Гестационный сахарный диабет (ГСД) осложняет приблизительно 14% всех наблюдений беременности в мире [1]. В настоящее время ГСД представляет серьезную медико-социальную проблему, так как в значительной степени увеличивает частоту неблагоприятных исходов беременности, а именно: хронической фетоплацентарной недостаточности, преэклампсии, преждевременных родов, хронической гипоксии плода и макросомии [2—4]. В ряде публикаций [5, 6] показано, что ГСД является фактором риска развития недоношенных новорожденных. Но не все исследователи [7] сообщают о повышенном риске развития преждевременных родов у женщин с ГСД. По нашим данным [8], в случае выявления и начала лечения ГСД в I триместре не зарегистрировано случаев преждевременных родов, тогда как при выявлении ГСД в конце II — начале III триместра частота преждевременных родов составила 20,6%.

Гипотеза влияния материнской гипергликемии на плод и новорожденного была предложена более 60 лет назад проф. J. Pedersen: рост плода связан с увеличением трансплацентарной передачи материнской глюкозы, которая стимулирует секрецию инсулина в β-клетках поджелудочной железы плода [9]. У плодов беременных с ГСД развивается диабетическая фетопатия. Обычно она включает сочетание макросомии с диспропорциональным телосложением и функциональной незрелостью жизненно важных органов и систем у новорожденного даже в доношенном сроке. У детей отмечаются дыхательные и неврологические расстройства, гипертрофическая кардиомиопатия, неонатальная полицитемия, гипогликемия, гипербилирубинемия, гипокальциемия, гипокалиемия [10]. Гиперинсулинемия плода способствует дефициту сурфактанта и повышает риск развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. ГСД является независимым фактором риска заболеваний органов дыхания даже у доношенных новорожденных [11]. ГСД ассоциируется с перинатальными осложнениями, характерными для недоношенных детей, такими, как респираторный дистресс-синдром и гипогликемия [12—14].

Частота преждевременных родов варьирует от 5 до 11,6% в разных странах мира [15, 16]. По статистике, роды в 28—32 нед беременности составляют около 10% всех преждевременных родов [16]. Известны результаты исследований о влиянии ГСД на перинатальные исходы при родах в сроке более 34 нед [11, 17]. Однако мало информации об особенностях исходов беременности при ранних преждевременных родах у женщин с ГСД. Следовательно, изучение влияния ГСД на исходы беременности в сроке ранних преждевременных родов является актуальным для уточнения рациональной тактики ведения беременности и поиска путей улучшения перинатальных исходов при ГСД.

Цель исследования — оценить исходы беременности у женщин с ГСД, родивших в сроке преждевременных родов 28—32 нед, и изучить, оказывает ли ГСД синергетическое аддитивное влияние на перинатальные исходы.

Проведено ретроспективное обсервационное исследование случай—контроль всех женщин с ГСД, родивших в сроке ранних преждевременных родов от 28 до 31 нед беременности с помощью кесарева сечения в 2015 г. в ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества». В соответствии с положениями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра у всех женщин было получено информированное согласие на участие в исследовании, проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом. Критерии включения в исследование: наличие ГСД, роды в период между 28 и 31 нед беременности. Критерии исключения из исследования: сахарный диабет и нарушения углеводного обмена, существовавшие до беременности, манифестный сахарный диабет, выявленный во время беременности, инсулинотерапия. Основная группа состояла из 15 женщин с ГСД, контрольная группа — из 15 женщин, родивших в том же гестационном сроке, но не имевших нарушений углеводного обмена. В обеих группах было по 3 женщины с многоплодной беременностью, наступившей с помощью вспомогательных репродуктивных технологий: в группе с ГСД все с трихориальной триамниотической тройней, в группе без ГСД две женщины с трихориальной триамниотической тройней и одна с дихориальной диамниотической двойней. Между сравниваемыми группами женщин не было статистически значимых различий по возрасту, социальному положению, индексу массы тела (ИМТ) до беременности, паритету, родов и абортов, характеру и степени тяжести экстрагенитальной патологии (табл. 1). Гестационный возраст был определен по дате последней менструации и подтвержден измерением копчико-теменного размера эмбриона при проведении ультразвукового исследования в I триместре. В случаях наступления беременности после применения вспомогательных репродуктивных технологий гестационный возраст был определен по дате пересадки эмбриона. ГСД диагностировали согласно критериям Российского национального консенсуса, принятого в 2012 г. [18]. Лечение ГСД включало диету с исключением легкоусвояемых углеводов и самоконтроль гликемии с помощью глюкометра. Диагностику гипертензивных расстройств во время беременности проводили в соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава Российской Федерации (2016). Всем новорожденным проводили оценку антропометрических показателей в сопоставлении с гестационным возрастом по центильным таблицам [19]. Всем детям в течение раннего неонатального периода проводилась оценка общего состояния, уровня гликемии венозной плазмы, стандартные общеклинические, биохимические, ультразвуковые исследования.

Статистический анализ полученных данных был выполнен с применением статистических программ Statistica 7.0 и Biostat 3.03. Данные в тексте и таблицах представлены в виде Ме (25; 75), где Ме — медиана, цифры в скобках — 25-й и 75-й перцентили. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное число и относительную величину в процентах. Для сравнения двух независимых выборок по выраженности количественных признаков применяли критерий Манна—Уитни. Для оценки значимости различий между качественными признаками использовали критерий χ². Для изучения зависимости между признаками использовали коэффициенты корреляции Пирсона (r) и Спирмена (r_s). Критический уровень значимости (р) при проверке гипотез был равен 0,05.

Всего в 2015 г. в нашем институте было родоразрешено 3648 женщин, в том числе в сроке беременности до 37 нед — 671 (18,4%). Число родов, у пациенток с сахарным диабетом составило 2213 (60,7%): у 105 (2,9%) родивших пациенток имелся сахарный диабет 1-го и 2-го типа, выявленный до беременности, у 16 (0,4%) пациенток — манифестный сахарный диабет, впервые выявленный во время беременности, и у 2092 (57,3%) — ГСД.

Критериям включения в наше исследование соответствовали всего 15 пациенток с ГСД, у которых беременность завершилась в сроке от 28 до 32 нед. Эти женщины составили основную группу. ГСД у них был выявлен в сроке 15 (12,0; 23,5) нед беременности. Все пациентки по углеводному обмену были компенсированы с помощью диетотерапии. Избыточная масса тела или ожирение до наступления беременности были выявлены у 40% женщин с ГСД и у 53,3% женщин без ГСД (р>0,05). Пациентки с ГСД имели бóльшую прибавку массы тела за беременность, чем женщины без ГСД (р>0,05) (см. табл. 1).

Самой частой причиной преждевременного родоразрешения в обеих группах была преэклампсия, второй по частоте причиной был преждевременный разрыв плодных оболочек (табл. 2). Все женщины были родоразрешены с помощью кесарева сечения. При корреляционном анализе с поправкой на многоплодие мы выявили статистически значимую положительную связь между ИМТ до зачатия и развитием преэклампсии во время беременности (r=0,32; p<0,05).

Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах не имела достоверных отличий в зависимости от наличия или отсутствия ГСД (табл. 3).

Новорожденные, родившиеся у матерей с ГСД, не имели классических клинических проявлений диабетической фетопатии. Медиана массы тела при рождении у детей матерей с ГСД имела тенденцю к увеличению по сравнению с таковой у детей, родившихся у матерей контрольной группы, но различие между группами не было статистически значимым (p>0,05) (см. табл. 3). Было выявлено только одно наблюдение макросомии (масса тела при рождении больше таковой, соответствующей 90-му перцентилю) у новорожденного, родившегося у матери с ГСД. Дети с массой тела при рождении меньше 10-го перцентиля родились у женщин без ГСД, встречались несколько чаще, чем у матерей с ГСД (30% против 19%), однако различие статистически недостоверно (p>0,05).

Медиана уровня гликемии у детей матерей с ГСД имела тенденцию к снижению по сравнению с таковой у матерей без ГСД, но различие не было статистически значимым (р>0,05) (см. табл. 3). Число случаев гипогликемии <2,6 ммоль/л было сопоставимо в обеих группах новорожденных — 57,1% (12/21) против 60% (12/20; р>0,05).

При корреляционном анализе с поправкой на многоплодие не обнаружено статистически значимой связи между уровнем гликемии новорожденного и его массой тела при рождении (r=0,03; р>0,05). Масса тела новорожденного отрицательно коррелировала с уровнем систолического артериального давления у матери во время беременности (r=–0,61; p<0,05) и материнским ИМТ до зачатия (r=–0,39; p<0,05). Статистически значимой связи между массой тела новорожденного и общей прибавкой массы тела у матери за время беременности выявлено не было (r=0,2; р>0,05).

Тяжесть состояния детей, рожденных в сроке беременности от 28 до 31 нед, зависела от срока гестации и степени зрелости на момент рождения, несмотря на наличие или отсутствие ГСД у матери. Мы не выявили достоверных различий между группами по тяжести дыхательных нарушений, длительности респираторной поддержки, степени церебральной ишемии, частоте развития бронхолегочной дисплазии (см. табл. 3).

Как известно, ГСД неблагоприятно воздействует на плод и новорожденного [2—5]. Нас интересовали исходы беременности при ранних преждевременных родах у женщин с ГСД в сроке от 28 до 32 нед.

Принято считать, что материнская гипергликемия способствует развитию макросомии плода [9, 10]. Но в нашем исследовании был выявлен только один случай макросомии у новорожденного от матери с ГСД. В целом дети от матерей с ГСД, рожденные в сроке 28—32 нед, имели тенденцию к большей массе тела, и у них реже наблюдался синдром задержки развития плода по сравнению с детьми матерей без ГСД. Указанные различия не были статистически значимыми, что можно объяснить непродолжительным влиянием материнской гипергликемии при ранних преждевременных родах, а также своевременным выявлением ГСД по новым критериям диагностики, принятым в России в 2012 г. [18], и хорошим контролем гликемии у матери во время беременности. В нашем исследовании ГСД был выявлен в сроке 15 (12,0; 23,5) нед, а родоразрешение происходило в 31,5 (30,0; 31,75) нед, все пациентки по углеводному обмену были компенсированы. При этом нужно учитывать, что самой частой причиной преждевременного родоразрешения в обеих группах была преэклампсия. По нашим данным, масса тела новорожденного отрицательно коррелировала с уровнем систолического артериального давления у матери во время беременности (r=–0,61; p<0,05). Отрицательную корреляцию между массой тела новорожденного и артериальным давлением матери подтверждают большинство исследователей [20—22]. C. Macdonald-Wallis и соавт. [22] сообщают, что увеличение и систолического, и диастолического артериального давления у женщин между 18-й и 36-й неделями беременности было связано с повышением риска спонтанных преждевременных родов и уменьшением массы тела новорожденного.

Известно, что избыточная масса тела и ожирение у матери повышают риск преждевременных родов [3, 23]. Причины повышенного риска связывают с увеличением производства адипокинов в висцеральной жировой ткани и повышением уровня провоспалительных цитокинов в крови матери и плаценте. Дополнительные механизмы, которые могут способствовать преждевременным родам у женщин с ожирением, включают дисфункцию эндотелия, резистентность к инсулину, оксидативный стресс и липотоксичность [23]. В нашем исследовании 53,3% беременных без ГСД и 40% беременных с ГСД имели избыточную массу тела или ожирение. При анализе полученных данных выявлена положительная корреляция между материнским ИМТ до зачатия и развитием преэклампсии во время беременности (r=0,32; p<0,05) и отрицательная корреляция между материнским ИМТ и массой тела новорожденного (r=–0,39; p<0,05). Несмотря на то что принято считать, что дети, родившиеся у матерей с избыточной массой тела или ожирением, имеют больше шансов быть крупными для своего гестационного возраста [24], материнское ожирение может быть связано и с повышенным риском внутриутробной задержки роста плода [25, 26], в частности, в связи с фетоплацентарной недостаточностью [23].

Неонатальная гипогликемия — частое осложнение у новорожденных матерей с ГСД. По нашим данным, при преждевременных родах в сроке беременности от 28 до 32 нед медиана гликемии у новорожденных матерей с ГСД имела тенденцию к снижению по сравнению с таковой у новорожденных матерей без ГСД (p>0,05). Но случаи гипогликемии встречались одинаково часто у детей из обеих групп. Известно, что недоношенность, внутриутробная задержка роста, низкая масса тела при рождении, недостаточный запас гликогена в печени и мышцах, недостаточное количество жировой ткани являются причиной транзиторной неонатальной гипогликемии [13].

В проведенном исследовании не выявлено более выраженных дыхательных нарушений у детей, рожденных матерями с ГСД в сроке 28—32 нед. Это противоречит мнению о том, что дети матерей с гипергликемией имеют больше респираторных нарушений. Можно предположить, что это связано с тем, что второй путь активного синтеза сурфактанта с участием фосфохолинтрансферазы начинается после 34-й недели внутриутробного развития [12], и влияние материнской гипергликемии не было длительным и не успело оказать существенного влияния на этот процесс.

1. Наши данные свидетельствуют о том, что у детей, преждевременно рожденных в сроке беременности от 28 до 32 нед матерями с ГСД, имелись тенденции к большей массе тела и более низкому уровню гликемии при рождении по сравнению с этими показателями у детей матерей без ГСД.

2. Наличие компенсированного ГСД у матери не повышало тяжесть и длительность дыхательных нарушений, степень поражения центральной нервной системы и частоты развития других неонатальных осложнений в сроке ранних преждевременных родов. Состояние новорожденных в большей степени зависело от их гестационного возраста и степени морфофункциональной незрелости.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.