Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Буянова С.Н.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Щукина Н.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Бабунашвили Е.Л.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Баринова И.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Волощук И.Н.

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии Первого Московского медицинского государственного университета им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Барто Р.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Зубова Е.С.

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Эндометриоз рубца после лапаротомии: ультразвуковая диагностика, хирургическое лечение, патологоанатомическое обоснование

Авторы:

Буянова С.Н., Щукина Н.А., Бабунашвили Е.Л., Баринова И.В., Волощук И.Н., Барто Р.А., Зубова Е.С.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(4): 49‑53

Просмотров: 7274

Загрузок: 86

Как цитировать:

Буянова С.Н., Щукина Н.А., Бабунашвили Е.Л., Баринова И.В., Волощук И.Н., Барто Р.А., Зубова Е.С. Эндометриоз рубца после лапаротомии: ультразвуковая диагностика, хирургическое лечение, патологоанатомическое обоснование. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(4):49‑53.
Buianova SN, Shchukina NA, Babunashvili EL, Barinova IV, Voloshchuk IN, Barto RA, Zubova ES. Scar endometriosis after laparotomy: Ultrasound diagnosis, surgical treatment, a post-mortem rationale. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(4):49‑53. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201717449-53

?>

Эндометриоз относится к одному из самых распространенных доброкачественных заболеваний женской репродуктивной системы и занимает третье место в структуре после воспалительных процессов и миомы матки [1—2]. Различают генитальный и экстрагенитальный эндометриоз [3]. Эндометриоз рубца после кесарева сечения, так называемая scar endometrioma, — редкая форма экстрагенитального эндометриоза, которой, по данным литературы [4—9], страдают от 0,03 до 1,5% женщин. Считается, что происхождение экстрагенитального эндометриоза связано с метаплазией мультипотентных мезенхимальных клеток. Существует мнение [10—12], что появление эндометриоза послеоперационного рубца с наибольшей вероятностью объясняется непроизвольной транспортировкой клеток эндометрия во время кесарева сечения. В литературе [6, 12—15] описаны также примеры ятрогенного происхождения экстрагенитального эндометриоза, обусловленного имплантацией эндометриоидных гетеротопий после гистерэктомии, аппендэктомии, манипуляций лапароскопическими троакарами, иглами для проведения амниоцентеза и эпизиотомии. При обследовании данного контингента больных на основании сбора анамнеза и жалоб типичной находкой является выявление болезненного уплотнения, так называемого инфильтрата в области рубца после кесарева сечения или гинекологической операции, который накануне и во время менструации может увеличиваться, уплотняться, становиться резко болезненным и кровоточить [16, 17]. Поставить правильный диагноз бывает сложно, экстрагенитальный эндометриоз, локализующийся на передней брюшной стенке, можно принять за другие патологические состояния, такие как шовные гранулемы, послеоперационная грыжа, первичный или метастатический рак [16]. Диагнозом «эндометриоз брюшной стенки», возникающим после лапаротомии, ранее зачастую пренебрегали [18]. В настоящее время в связи с возросшим числом кесаревых сечений это явление становится распространенным [19, 20]. Эхографические и допплерографические особенности экстрагенитального эндометриоза, описанные в литературе [21, 22], принципиально отличаются от генитального: эндометриома яичника представляет собой кисту с толстыми стенками и однородными низкоуровневыми эхо-сигналами [16, 23] в отличие от эндометриоза рубца, при котором имеются как твердые гипоэхогенные массы с фиброзным компонентом, так и небольшие гиперэхогенные участки, а кистозные изменения крайне редки [21, 22]. В большинстве наблюдений гиперэхогенные участки, образующиеся вследствие воспалительной реакции, вызваны ежемесячными кровоизлияниями в окружающие ткани. Для эндометриоза характерна прямая зависимость между размерами инфильтрата и длительностью заболевания [22]. Необходимо сохранять онкологическую настороженность, так как злокачественная трансформация эндометриоидного инфильтрата передней брюшной стенки — крайне редкая, но вероятная ситуация. Окончательная постановка диагноза возможна лишь при непосредственной визуализации очагов, их удалении и гистологическом подтверждении, при котором выявляется сочетание не менее двух из следующих признаков: эндометриального эпителия; эндометриальных желез; эндометриальной стромы; гемосидеринсодержащих макрофагов. Следует помнить, что в 25% наблюдений в очагах не находят эндометриальных желез и стромы, и, напротив, в 25% наблюдений морфологические признаки эндометриоза обнаруживают в образцах визуально неизмененной брюшины [22, 23].

Цель исследования: оценить эффективность ультразвуковой диагностики и результаты хирургического лечения больных репродуктивного возраста с эндометриозом рубца после лапаротомии.

Материал и методы

На базе гинекологического отделения Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) с 2012 по 2016 г. проведено обследование 20 пациенток репродуктивного возраста от 24 до 42 лет с эндометриозом передней брюшной стенки в области рубца после лапаротомии, включая 4 пациенток с рецидивом заболевания, с глубоким инфильтративным ростом и 2 пациенток с эндометриоидным инфильтратом околопупочной области.

На этапе предоперационной подготовки всем пациенткам было выполнено полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включая ультразвуковое допплеровское картирование передней брюшной стенки и органов малого таза, позволившее определить размеры, объем и распространенность эндометриоидного инфильтрата. Исследование органов малого таза проводилось по стандартной методике вагинальным мультичастотным датчиком 6—8 МГц, состояние передней брюшной стенки оценивалось конвексным мультичастотным датчиком 3—6 МГц (рис. 1) и линейным датчиком (рис. 2 а, б) (см. рис. 2, в) с частотой 4—8 МГц. Измерения очагов поражения выполнялись в трех плоскостях. Характерными сонографическими критериями эндометриоидного инфильтрата передней брюшной стенки в области рубца были:

Рис. 1. Сканирование передней брюшной стенки конвексным датчиком. Солидно-кистозное строение эндометриоидного инфильтрата подкожной жировой клетчатки.

Рис. 2. Сканирование передней брюшной стенки линейным датчиком. а — эндометриоидный инфильтрат больших размеров прямой мышцы живота; б — эндометриоидный инфильтрат подкожной жировой клетчатки небольших размеров.

Рис. 2. Сканирование передней брюшной стенки линейным датчиком. в — цветовое картирование, скудное кровоснабжение инфильтрата.

1) солидная или солидно-кистозная структура;

2) нечеткие неровные контуры;

3) отсутствие прорастания естественных барьеров (апоневроз, влагалище мышц, надкостница);

4) при использовании энергетического картирования отмечались:

— хаотичность сосудистого рисунка;

— отсутствие опухолевого типа кровоснабжения образования;

— скудность сосудистого компонента опухоли.

Как при ультразвуковом исследовании (УЗИ), так и интраоперационно (см. таблицу) в 100% наблюдений эндометриоидный инфильтрат в области рубца сочетался с аденомиозом I—II степени распространения, у 4 (26%) пациенток — с глубоким инфильтративным поражением, у 2 (10%) — с эндометриозом пупочной области. Размеры образований передней брюшной стенки в максимальном сечении варьировали от 1 до 8 см, средний объем образований составлял 13,8 см3. При УЗИ изолированное поражение эндометриозом мышечной ткани было выявлено в 65% наблюдений, тогда как в подкожной жировой клетчатке обнаруживалось в 33%, а сочетание поражения и мышечной ткани, подкожной клетчатки встречалось только в 2% наблюдений. Во время оперативного вмешательства картина была иной: в 70% поражения подкожной жировой и мышечной ткани сопутствовали друг другу и были множественными, а в 30% — изолированными и одиночными.

Характеристика эндометриоидного инфильтрата в области рубца после лапаротомии при УЗИ и во время оперативного вмешательства

Средний диаметр эндометриоидного инфильтрата при УЗИ и во время хирургического вмешательства составлял 3,3 см и колебался от 1 до 8 см. В отличие от эндометриоидных кист яичников в эндометриоидных инфильтратах рубцов передней брюшной стенки определялись твердые массы в виде гипоэхогенных округлых узелков с фиброзными изменениями (гиперэхогенные пятна и нити) с зоной периферического воспаления и единой сосудистой ножкой.

По нашим наблюдениям, интервал между последней операцией и удалением эндометриоидного инфильтрата рубца передней брюшной стенки варьировал от 6 мес до 7 лет. В 17 (85%) случаях в анамнезе были оперативные роды путем кесарева сечения (12 в экстренном порядке, 5 — в плановом, у 3 пациенток было два кесарева сечения). У остальных 3 (15%) пациенток в анамнезе были нижнесрединная лапаротомия (резекция яичника в связи с эндометриозом), малое кесарево сечение и миомэктомия. В 4 наблюдениях рецидивные эндометриоидные инфильтраты иссекались неоднократно (от 1 до 3 раз). У одной пациентки инфильтрат иссекался трижды, в анамнезе была повторная лапаротомия после кесарева сечения в связи с удалением инородного тела из полости малого таза (тампон). Обращало внимание, что интенсивность болевого симптома имела прямую зависимость от длительности существования заболевания. Всех пациенток беспокоили выраженные боли нарастающего характера в области инфильтратов, усиливавшиеся во время менструации, когда образования увеличивались в размере, становились резко болезненными, приобретали синюшный оттенок, а у 12 — кровоточили. Все обследованные страдали аденомиозом (100%), его сочетание с другой гинекологической патологией отмечено у 8 (40%) пациенток: с миомой матки — у 3 (15%), с эндометриоидными кистами яичника — у 3 (15%), с эндометриозом шейки матки — у 2 (10%), толстой кишки — у 2 (10%), мочевого пузыря — у 2 (10%).

В гинекологическом отделении МОНИИАГ всем пациенткам (100%) были удалены эндометриоидные инфильтраты послеоперационных рубцов передней брюшной стенки, у 13 (55%) оперативное вмешательство было выполнено без вскрытия брюшной полости, включая удаление эндометриоидного инфильтрата околопупочной области (2 наблюдения), у 1 (5%) операция была расширена до пангистерэктомии (в связи с распространенной формой эндометриоза и миомой матки), у 2 (10%) произведена миомэктомия, у 2 (10%) — удаление инфильтрата мочевого пузыря, у 2 (10%) — сигмовидной кишки. Во время удаления описанных выше эндометриоидных инфильтратов проведено вскрытие брюшной полости в связи с глубоким прорастанием эндометриоза и вовлечением стенок полых органов, целостность которых была благополучно восстановлена. Кровопотеря во время операции варьировала от 30 до 300 мл, осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не было. Все пациентки были выписаны на 5—7-е сутки под наблюдение гинеколога по месту жительства. После операции полученный материал подвергался гистологическому исследованию (рис. 3), удаленные инфильтраты передней брюшной стенки были представлены фиброзной, жировой, гладкомышечной и поперечнополосатой мышечной тканью с множественными эндометриоидными гетеротопиями в виде цитогенной стромы и желез с кистозным расширением отдельных, редко — с признаками пролиферативной активности железистого и стромального компонентов, часто — с кровоизлияниями разной степени давности, скоплениями сидерофагов, периваскулярной лимфоклеточной и плазмоцитарной инфильтрацией, гранулематозным воспалением вокруг шовного материала, что явилось неоспоримым патологоанатомическим подтверждением диагноза и обоснованием хирургического лечения данного контингента больных.

Рис. 3. Гистологическая картина эндометриоза рубца передней брюшной стенки. Окраска гематоксилином и эозином. а — эндометриоидная гетеротопия в рубце, представленном фиброзной, жировой и поперечнополосатой мышечной тканью; б — фрагмент рубца с шовным материалом и обилием гемосидерина; в — эндометриоидная гетеротопия: среди цитогенной стромы располагаются железы структуры, выстланные цилиндрическим эпителием; г — эндометриоидная гетеротопия с кистозно расширенными железами с атрофичной выстилкой.

С клинической точки зрения, у пациенток с циклическими болями нарастающего характера в области послеоперационного рубца на передней брюшной стенке, перенесших кесарево сечение или другое оперативное вмешательство абдоминальным доступом, необходимо проведение УЗИ с цветовой допплерометрией для правильной постановки диагноза — эндометриоза передней брюшной стенки и определения тактики ведения. Хирургическое удаление остается основным и единственным способом лечения пациенток с эндометриозом послеоперационных рубцов, который приводит к купированию тягостного болевого симптома, снижающего качество жизни, и является профилактикой рецидива при условии, что иссечение эндометриоидного инфильтрата выполнено полностью, отступя 0,5—1 см от зоны поражения. Вопрос назначения противорецидивной терапии остается дискуссионным. В нашем исследовании 7 пациенток в течение 6 мес после операции получали терапию гестагенами, а в 13 наблюдениях лечение не назначалось. Независимо от этого на протяжении 5 лет наблюдений не было ни одного рецидива заболевания.

Выводы

1. У женщин репродуктивного возраста с болезненными уплотнениями возле рубца после лапаротомии с циклическими или непрерывными болями внизу живота тщательное ультразвуковое исследование с цветовой допплерометрией передней брюшной стенки, органов брюшной полости и малого таза является обязательным и существенно облегчает постановку диагноза эндометриоза передней брюшной стенки, однако не всегда точно определяет распространенность процесса и глубину поражения.

2. Хирургическое удаление эндометриоидных инфильтратов послеоперационного рубца является единственным патологоанатомически обоснованным методом лечения, который в 100% позволяет избежать рецидива заболевания и улучшает качество жизни пациенток.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail