Факторы риска пролапса гениталий у нерожавших женщин

Пролапс гениталий (ПГ) у женщин в настоящее время является одной из актуальных и нерешенных проблем современной гинекологии. По данным разных авторов [1, 2], распространенность ПГ в общей популяции составляет от 4,5 до 30%. В.И. Краснопольский и соавт. [3] считают, что удельный вес ПГ среди гинекологических нозологических форм заболеваний в отделениях оперативной гинекологии в России составляет 28—38,9% [2, 3]. В структуре показаний к плановому оперативному лечению опущение и выпадение внутренних половых органов занимают третье место после доброкачественных опухолей гениталий и эндометриоза [4].

По мнению исследователей [5—7], состояние тазового дна напрямую зависит от травм, перенесенных в родах, факторов, повышающих внутрибрюшное давление, гормонального профиля (снижением эстрогенной насыщенности организма с возрастом) и фенотипических проявлений генетически обусловленной дисплазии соединительной ткани (ДСТ). Известно, что неблагоприятные факторы также способны нарушать деятельность органов и систем, вызывая комплекс метаболических нарушений, в сочетании с сахарным диабетом, ожирением, сердечно-сосудистыми заболеваниями, способствуют возникновению несостоятельности мышц тазового дна (НМТД) и ПГ [8—10].

Важную роль в развитии ПГ играет наследственная предрасположенность, которая проявляется различными клиническими признаками ДСТ. По мнению Т.Ю. Смольновой и соавт. [11, 12], эти клинические признаки наблюдаются у 78,8—98,3% пациенток с опущением и выпадением внутренних половых органов. Исследования генетических факторов риска позволили объяснить приблизительно 30% заболеваемости ПГ [13], при этом отягощенная наследственность повышает риск развития ПГ в 2—3 раза [14] и является предрасполагающим фактором более раннего дебюта и быстрого прогрессирования заболевания [15]. Исследованиями Р.А. Нафтуллович и соавт. [13] значение наследственного фактора подтверждено высокой частотой НМТД и ПГ, выявленной в отдельных семьях у однояйцовых близнецов. Несмотря на значительное количество публикаций в отечественной и зарубежной литературе, в доступной нам литературе в настоящее время имеются единичные сведения о ПГ у нерожавших женщин. В отдельных работах зарубежных авторов [16] учитываются данные о ПГ у нерожавших женщин в 2—3% наблюдений. Так, исследователи описывают клиническое наблюдение влияния прыжков с парашютом у молодых крепких нерожавших женщин, служащих в воздушно-десантных войсках [17]. По мнению авторов, именно чрезмерная нагрузка и постоянные повреждения тазового дна при прыжках с парашютом способны вызывать повреждение нормального фиксирующего аппарата тазовых органов, приводя к развитию ПГ.

Известно, что жизнь женщины после 50 лет проходит на фоне «синдрома дефицита эстрогенов». Замечено, что не в каждом случае развиваются клинические проявления ПГ, хотя частота развития генитоуринарных симптомов, связанных с менопаузой, среди женщин среднего и пожилого возраста способна достигать 50% [6, 18, 19]. Низкий уровень циркулирующих эстрогенов в постменопаузе может сопровождаться как физиологическими, так и патологическими изменениями в органах малого таза, приводя к различным формам расстройств функции органов малого таза. Симптомы генитоуринарного синдрома могут наблюдаться в мочеполовой системе и проявляться истончением и уменьшением размеров малых половых губ, ретракцией входа во влагалище, инволюцией и потерей эластичности лоскутов девственной плевы с клиническими проявлениями ПГ или без [20, 21].

Цель настоящего исследования — изучение влияния факторов риска, способствующих развитию ПГ у нерожавших женщин.

Исследование проводилось на базе гинекологического отделения ГБУЗ «Районная клиническая больница им. Г.Г. Куватова», и было разделено на два этапа. На первом этапе проведено ретроспективное исследование, включающее отбор историй болезни пациенток, перенесших оперативное лечение по поводу П.Г. Второй этап включал проспективное изучение — клиническое обследование и оценку степени выраженности ДСТ у прооперированных нерожавших женщин по классификации Т.Ю. Смольновой [15]. Анализ 17 893 историй болезни женщин, перенесших оперативное лечение с 2010 по 2016 г., выявил 10 (0,055%) нерожавших, прооперированных по поводу ПГ, пациенток. Эта группа была проспективно детально обследована. Возраст женщин, включенных в исследование, колебался от 47 до 75 лет (в среднем 67±14,8 года). В возрасте моложе 55 лет обследованы 2 пациентки, 56—60 лет — 1, 61—70 лет — 4, старше 71 года — 3 пациентки. Степень выраженности ПГ оценивали по МКБ-10. Статистическая обработка данных выполнена с использованием стандартных пакетов программ прикладного статистического анализа (Statistika for Windows, v 7,0; Excel 2003) методами описательной статистики и сравнения выборок. Уровень статистической значимости p≤0,05.

Анализ массо-ростовых соотношений и оценка индекса массы (ИМТ) тела выявили среднюю массу тела при ИМТ 29,6±2,1 кг/м². Избыточная масса тела (ИМТ от 25,0 до 30,0 кг/м²) наблюдалась у 4; ожирение I степени (ИМТ от 30 до 35,0 кг/м²) — у 3, нормальная масса тела (ИМТ до 25,0 кг/м²) — у 2 и ожирение II степени (ИМТ более 35,0 кг/м²) — у 1 женщины.

По социальному положению женщины были рабочими (8) и служащими (2). Высшее образование имели 3 пациентки, 7 обследуемых — среднее специальное образование. В официальном браке состояли 7, одинокие — 3 женщины. Число жителей города и села было равным.

Анализ гинекологического анамнеза выявил, что менархе в возрасте 13—15 лет наблюдалось у 5, до 13 лет — у 3 и старше 15 — у 2 пациенток; 9 женщин отметили начало половой жизни в 23 года, одна — в 38 лет. Начало менопаузы в возрасте 45—50 лет отметили 8 пациенток, старше 50 лет — 2. Ретроспективный анализ показаний к оперативному лечению выявил основные показания: цистоцеле — у 8 пациенток, ректоцеле — у 7, полное выпадение матки — у 5, неполное выпадение матки — у 4, неполное выпадение матки и влагалища — у 3; у большинства пациенток отмечались сочетания форм пролапса, составившие по 3,3 наблюдения на 1 больную. Жалобы по их характеру были распределены на общие — характерные для различных заболеваний органов и систем, и связанные с нарушением функции тазовых органов. В структуре общих жалоб отмечались жалобы на чувство инородного тела во влагалище — у 4, дискомфорт в области половых органов — у 4, тянущие боли в нижних отделах живота и поясничной области — у 6, сухость во влагалище — у 7 больных, общее количество сочетаний жалоб составило 2,1 на 1 пациентку. Средняя продолжительность от начала заболевания до обращения за хирургической помощью составила 8,74±6,5 года, минимальная — 6 лет, максимальная — 8 лет.

На вопрос удовлетворенности половой жизнью положительно ответили 2 пациентки, отрицательно — 5. Неудовлетворенность половой жизнью они связывали с наличием различных соматических заболеваний и снижением сексуального влечения, связанным с возрастом.

Определение дефектов соединительной ткани по классификации Т.Ю. Смольновой [15] выявило наличие у обследуемых женщин малых, больших и тяжелых форм проявлений ДСТ. У обследуемых женщин были выявлены следующие проявления ДСТ: со стороны опорно-двигательного аппарата — сколиотическая осанка и сколиоз — у 5, синдром гипермобильности суставов — у 3; со стороны нервной системы — проявления вегетативной дисфункции — у 3, вестибулярные расстройства — у 2, боли в нижней части спины — у 6; со стороны сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь) — у 6, диагнозы астигматизм, миопия различной степени и близорукость поставлены офтальмологом у 8 больных. В группе тяжелых проявлений ДСТ выявлены грыжи (1), варикозная болезнь сосудов нижних конечностей (1) и хирургическое лечение по поводу геморроя (1). Общее количество сочетаний признаков ДСТ составило по 9,4 на 1 пациентку.

Оценка структуры перенесенных гинекологических заболеваний выявила следующее: атрофический кольпит наблюдался у 8 больных, эктопия шейки матки — у 7, опухоли яичников — у 3. Указали на наличие в анамнезе беременности, которая завершилась самопроизвольным абортом и внематочной беременностью, 2 пациентки.

Исследование структуры соматических заболеваний у обследованных больных выявило высокие показатели наличия соматических заболеваний (см. таблицу).

Изучение генетической предрасположенности заболевания выявило, что у 2 пациенток в обследуемой группе матери и бабушки перенесли оперативное лечение по поводу опущения и выпадения внутренних половых органов.

Анализ влияния физической активности выявил, что 9 пациенток отмечали влияние тяжелого физического труда и только одна вела малоподвижный образ жизни.

В результате исследования установлено, что основными факторами риска развития ПГ у обследованных нерожавших больных явились: тяжелый физический труд, ранняя менопауза, что приводило к анатомическим изменениям в возрасте 60—70 лет. У женщин с наличием тяжелых проявлений ДСТ при избыточной массе тела и ожирении наблюдались заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь), хронические воспалительные заболевания (цистит, хронический бронхит) и нарушения функции тазовых органов (запоры, геморрой, недержание мочи). Пациентки обследуемой группы чаще жаловались на сухость во влагалище и возникновение диспареунии.

Высокая распространенность ПГ в структуре гинекологических заболеваний свидетельствует об актуальности проблемы. Декомпенсирующие и способствующие факторы развития ПГ — возраст, менопауза — в сочетании с ДСТ являются неустранимыми факторами, неблагоприятно влияющими на состояние мышц тазового дна. Тяжелый физический труд у женщин с повышенной массой тела и ожирением способствует хроническому повышению внутрибрюшного давления, что в сочетании с хроническими заболеваниями органов малого таза вызывает декомпенсацию мышц тазового дна, расстройства функции органов малого таза и анатомические дефекты. При сборе анамнеза и жалоб для диагностики симптомов ПГ необходимо комплексное обследование ввиду схожести клинической симптоматики с другими заболеваниями.

Пролапс гениталий у нерожавших женщин является патологией, возникающей у пациенток с генетической предрасположенностью — с дисплазией соединительной ткани. Своевременная диагностика и терапия с устранением влияния неблагоприятных факторов развития ПГ у пациенток с дисплазией соединительной ткани позволит снизить расстройства функции тазовых органов, избежать оперативного лечения и улучшить качество жизни женщин данной категории.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*е-mail: zigaidar@yandex.ru;
ORCID: http://orcid.org/0000-0001-5474-1080