
Примечание. * — достоверность различий между группами p<0,05.
Сочетание повышенных уровней ферритина и СРБ свидетельствует о выраженной воспалительной реакции вследствие вирусной инфекции. По данным литературы, течение COVID-19 сопровождается повышенным уровнем D-димера, что коррелирует с тяжестью клинической картины и исходом заболевания. Такие показатели, как протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, практически не меняются, в то время как у большинства пациенток отмечается нормальный или повышенный уровень фибриногена [18]. Тромбопрофилактика теперь стала неотъемлемой частью протоколов ведения госпитализированных пациентов с COVID-19 [19]. Применение антикоагулянтов для профилактики тромбоэмболических осложнений во 2-й группе позволило значительно снизить уровень D-димера, тромбоцитов, фибриногена. Остальные изучаемые показатели оставались в пределах нормы весь период пребывания больных в стационаре. Полученные результаты подтверждают данные, что коагулопатия, связанная с COVID-19, характеризуется высокими уровнями D-димера. Показатель D-димера коррелирует с тяжестью заболевания и способен прогнозировать риск возникновения тромбоза [20].
Наиболее значительные лабораторные изменения выявлены у пациенток с сопутствующими заболеваниями: ожирением (n=23, или 10,6%), гипертонической болезнью (n=33, или 15,1%), сахарным диабетом (n=14, или 6,4%). В табл. 5 представлено сравнение лабораторных показателей пациенток с гипертонической болезнью, ожирением, сахарным диабетом и группы сравнения, в которую вошли все остальные 148 пациенток без гипертонической болезни, сахарного диабета и ожирения.
Как видно из табл. 5, у женщин на фоне сопутствующих заболеваний, представляющих метаболический синдром, при госпитализации с COVID-19 заболевание протекает прогностически более неблагоприятно, что подтверждается повышенными концентрациями СРБ, ферритина, лактатдегидрогеназы, D-димера, количеством тромбоцитов в сравнении со средними показателями у остальных женщин, вошедших в исследование. Полученные результаты не противоречат данным литературы: у пациенток, имеющих факторы риска развития метаболического синдрома, при заражении COVID-19 выше риск тяжелого течения заболевания [21, 22]. Вместе с тем опубликованы результаты исследований, отрицающие корреляцию между приемом гипотензивных препаратов при наличии риска заражения SARS-CoV-2 и тяжелым течением COVID-19 [23].
Таблица 5. Лабораторные показатели обследуемых гинекологических больных с сопутствующим ожирением, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, M±SD
| Показатель | Гипертоническая болезнь, n=33 | Ожирение, n=23 | Сахарный диабет, n=14 | Группа сравнения, n=148 |
| Сыворотка крови: | ||||
| СРБ, мг/мл | 41,3±5,8* | 38,8±4,4* | 54,6±6,2* | 30,3±3,2* (0—5,0) |
| ферритин, нг/мл | 229,3±23,1* | 327,0±37,3* | 756,4±65,9* | 138±12,9* (20—300) |
| железо, мкмоль/л | 4,74±2,1 | 3,95±1,7 | 4,47±1,9 | 7,5±2,2 (10,7—33,2) |
| лактатдегидрогеназа, ед/л | 621,7±32,5* | 551,3±28,2* | 471,4±25,6* | 371,7±20,0* (0—248) |
| D-димер, нг/мл | 448,6±51,8* | 765,9±74,8* | 356,1±45,7* | 281,9±24,8* (50—250) |
| протромбиновое время, с | 12,4±1,9 | 12,4±0,9 | 12,5±1,1 | 14,0±1,5 (9,4—12,5) |
| международное нормализованное отношение | 1,17±0,1 | 1,21±0,2 | 1,15±0,1 | 1,32±0,7 (0,8—1,2) |
| тромбиновое время, с | 17,3±2,8 | 18,9±2,9 | 19,3±3,1 | 15,7±2,1 (11,0—17,8) |
| активированное частичное тромбопластиновое время, с | 27,4±6,2 | 33,1±8,1 | 28,9±7,1 | 26,9±5,4 (25,4—36,9) |
| тромбоциты, ·109/л | 235,2±11,6* | 232,7±7,3* | 288,3±17,9* | 198,1±10,8* (150—400) |
| фибриноген, г/л | 4,49±1,8 | 4,11±1,2 | 4,95±1,9 | 4,26±1,3 (2,2—3,97) |
| Клинический анализ крови: | ||||
| гемоглобин, г/л | 117,9±19,1 | 112±21,2 | 117,2±26,1 | 121,4±16,5 (117—161) |
| лейкоциты, ·109/л | 7,15±1,8 | 6,35±1,7 | 6,65±2,1 | 6,8±1,6 (4—9) |
| лимфоциты,% | 21,0±2,4 | 20,7±3,0 | 19,3±2,8 | 22,9±3,9 (19—45) |
Примечание. * Достоверность различий со средними показателями: p<0,05.
Пациенткам с маточным кровотечением и подтвержденными сонографическими находками патологии матки (полип, гиперплазия, миома и т.д.) потребовалось выполнение хирургической гистероскопии в неотложном или срочном порядке. Мы совершенно не согласны с позицией, согласно которой женщин следует заверить, что SARS-CoV-2 не влияет на возникновение аномального маточного кровотечения любого типа, включая симптомы обильного и/или нерегулярного менструального кровотечения. Пациентки с рецидивирующими симптомами циклического (каждые 24—38 дней) нерегулярного менструального кровотечения, связанного с аденомиозом, миомой, коагулопатией или гиперплазией и/или полипом эндометрия, потенциально могут лечиться (если нет противопоказаний) с применением соответствующих доз транексамовой кислоты (максимальная суточная доза составляет 1 г, прием 4 раза в день в течение максимум 5 дней) или прогестинами, в виде непрерывного приема медроксипрогестерона ацетата (5—10 мг) или норэтистерона (5 мг), предпочтительно под дистанционным руководством [24].
В связи с неэффективностью оперативного вмешательства у 9 (10,2%) пациенток объем оперативного вмешательства был расширен до лапароскопической гистерэктомии. У одной пациентки гистерорезектоскопия была выполнена после миомэктомии рождающегося узла в связи с продолжающимся кровотечением. У остальных 65 (42,5%) пациенток структурных изменений матки не выявлено. Маточные кровотечения у них, как отмечалось, возникли на фоне стандартной терапии COVID-19 и приема антикоагулянтных препаратов (ксарелто, эликвис, прадакса). У этой больных категории для купирования кровотечения применяли трансфузию свежезамороженной плазмы (1—2 дозы) с интервалом 48 ч. Такое лечение приводило к прекращению кровотечения у всех пациенток, что совпадает с опубликованными результатами некоторых исследователей [18].
Другие частые причины оказания неотложной гинекологической помощи больным COVID-19 в стационаре были следующими: внематочная беременность (4,1%), самопроизвольный аборт при беременности раннего срока (5%), гнойно-воспалительные заболевания женских половых органов (9,6%). Структура выполненных оперативных вмешательств представлена в табл. 6.
Таблица 6. Структура оперативных вмешательств
| Оперативное вмешательство | Абс. | % |
| Хирургическая гистероскопия | 94 | 65,3 |
| Диагностическая лапароскопия | 4 | 2,8 |
| Лапароскопическая гистерэктомия | 9 | 6,25 |
| Лапароскопическая сальпингэктомия | 9 | 6,25 |
| Лапароскопическая цистэктомия | 7 | 4,9 |
| Хирургическая обработка гнойной раны | 12 | 8,3 |
| Миомэктомия | 1 | 0,7 |
| Инструментальное опорожнение полости матки | 8 | 5,6 |
| Итого | 144 | 100 |
Наиболее часто (2/3 из общего количества) проводились хирургические вмешательства (резектоскопия, выскабливание стенок шеечного канала и полости матки), выполненные с гистероскопической поддержкой. Каждой пятой женщине было выполнено лапароскопическое вмешательство. Наши результаты согласуются с позицией других авторов, утверждающих, что в острых случаях следует выбирать лапаро- или гистероскопию [14, 25]. Инфекция COVID-19 не оказывала негативного влияния на операцию, течение послеоперационного периода и исход заболевания у пациенток. Результаты гистологического исследования представлены в табл. 7.
Таблица 7. Результаты гистологического исследования обследованных пациенток с COVID-19
| Морфологическое заключение | Абс. | % |
| Матка, n=103: | ||
| гиперплазия эндометрия | 62 | 60,2 |
| полип эндометрия | 16 | 15,5 |
| атипическая гиперплазия эндометрия | 9 | 8,7 |
| рак тела матки | 2 | 1,9 |
| эндометрий фазы пролиферации | 4 | 3,9 |
| миома матки | 8 | 7,8 |
| эндометриоз | 2 | 1,9 |
| Маточная труба, n=9: | ||
| трубная беременность | 9 | — |
| Яичник, n=7: | ||
| эндометриома | 1 | — |
| киста желтого тела | 6 | — |
Все пациентки были оперированы по типичным для любого гинекологического стационара причинам. Терапия всех больных проводилась с учетом консультации инфекциониста до операции и во время послеоперационного периода, что позволило оптимизировать лечение и избежать послеоперационных осложнений.
Заключение
Таким образом, большинство госпитализированных пациенток обращались с жалобами на маточное кровотечение вследствие патологии эндометрия, наблюдавшейся до заболевания COVID-19 и/или применения на амбулаторном этапе антикоагулянтов. В условиях стационара для профилактики тромбоэмболических осложнений показано назначение низкомолекулярных гепаринов в соответствии с утвержденными методическими рекомендациями по лечению больных с COVID-19. При выраженной дыхательной недостаточности до купирования симптомов показана выжидательная тактика с применением консервативного лечения. Всем пациенткам показано трансвагинальное ультразвуковое исследование органов малого таза для исключения патологии эндометрия, и при ее наличии после купирования клинической картины дыхательной недостаточности показано оперативное вмешательство в объеме хирургической гистероскопии. В отсутствие показаний к хирургическому вмешательству гемостатический эффект достигается при назначении свежезамороженной плазмы. Курс лечения 1—2 дозы с интервалом трансфузии 48 ч. Больным с COVID-19 по неотложным или срочным показаниям могут и должны выполняться малотравматичные (видеоэндоскопические) оперативные вмешательства.
Хирургические вмешательства у больных с COVID-19 и острой гинекологической патологией не оказывают отрицательного влияния на течение и исход COVID-19.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — Ю.Т. Гафуров, А.П. Фаллер, А.В. Сундуков
Сбор и обработка материала — Ю.Т. Гафуров
Статистическая обработка — Ю.Т. Гафуров
Написание текста — Ю.Т. Гафуров
Редактирование — А.П. Фаллер, А.В. Сундуков
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Paticipation of authors:
Concept and design of the study — Yu.T. Gafurov, A.P. Faller, A.V. Sundukov
Data collection and processing — Yu.T. Gafurov
Statistical processing of the data — Yu.T. Gafurov
Text writing — Yu.T. Gafurov
Editing — A.P. Faller, A.V. Sundukov
Authors declare lack of the conflicts of interests.