Буянова С.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Щукина Н.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Бабунашвили Е.Л.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Баринова И.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Волощук И.Н.

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии Первого Московского медицинского государственного университета им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Барто Р.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Зубова Е.С.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Эндометриоз рубца после лапаротомии: ультразвуковая диагностика, хирургическое лечение, патологоанатомическое обоснование

Авторы:

Буянова С.Н., Щукина Н.А., Бабунашвили Е.Л., Баринова И.В., Волощук И.Н., Барто Р.А., Зубова Е.С.

Подробнее об авторах

Просмотров: 13086

Загрузок: 170


Как цитировать:

Буянова С.Н., Щукина Н.А., Бабунашвили Е.Л., Баринова И.В., Волощук И.Н., Барто Р.А., Зубова Е.С. Эндометриоз рубца после лапаротомии: ультразвуковая диагностика, хирургическое лечение, патологоанатомическое обоснование. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(4):49‑53.
Buianova SN, Shchukina NA, Babunashvili EL, Barinova IV, Voloshchuk IN, Barto RA, Zubova ES. Scar endometriosis after laparotomy: Ultrasound diagnosis, surgical treatment, a post-mortem rationale. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(4):49‑53. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/rosakush201717449-53

Рекомендуем статьи по данной теме:
Из­ме­не­ние моз­го­вой ге­мо­ди­на­ми­ки пло­да при за­дер­жке его рос­та. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(3):36-41
Па­то­фи­зи­оло­ги­чес­кие ме­ха­низ­мы и фак­то­ры рис­ка раз­ви­тия ги­пер­тер­мии в ро­дах, ас­со­ци­иро­ван­ной с эпи­ду­раль­ной анал­ге­зи­ей. (Дан­ные прос­пек­тив­но­го ис­сле­до­ва­ния). Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(4):13-20
Ро­до­раз­ре­ше­ние жен­щин с гес­та­ци­он­ным са­хар­ным ди­абе­том и руб­цом на мат­ке пос­ле ке­са­ре­ва се­че­ния. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(4):63-69
Иле­оце­каль­ный эн­до­мет­ри­оз: ди­аг­нос­ти­ка и ле­че­ние. Рос­сий­ский вес­тник аку­ше­ра-ги­не­ко­ло­га. 2024;(4):77-82
Воз­мож­нос­ти ми­ни­маль­но ин­ва­зив­ных вме­ша­тельств в ле­че­нии ос­лож­не­ний, свя­зан­ных с внут­риб­рюш­ны­ми кон­кре­мен­та­ми пос­ле ви­де­ола­па­рос­ко­пи­чес­кой хо­ле­цис­тэк­то­мии. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(5):14-20
Фак­то­ры рис­ка и прог­но­зи­ро­ва­ние ве­ро­ят­нос­ти пе­ри­опе­ра­ци­он­ных аку­шер­ских кро­во­те­че­ний и воз­мож­нос­ти ис­поль­зо­ва­ния тер­лип­рес­си­на с целью их кор­рек­ции. Анес­те­зи­оло­гия и ре­ани­ма­то­ло­гия. 2024;(3):22-29
Ком­прес­си­он­ная элас­тог­ра­фия как но­вый ме­тод ультраз­ву­ко­вой ви­зу­али­за­ции в диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­аг­нос­ти­ке хро­ни­чес­ко­го тон­зил­ли­та. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(4):20-25
Ультраз­ву­ко­вая ди­аг­нос­ти­ка па­ра­тон­зил­ляр­но­го аб­сцес­са: пре­иму­щес­тва и не­дос­тат­ки. Вес­тник ото­ри­но­ла­рин­го­ло­гии. 2024;(4):81-85
Вве­де­ние по­ли-L-мо­лоч­ной кис­ло­ты при ин­во­лю­ци­он­ных из­ме­не­ни­ях ко­жи те­ла: кли­ни­чес­кая, ультраз­ву­ко­вая и гис­то­ло­ги­чес­кая оцен­ка эф­фек­тив­нос­ти. Плас­ти­чес­кая хи­рур­гия и эс­те­ти­чес­кая ме­ди­ци­на. 2024;(3):70-78
О воз­мож­нос­ти про­ве­де­ния ла­па­рос­ко­пи­чес­ких опе­ра­ций при рас­простра­нен­ном пе­ри­то­ни­те. Хи­рур­гия. Жур­нал им. Н.И. Пи­ро­го­ва. 2024;(10):21-28

Эндометриоз относится к одному из самых распространенных доброкачественных заболеваний женской репродуктивной системы и занимает третье место в структуре после воспалительных процессов и миомы матки [1—2]. Различают генитальный и экстрагенитальный эндометриоз [3]. Эндометриоз рубца после кесарева сечения, так называемая scar endometrioma, — редкая форма экстрагенитального эндометриоза, которой, по данным литературы [4—9], страдают от 0,03 до 1,5% женщин. Считается, что происхождение экстрагенитального эндометриоза связано с метаплазией мультипотентных мезенхимальных клеток. Существует мнение [10—12], что появление эндометриоза послеоперационного рубца с наибольшей вероятностью объясняется непроизвольной транспортировкой клеток эндометрия во время кесарева сечения. В литературе [6, 12—15] описаны также примеры ятрогенного происхождения экстрагенитального эндометриоза, обусловленного имплантацией эндометриоидных гетеротопий после гистерэктомии, аппендэктомии, манипуляций лапароскопическими троакарами, иглами для проведения амниоцентеза и эпизиотомии. При обследовании данного контингента больных на основании сбора анамнеза и жалоб типичной находкой является выявление болезненного уплотнения, так называемого инфильтрата в области рубца после кесарева сечения или гинекологической операции, который накануне и во время менструации может увеличиваться, уплотняться, становиться резко болезненным и кровоточить [16, 17]. Поставить правильный диагноз бывает сложно, экстрагенитальный эндометриоз, локализующийся на передней брюшной стенке, можно принять за другие патологические состояния, такие как шовные гранулемы, послеоперационная грыжа, первичный или метастатический рак [16]. Диагнозом «эндометриоз брюшной стенки», возникающим после лапаротомии, ранее зачастую пренебрегали [18]. В настоящее время в связи с возросшим числом кесаревых сечений это явление становится распространенным [19, 20]. Эхографические и допплерографические особенности экстрагенитального эндометриоза, описанные в литературе [21, 22], принципиально отличаются от генитального: эндометриома яичника представляет собой кисту с толстыми стенками и однородными низкоуровневыми эхо-сигналами [16, 23] в отличие от эндометриоза рубца, при котором имеются как твердые гипоэхогенные массы с фиброзным компонентом, так и небольшие гиперэхогенные участки, а кистозные изменения крайне редки [21, 22]. В большинстве наблюдений гиперэхогенные участки, образующиеся вследствие воспалительной реакции, вызваны ежемесячными кровоизлияниями в окружающие ткани. Для эндометриоза характерна прямая зависимость между размерами инфильтрата и длительностью заболевания [22]. Необходимо сохранять онкологическую настороженность, так как злокачественная трансформация эндометриоидного инфильтрата передней брюшной стенки — крайне редкая, но вероятная ситуация. Окончательная постановка диагноза возможна лишь при непосредственной визуализации очагов, их удалении и гистологическом подтверждении, при котором выявляется сочетание не менее двух из следующих признаков: эндометриального эпителия; эндометриальных желез; эндометриальной стромы; гемосидеринсодержащих макрофагов. Следует помнить, что в 25% наблюдений в очагах не находят эндометриальных желез и стромы, и, напротив, в 25% наблюдений морфологические признаки эндометриоза обнаруживают в образцах визуально неизмененной брюшины [22, 23].

Цель исследования: оценить эффективность ультразвуковой диагностики и результаты хирургического лечения больных репродуктивного возраста с эндометриозом рубца после лапаротомии.

Материал и методы

На базе гинекологического отделения Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) с 2012 по 2016 г. проведено обследование 20 пациенток репродуктивного возраста от 24 до 42 лет с эндометриозом передней брюшной стенки в области рубца после лапаротомии, включая 4 пациенток с рецидивом заболевания, с глубоким инфильтративным ростом и 2 пациенток с эндометриоидным инфильтратом околопупочной области.

На этапе предоперационной подготовки всем пациенткам было выполнено полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включая ультразвуковое допплеровское картирование передней брюшной стенки и органов малого таза, позволившее определить размеры, объем и распространенность эндометриоидного инфильтрата. Исследование органов малого таза проводилось по стандартной методике вагинальным мультичастотным датчиком 6—8 МГц, состояние передней брюшной стенки оценивалось конвексным мультичастотным датчиком 3—6 МГц (рис. 1) и линейным датчиком (рис. 2 а, б) (см. рис. 2, в) с частотой 4—8 МГц. Измерения очагов поражения выполнялись в трех плоскостях. Характерными сонографическими критериями эндометриоидного инфильтрата передней брюшной стенки в области рубца были:

Рис. 1. Сканирование передней брюшной стенки конвексным датчиком. Солидно-кистозное строение эндометриоидного инфильтрата подкожной жировой клетчатки.

Рис. 2. Сканирование передней брюшной стенки линейным датчиком. а — эндометриоидный инфильтрат больших размеров прямой мышцы живота; б — эндометриоидный инфильтрат подкожной жировой клетчатки небольших размеров.

Рис. 2. Сканирование передней брюшной стенки линейным датчиком. в — цветовое картирование, скудное кровоснабжение инфильтрата.

1) солидная или солидно-кистозная структура;

2) нечеткие неровные контуры;

3) отсутствие прорастания естественных барьеров (апоневроз, влагалище мышц, надкостница);

4) при использовании энергетического картирования отмечались:

— хаотичность сосудистого рисунка;

— отсутствие опухолевого типа кровоснабжения образования;

— скудность сосудистого компонента опухоли.

Как при ультразвуковом исследовании (УЗИ), так и интраоперационно (см. таблицу) в 100% наблюдений эндометриоидный инфильтрат в области рубца сочетался с аденомиозом I—II степени распространения, у 4 (26%) пациенток — с глубоким инфильтративным поражением, у 2 (10%) — с эндометриозом пупочной области. Размеры образований передней брюшной стенки в максимальном сечении варьировали от 1 до 8 см, средний объем образований составлял 13,8 см3. При УЗИ изолированное поражение эндометриозом мышечной ткани было выявлено в 65% наблюдений, тогда как в подкожной жировой клетчатке обнаруживалось в 33%, а сочетание поражения и мышечной ткани, подкожной клетчатки встречалось только в 2% наблюдений. Во время оперативного вмешательства картина была иной: в 70% поражения подкожной жировой и мышечной ткани сопутствовали друг другу и были множественными, а в 30% — изолированными и одиночными.

Характеристика эндометриоидного инфильтрата в области рубца после лапаротомии при УЗИ и во время оперативного вмешательства

Средний диаметр эндометриоидного инфильтрата при УЗИ и во время хирургического вмешательства составлял 3,3 см и колебался от 1 до 8 см. В отличие от эндометриоидных кист яичников в эндометриоидных инфильтратах рубцов передней брюшной стенки определялись твердые массы в виде гипоэхогенных округлых узелков с фиброзными изменениями (гиперэхогенные пятна и нити) с зоной периферического воспаления и единой сосудистой ножкой.

По нашим наблюдениям, интервал между последней операцией и удалением эндометриоидного инфильтрата рубца передней брюшной стенки варьировал от 6 мес до 7 лет. В 17 (85%) случаях в анамнезе были оперативные роды путем кесарева сечения (12 в экстренном порядке, 5 — в плановом, у 3 пациенток было два кесарева сечения). У остальных 3 (15%) пациенток в анамнезе были нижнесрединная лапаротомия (резекция яичника в связи с эндометриозом), малое кесарево сечение и миомэктомия. В 4 наблюдениях рецидивные эндометриоидные инфильтраты иссекались неоднократно (от 1 до 3 раз). У одной пациентки инфильтрат иссекался трижды, в анамнезе была повторная лапаротомия после кесарева сечения в связи с удалением инородного тела из полости малого таза (тампон). Обращало внимание, что интенсивность болевого симптома имела прямую зависимость от длительности существования заболевания. Всех пациенток беспокоили выраженные боли нарастающего характера в области инфильтратов, усиливавшиеся во время менструации, когда образования увеличивались в размере, становились резко болезненными, приобретали синюшный оттенок, а у 12 — кровоточили. Все обследованные страдали аденомиозом (100%), его сочетание с другой гинекологической патологией отмечено у 8 (40%) пациенток: с миомой матки — у 3 (15%), с эндометриоидными кистами яичника — у 3 (15%), с эндометриозом шейки матки — у 2 (10%), толстой кишки — у 2 (10%), мочевого пузыря — у 2 (10%).

В гинекологическом отделении МОНИИАГ всем пациенткам (100%) были удалены эндометриоидные инфильтраты послеоперационных рубцов передней брюшной стенки, у 13 (55%) оперативное вмешательство было выполнено без вскрытия брюшной полости, включая удаление эндометриоидного инфильтрата околопупочной области (2 наблюдения), у 1 (5%) операция была расширена до пангистерэктомии (в связи с распространенной формой эндометриоза и миомой матки), у 2 (10%) произведена миомэктомия, у 2 (10%) — удаление инфильтрата мочевого пузыря, у 2 (10%) — сигмовидной кишки. Во время удаления описанных выше эндометриоидных инфильтратов проведено вскрытие брюшной полости в связи с глубоким прорастанием эндометриоза и вовлечением стенок полых органов, целостность которых была благополучно восстановлена. Кровопотеря во время операции варьировала от 30 до 300 мл, осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не было. Все пациентки были выписаны на 5—7-е сутки под наблюдение гинеколога по месту жительства. После операции полученный материал подвергался гистологическому исследованию (рис. 3), удаленные инфильтраты передней брюшной стенки были представлены фиброзной, жировой, гладкомышечной и поперечнополосатой мышечной тканью с множественными эндометриоидными гетеротопиями в виде цитогенной стромы и желез с кистозным расширением отдельных, редко — с признаками пролиферативной активности железистого и стромального компонентов, часто — с кровоизлияниями разной степени давности, скоплениями сидерофагов, периваскулярной лимфоклеточной и плазмоцитарной инфильтрацией, гранулематозным воспалением вокруг шовного материала, что явилось неоспоримым патологоанатомическим подтверждением диагноза и обоснованием хирургического лечения данного контингента больных.

Рис. 3. Гистологическая картина эндометриоза рубца передней брюшной стенки. Окраска гематоксилином и эозином. а — эндометриоидная гетеротопия в рубце, представленном фиброзной, жировой и поперечнополосатой мышечной тканью; б — фрагмент рубца с шовным материалом и обилием гемосидерина; в — эндометриоидная гетеротопия: среди цитогенной стромы располагаются железы структуры, выстланные цилиндрическим эпителием; г — эндометриоидная гетеротопия с кистозно расширенными железами с атрофичной выстилкой.

С клинической точки зрения, у пациенток с циклическими болями нарастающего характера в области послеоперационного рубца на передней брюшной стенке, перенесших кесарево сечение или другое оперативное вмешательство абдоминальным доступом, необходимо проведение УЗИ с цветовой допплерометрией для правильной постановки диагноза — эндометриоза передней брюшной стенки и определения тактики ведения. Хирургическое удаление остается основным и единственным способом лечения пациенток с эндометриозом послеоперационных рубцов, который приводит к купированию тягостного болевого симптома, снижающего качество жизни, и является профилактикой рецидива при условии, что иссечение эндометриоидного инфильтрата выполнено полностью, отступя 0,5—1 см от зоны поражения. Вопрос назначения противорецидивной терапии остается дискуссионным. В нашем исследовании 7 пациенток в течение 6 мес после операции получали терапию гестагенами, а в 13 наблюдениях лечение не назначалось. Независимо от этого на протяжении 5 лет наблюдений не было ни одного рецидива заболевания.

Выводы

1. У женщин репродуктивного возраста с болезненными уплотнениями возле рубца после лапаротомии с циклическими или непрерывными болями внизу живота тщательное ультразвуковое исследование с цветовой допплерометрией передней брюшной стенки, органов брюшной полости и малого таза является обязательным и существенно облегчает постановку диагноза эндометриоза передней брюшной стенки, однако не всегда точно определяет распространенность процесса и глубину поражения.

2. Хирургическое удаление эндометриоидных инфильтратов послеоперационного рубца является единственным патологоанатомически обоснованным методом лечения, который в 100% позволяет избежать рецидива заболевания и улучшает качество жизни пациенток.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо со ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail

Мы используем файлы cооkies для улучшения работы сайта. Оставаясь на нашем сайте, вы соглашаетесь с условиями использования файлов cооkies. Чтобы ознакомиться с нашими Положениями о конфиденциальности и об использовании файлов cookie, нажмите здесь.