Роль вирусной инфекции у женщин с хроническим воспалительным процессом в эндометрии

Хронический эндометрит (ХЭ) является самой распространенной патологией у женщин с нарушением репродуктивной функции [1]. В современных условиях эндометрит характеризуется изменением этиологической структуры возбудителей с увеличением значимости вирусной и условно-патогенной микрофлоры (УПМ), ростом резистентности микрофлоры к фармакотерапии, длительными сроками лечения и бессимптомным течением, что приводит к выраженным изменениям в структуре ткани и не дает возможности женщине осуществить репродуктивные планы, формируя патологический ответ на беременность.

Современная общепринятая классификация ХЭ, выстроенная по этиологическому принципу, конечно, претерпела изменения в расширении перечня в сторону вирусной инфекции [2].

В 1/3 наблюдений при гистологическом исследовании выявляются стерильные посевы эндометрия, что может свидетельствовать о недостаточной детекции возбудителя, особенно в случае вирусной инфекции. Персистенция микроорганизмов в эндометрии приводит к развитию аутоиммунной реакции общих антигенов с тканевыми антигенами организма. Возможно образование белково-макрофагальных комплексов — инфламмасом, являющихся структурными единицами как острого, так и хронического и прежде всего аутоиммунного воспаления [3]. В результате индукции аутоиммунных реакций поддерживаются высокий уровень продукции провоспалительных цитокинов и воспалительный процесс. Антибактериальная терапия в большинстве случаев не решает проблем лечения больных с хроническим эндометритом ввиду частой смены возбудителя. В этом вопросе возможна недооценка роли вирусной инфекции в развитии хронизации эндометрита. Обязательным этапом диагностики ХЭ является аспирационная биопсия эндометрия, которая проводится на 9—12-й день менструального цикла с морфологическим исследованием ткани эндометрия [4—6].

Цель исследования — определение роли вирусной инфекции эндометрия у женщин с нарушением репродуктивной функции и ХЭ и клинической эффективности противовирусной терапии в комплексном лечении пациенток.

Проведена аспирационная биопсия эндометрия у 160 пациенток с ХЭ, из них с невынашиванием беременности и перинатальными потерями плода — у 130, неудачными попытками экстракорпорального оплодотворения (ЭКО, 2 и более) — у 18, с отягощенным гинекологическим анамнезом (внематочные беременности, оперативные вмешательства на органах малого таза, хронические тазовые боли в анамнезе) — у 12 с последующим исследованием аспирата. Использовались культуральная диагностика и метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) для оценки микрофлоры эндометрия, иммуногистохимические методы (лимфоциты, плазмоциты, CD16+, CD56+) исследования.

На момент обследования у пациенток наблюдалась сопутствующая патология:

— бактериальный вагиноз — у 35% (n=56);

— хронический сальпингоофорит — у 85% (n=136);

— хронический экзо- и эндоцервицит — у 60% (n=96);

— хронический цистит — у 25% (n=40).

Проводимая терапия больных с ХЭ была двухэтапной. Антибактериальная терапия подбиралась соответственно существующим рекомендациям после выявления микроорганизма и при наличии признаков воспаления [7, 8]. Основу базисной терапии при бактериальной микрофлоре составляли комбинации фторхинолонов и нитромидазолов, цефалоспоринов III поколения и макролидов, защищенные пенициллины и макролиды. При наличии вирусной инфекции назначались аналоги нуклеозидов и индукторы эндогенных интерферонов. В комплексной терапии больных с эндометритом вторым этапом были восстановление гемодинамики и активности рецепторного аппарата эндометрия, коррекция метаболических нарушений, а также индивидуально подобранная физиотерапия, проводилась терапия сопутствующей патологии: цервицита, дисбиоза влагалища и др. [9—11].

Среди 90 пациенток с вирусной инфекцией были выделены две группы: 45 пациенткам 1-й группы была назначена только специфическая противовирусная терапия аналогами нуклеозидов, 2-я группа (n=45), кроме аналогов нуклеозидов, получала отечественный препарат Панавир, который обладает и противовирусным, и выраженным противовоспалительным действием. Применялся панавир по схеме 5,0 внутривенно № 5, затем продолжалась терапия ректально по 1 свече ежедневно № 5.

Анализ клинических данных показал, что перименструальные кровяные выделения имели место у 156 (98%) пациенток, дисменорея — у 159 (99%), хроническая тазовая боль отмечена у 24 (15%). Среди 160 полученных результатов обследования подтвержден диагноз хронического эндометрита у 152 (95%) больных, у 8 (5%) описывались морфологические признаки проявлений активности эндометрита.

Полученные результаты микробиологического исследования биоптатов эндометрия у 152 пациенток с хроническим эндометритом распределились следующим образом: бактериальная инфекция — у 28 (18%) пациенток, бактериально-вирусная ассоциация — у 76 (50%), вирусная инфекция — у 14 (9%), отсутствие инфекционного агента — у 34 (23%). Во всех заключениях морфологические признаки отражали степень поражения эндометрия: обнаруживались плазматические клетки с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией и склеротическими изменениями стенок сосудов. При бактериально-вирусной ассоциации наблюдалась выраженная периваскулярная инфильтрация, а при наличии вирусной инфекции описывались лимфоидные фолликулы с очаговой гиперплазией эндометрия и повышение уровня CD16+, CD56+ в 2 раза и более. В наблюдениях, когда микрофлора в эндометрии не высевалась, кроме маркеров воспаления, регистрировалась гипоплазия эндометрия.

По результатам контрольных морфологических исследований, элиминация вируса и бактериальной микрофлоры из эндометрия после лечения установлена у 42 (94%) пациенток, получивших лечение панавиром и только у 16 (37%), не применявших препарат. Заключения иммуногистохимического исследования отражали отсутствие воспалительного процесса в эндометрии: плазматические клетки не определялись, количество лимфоцитов CD16+, CD56+ снизилось до здоровых показателей. Морфологические признаки эндометрита у пациенток 2-й группы после лечения исчезли в 37 (88%) из 42 наблюдений, у 5 сохранились склеротические изменения сосудов, что потребовало дополнительной терапии. В целом среди 152 пациенток с хроническим эндометритом добиться морфологического эффекта лечения удалось у 115 (75%) больных, что доказывает сложность этой патологии. Не исключено, что вирусная инфекция имеет значительно бóльшую палитру, чем установлено лабораторно, включая энтеро-, парвовирусы, аденовирусы и др. И включение препаратов с противовирусным действием, как обязательных, в комплексную терапию больных с эндометритом оправдано, а препарат Панавир в этих случаях может быть наиболее эффективным.

1. Вирусная инфекция в эндометрии, особенно в сочетании с бактериальной, приводит к развитию тяжелых морфологических изменений.

2. Отличительным маркером вирусного инфицирования эндометрия является очаговая гиперплазия с образованием лимфоидных фолликулов, что может говорить о «протективном» эффекте вирусной инфекции в развитии гиперпластических процессов в эндометрии.

3. Комплексная терапия с применением панавира эффективна не только в элиминации вирусной и бактериальной инфекции, но и как средство излечения хронического воспалительного процесса в эндометрии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: eleonora.atanesyan@icloud.com;
ORCID: https://orcid.org/0000-0002-2044-208X