Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Железова М.Е.

Кафедра акушерства и гинекологии №1 Казанской государственной медицинской академии Минздрава России, Казань, Россия

Факторы риска и прогностические критерии стремительных родов

Авторы:

Железова М.Е.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(3): 59‑65

Просмотров: 845

Загрузок: 15

Как цитировать:

Железова М.Е. Факторы риска и прогностические критерии стремительных родов. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(3):59‑65.
Zhelezova ME. Risk factors and prognostic criteria for rapid delivery. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(3):59‑65. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201717359-65

?>

Сохранение жизни и здоровья матери и ребенка является приоритетной задачей современного акушерства. Одной из ведущих причин неблагоприятных перинатальных сходов считают аномалии родовой деятельности [1—4]. Традиционно к быстрым и стремительным родам относятся роды с продолжительностью менее 6 ч у первородящих и 4 ч у повторнородящих женщин [5, 6]. Однако в современных учебных пособиях по акушерству в Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, все роды с укороченной продолжительностью классифицируются только как стремительные [7]. В настоящее время число наблюдений стремительных родов достигает 8—10% и не имеет тенденции к снижению [2]. При этом многочисленные исследования показывают, что в большинстве наблюдений стремительные роды сопровождаются неблагоприятными перинатальными исходами для матери и новорожденного [8—11]. Традиционно считается, что ведущей причиной родов с укороченной продолжительностью является гипертоническая дисфункция матки [12—15]. Существует точка зрения, что в ряде случаев стремительные роды обусловлены не бурными схватками, а ускоренной дилатацией шейки матки на фоне физиологической родовой деятельности [12, 16]. При этом сами такие роды могут иметь физиологический характер и не сопровождаться осложнениями у матери и новорожденного [16]. Однако до настоящего времени не определен удельный вес таких родов, также не определены клинические маркеры, позволяющие прогнозировать как сами стремительные роды, так и их перинатальные исходы.

Цель исследования — определение факторов риска и прогностических критериев стремительных родов и их осложненных исходов.

Материал и методы

Под наблюдением находились 180 женщин, родивших через естественные родовые пути в сроки беременности 37—41 нед. Основную 1-ю группу составили 140 женщин со стремительными родами. Ретроспективно основная группа была разделена на две подгруппы: в 1а подгруппу (неосложненные стремительные роды) вошли 40 беременных, не имевших осложнений родов, послеродового и раннего неонатального периодов. Подгруппу 1б (осложненные стремительные роды) составили 100 пациенток с патологическим исходом стремительных родов. Критериями включения в подгруппу 1б явились патологическая кровопотеря в родах, острая интранатальная гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, повреждения мягких тканей родовых путей матери, осложнения послеродового и раннего неонатального периодов любого генеза.

Группу сравнения (2-ю) составили 40 женщин со средней продолжительностью родового акта при физиологических родах.

Исследование носило проспективно-ретроспективный характер. Всем пациенткам было проведено стандартное клинико-лабораторное обследование. Изучение особенностей соматического здоровья, личного, семейного анамнеза проводилось методом анкетирования. Характер и динамика родовой деятельности оценивались на основании данных партограммы (ВОЗ, 1987). Для оценки сократительной деятельности матки выполнялась наружная одноканальная гистерография на аппарате для кардиотокографии Avalon FM-30. Определение уровня регуляторных аутоантител (к чХГ, Fc-фрагменту, инсулину, ДНК, β2-гликопротеину, белку S-100, коллагену, ANCA, Tr-03, тироглобулину) проводилось по методике А.Б. Полетаева [17]. Забор материала проводился в раннем послеродовом периоде. При анализе течения раннего неонатального периода использовались данные клинических наблюдений, лабораторных и инструментальных методов обследования.

Статистическая обработка полученных данных выполнена с использованием программы Statistika 6.0. Все величины приведены как среднее ±SD (стандартное отклонение) или 95% ДИ (доверительный интервал). Значение вероятности p, равное или меньшее 0,05, принималось за статистически значимое. Связь между определенным исходом и фактором риска оценивалась путем подсчета отношения шансов (OШ).

Результаты и обсуждение

Женщины всех обследованных групп оказались сопоставимы по возрасту (тест Левена, р>0,05). Не установлено разницы в числе родов, пропорция перво- и повторнородящих женщин в группах была идентичной (t=0,9; p>0,05).

На наличие соматической патологии в анамнезе указывали 136 (97,1%) пациенток основной группы, в группе сравнения число женщин с экстрагенитальной заболеваемостью оказалось достоверно меньше — 82,5% (χ2=5,8; р=0,01). У женщин основной группы была выявлена высокая распространенность заболеваний системы кровообращения (35,7%) против 15% в группе сравнения (χ2=11,8; р=0,01). Среди патологии преобладали заболевания вен и пролапс митрального клапана. Заболевания желудочно-кишечного тракта встречались в этой группе в 2 раза чаще, чем у пациенток группы сравнения (χ2=3,8; р=0,001). Проведенный анализ не выявил различий в особенностях соматического статуса между пациентками подгрупп 1a и 1б.

Высокая частота таких заболеваний, как варикозное расширение геморроидальных вен и вен нижних конечностей, пролапс митрального клапана, дискинезия желчевыводящих путей, позволили установить наличие признаков неспецифической дисплазии соединительной ткани (НДСТ) у 88,5%пациенток 1-й группы, в то время как в группе сравнения этот показатель был ниже и равнялся 57,5% (χ2=14,5; р=0,002). Еще одним маркером несостоятельности соединительной ткани оказалось наличие стремительных родов в анамнезе у каждой второй повторнородящей пациентки основной группы. Среди повторнородящих женщин группы сравнения на данную особенность ссылалась лишь одна беременная. Однако главные различия заключались не в частоте, а в степени выраженности данной патологии. Степень выраженности НДСТ оценивалась по шкале Т.Ю. Смольновой [18]. При этом комбинация нескольких признаков НДСТ обнаруживалась лишь у 12,5% пациенток группы сравнения, и средняя оценка выраженности дисплазии составляла 1,4±1,0 балла. В основной группе число пациенток, имевших несколько признаков НДСТ, составляло 76,4%, а средняя оценка совокупности проявлений дисплазии достигала 4,7±1,0 балла (95% ДИ 3,08—5,0; χ2=4,5; р=0,001). Разницы между подгруппами не установлено. Шанс стремительных родов у женщин, имеющих комбинацию признаков НДСТ, многократно возрастал (OШ 12,5±0,53; 95% ДИ 5,24—51,21).

Кроме того, была найдена достоверная взаимосвязь состояния шейки матки в группе женщин со стремительными родами и комбинации признаков НДСТ (R=0,5; р=0,001). Оказалось, что у пациенток с «незрелой» шейкой матки средняя оценка комбинации признаков НДСТ составляла 3,8±0,9 балла, а число признаков было 3 и менее, тогда как при шейке матки, оцененной как «зрелая», средняя оценка фенотипических проявлений НДСТ была достоверно выше — 5,1±1,2 балла (t=2,7; р=0,0001), имелось не менее 5 признаков (χ2=2,4; р=0,05). Таким образом, можно предположить, что при НДСТ наблюдается протективный эффект в отношении «созревания» шейки матки перед родами.

Изучение гинекологического анамнеза позволило установить, что ведущей патологией у женщин всех групп наблюдения оказались воспалительные заболевания нижних отделов генитального тракта. При этом для пациенток подгруппы осложненных стремительных родов (подгруппа 1б) характерным оказалось наличие рецидивирующих форм воспалительных процессов. Неспецифический кольпит, экзо- и эндоцервицит осложнили гинекологический анамнез у 65% женщин этой подгруппы по сравнению с 20% этих заболеваний в подгруппе 1a (χ2=4,5; р=0,001). Акушерский анамнез оказался преимущественно отягощен самопроизвольным прерыванием беременности. В подгруппе осложненных стремительных родов (1б) эта патология отмечалась в 24% наблюдений, причем в 56% прерывалась первая беременность. В подгруппе 1a таких пациенток было 4% (χ2=6,5; р=0,001).

Еще одной характерной анамнестической особенностью пациенток группы стремительных родов (1-я подгруппа) оказался семейный анамнез. Родственницы по женской линии беременных основной группы в 6 раз чаще имели стремительные роды, чем родственницы беременных группы сравнения (χ2=14,5; р<0,001). Расчет показал, что наличие стремительных родов в семейном анамнезе увеличивает их шанс в 3,1 раза (OШ 3,1±0,4; 95% ДИ 1,48—6,69).

Настоящая беременность протекала с осложнениями у пациенток обеих групп (табл. 1). В группе сравнения (2-я группа) частота развития осложнений при настоящей беременности достигала 25%, тогда как в основной группе — 77,8% (χ2=8,5; р=0,001).

Таблица 1. Осложнения течения беременности у обследованных пациенток Примечание: * — достоверность различий между группами р≤0,05; # — достоверность различий между подгруппами р≤0,05.

Самым частым осложнением была угроза прерывания беременности. В 1б подгруппе у каждой второй пациентки угроза прерывания беременности имела рецидивирующий характер на протяжении всех триместров. Статистический анализ показал, что рецидивирующая угроза прерывания беременности повышает риск патологического исхода стремительных родов в 4,9 раза (OШ 4,9±0,7; 95% ДИ 1,03—23,2). Значительная доля среди осложнений беременности приходилась на воспалительные заболевания нижних отделов полового тракта. Стоит отметить, что в подгруппе 1б воспалительные заболевания преимущественно носили рецидивирующий характер и отмечались на протяжении всей беременности. Математический анализ показал, что наличие рецидивирующих форм кольпита, цервицита или сочетанной цервико-вагинальной инфекции многократно увеличивает шанс осложненного исхода стремительных родов (OШ 14,9±0,7; 95% ДИ 5,03—23,2). Фетоплацентарная недостаточность (ФПН) в подгруппе 1б отмечалась в 18% наблюдений, причем эхо-маркеры ФПН диагностировались уже при втором скрининговом исследовании. Расчет показал, что шанс патологического исхода стремительных родов у женщин с ФПН возрастает практически в 3 раза (OШ 2,7±1,0; 95% ДИ 2,24—5,21).

Анализ сократительной деятельности матки показал, что из 140 беременных со стремительными родами у 139 параметры маточной активности соответствовали этим показателям при физиологической родовой деятельности. Для оценки сократительной деятельности матки использовались следующие параметры: интенсивность схватки (в мм рт.ст.), частота схваток за 10 мин, базальный тонус (в мм рт.ст.), маточная активность (ЕМ), сократительная активность (АЕ). Сравнительный анализ данных кардиотокограмм (КТГ) не выявил достоверных различий между характеристиками сокращений матки у женщин со стремительным течением родов и пациенток со стандартной продолжительностью родового акта (р>0,05).

На рисунке представлены типичные образцы КТГ у пациенток со стремительными родами в латентную, активную фазу родов и в втором периоде.

Кардиотокограмма. а — в латентную фазу родов при открытии шейки матки 3 см; б — в активную фазу родов при открытии шейки матки 5 см; в — во втором периоде родов у пациентки со стремительными родами (см. на с. 63).

Кардиотокограмма. а — в латентную фазу родов при открытии шейки матки 3 см; б — в активную фазу родов при открытии шейки матки 5 см; в — во втором периоде родов у пациентки со стремительными родами (см. на с. 63). (окончание)

На рисунке, а запись имеет хорошее качество, потеря сигнала 0%. Уровень базального тонуса матки не превышает 10 мм рт.ст. Зафиксирована одна схватка за 10 мин, амплитудой (интенсивность) 50 мм рт.ст. Указанные параметры полностью соответствуют латентной фазе физиологических родов.

Следующая запись также имеет хорошее качество (потеря сигнала 0%). Токограмма в активную фазу родов имеет следующие параметры: базальный ритм не превышает 10 мм рт.ст.; за 10 мин отмечается три схватки, средняя амплитуда схваток составила 40 мм рт.ст.; все показатели соответствуют таковым при физиологических родах (см. рисунок, б).

На рисунке, в запись хорошего качества (потеря сигнала 0%). Базальный тонус не превышает 13 мм рт.ст. Частота потуг не более 5 за 10 мин. Амплитуда схваток не превышает 90 мм рт.ст.

Таким образом, представленные образцы токограмм в различные периоды родов убедительно доказывают отсутствие гиперергического характера схваток у женщин со стремительными родами.

Учитывая полученные результаты, мы провели анализ интранатальной скорости открытия шейки матки. Женщины обеих групп были стратифицированы по числу родов. Анализ показал, что скорость открытия шейки матки у пациенток основной группы в латентную фазу родов в 5,3 раза превышала установленные физиологические параметры и составляла 1,6±0,4 см/ч у первородящих и 1,9±0,1 см/ч у повторнородящих пациенток. В активную фазу родов данная тенденция сохранялась. Скорость открытия шейки матки у женщин со стремительным течением родового акта составляла 3,2±0,7 см/ч, что практически в 1,5 раза превышает эти показатели при физиологическом течении родов (t=4,8; p=0,01). Стоит еще раз подчеркнуть, что такая высокая скорость открытия шейки матки отмечена на фоне физиологических параметров маточной активности и в основном наблюдается у рожениц с НДСТ.

Течение стремительных родов осложнилось травмами мягких тканей родовых путей в 62% наблюдений. Реже всего травмировалась шейка матки (10%), на первом месте по частоте разрывов оказались травмы промежности (47%), вторым по частоте стало нарушение целости влагалища (38%). Связь кольпита с разрывами промежности и влагалища оказалась практически абсолютной (R=0,97; p=0,001), немаловажную роль играл и экзоцервицит (R=0,53; p=0,01). Среди других осложнений пуэрперия на первое место выходила субинволюция матки (37%), в 4% наблюдений диагностирован эндометрит, расхождение швов на промежности зафиксировано у 1 родильницы.

У 180 женщин родились 180 живых детей. В подгруппу 1a были отнесены только здоровые дети, единственным исключением было наличие у 10% нетяжелой асфиксии в момент рождения, которая в дальнейшем не потребовала терапии и не оказала влияния на течение раннего неонатального периода. Самой распространенной патологией (65%) оказалось нарушение церебрального статуса, которое коррелировало с инфекционными заболеваниями урогенитального тракта матери (R=0,78; p=0,001). Другим частым осложнением был геморрагический синдром (36%), имевший выраженную степень связи с рецидивирующей угрозой прерывания беременности (R=0,65; p=0,01). К тяжелым осложнениям раннего неонатального периода были отнесены интраперивентрикулярные кровоизлияния (ИПВК) II—III степени гипоксического генеза. О гипоксической природе данного осложнения свидетельствует наличие тяжелой асфиксии на момент рождения. Оценка по шкале Апгар у этих новорожденных составляла 2,3±0,8 балла. Анализ показал практически абсолютную связь данного осложнения с патологией плацентарного комплекса (R=0,98; p=0,001). На второй этап выхаживания переведено 20% детей подгруппы осложненных стремительных родов.

Оценка содержания регуляторных аутоантител в сыворотке крови проведена у 70 женщин основной группы и 25 — группы сравнения. Полученные данные показали, что у женщин всех обследованных групп в немалом проценте случаев наблюдались измененные уровни различных аутоантител. Общим для пациенток основной группы и группы сравнения стал высокий уровень аутоантител к Fc-фрагменту. Этот показатель маркирует воспалительные процессы, происходящие в организме [17]. Установлено, что естественные процессы подготовки и реализации родов во многом напоминают модель воспаления. Именно эта закономерность нашла отражение в изолированном повышении уровня аутоантител к Fc-фрагменту абсолютно у всех пациенток как в основной группе, так и в группе сравнения. Средний показатель составил 42,1 ±10,4 усл.ед. (95% ДИ 30,1—47,2) и был в 4 раза выше нормы [17]. У всех женщин со стремительным течением родового акта имелось изолированное повышение уровня аутоантител к инсулину, являющемуся маркером дисфункции эндотелия. Среднее значение составляло 50,1±13,4 усл.ед. (95% ДИ 30,1—57,2) и почти в 4 раза превышало значение этого показателя в группе сравнения (12,8 усл.ед.). Внутри основной группы показатели не различались (р>0,05). Однако по ряду других показателей между подгруппами имелись существенные различия. Так, в подгруппе осложненных стремительных родов [18] отмечалось симметричное снижение концентрации аутоантител к ДНК и β2-гликопротеинам, что свидетельствовало о сниженной иммунорезистентности организма [19, 20]. Эти данные подтверждались и результатами нашего исследования. Доказано, что беременность у женщин этой подгруппы протекала на фоне многочисленных осложнений, что, безусловно, повлияло на иммунный статус этих пациенток. В подгруппе 1a данной закономерности зафиксировано не было.

Проведенные исследования показали, что на основании клинических, анамнестических признаков, а также содержания аутоантител в сыворотке крови возможно прогнозирование как стремительных родов, так и их перинатальных исходов. На основании результатов математического анализа с использованием показателей отношения шансов, уравнения бинарной логистической регрессии были разработаны прогностические критерии, отражающие вероятность наступления стремительных родов (табл. 2).

Таблица 2. Риск развития стремительных родов у женщин

Полученные нами данные продемонстрировали наличие универсальных прогностических маркеров, которые указывают на высокую вероятность развития стремительных родов. К ним относятся данные личного и семейного анамнеза, наличие комбинированных симптомов НДСТ, определенные изменения уровней регуляторных аутоантител (повышение уровня аутоантител к инсулину, снижение концентрации аутоантител к ДНК и β2-гликопротеинам). Опираясь на представленные комбинации признаков, в ряде случаев можно прогнозировать развитие стремительных родов у женщин до наступления беременности.

Возможность прогноза исходов стремительных родов формируется уже на этапах беременности (табл. 3). В данном случае речь идет о значении таких маркеров, как рецидивирующая угроза прерывания беременности, рецидивирующая инфекционная патология, осложнившая течение беременности, хроническая ФПН. Таким образом, стремительные роды создают опасность развития осложнений как для матери, так и для новорожденного.

Таблица 3. Риск развития патологических исходов стремительных родов для матери и плода

Выводы

1. Стремительные роды в 99,2% наблюдений не сопровождаются чрезмерной сократительной активностью матки, а скорость открытия шейки матки в латентную и активную фазы родов значительно превышает таковую при физиологических родах, что можно объяснить значительным преобладанием пациенток с НДСТ.

2. К прогностическим маркерам, указывающим на высокую вероятность развития стремительных родов, относятся данные личного и семейного анамнеза, наличие комбинированных симптомов НДСТ, определенные изменения уровня регуляторных аутоантител (повышение уровня аутоантител к инсулину, снижение концентрации аутоантител к ДНК и β2-гликопротеинам).

3. Факторами риска развития патологических исходов стремительных родов для матери и плода являются рецидивирующая угроза прерывания беременности, инфекционная патология, осложнившая течение беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность.

4. Полученные прогностические маркеры позволяют прогнозировать стремительные роды, а в ряде случаев провести профилактические мероприятия как на прегравидарном этапе, так и во время беременности, направленные на санацию инфекционных очагов, что позволит избежать тяжелых перинатальных осложнений стремительных родов для матери и новорожденного.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail