Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Дерябина Е.Г.

Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества, Екатеринбург

Якорнова Г.В.

Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества, Екатеринбург

Пестряева Л.А.

НИИ охраны материнства и младенчества, Екатеринбург

Сандырева Н.Д.

ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России, Екатеринбург, Россия

Преждевременные роды у пациенток с гестационным сахарным диабетом

Авторы:

Дерябина Е.Г., Якорнова Г.В., Пестряева Л.А., Сандырева Н.Д.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(3): 27‑32

Просмотров : 2096

Загрузок: 26

Как цитировать:

Дерябина Е.Г., Якорнова Г.В., Пестряева Л.А., Сандырева Н.Д. Преждевременные роды у пациенток с гестационным сахарным диабетом. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(3):27‑32.
Deriabina EG, Iakornova GV, Pestriaeva LA, Sandyreva ND. Premature labor in patients with gestational diabetes mellitus. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(3):27‑32. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201717327-32

Гестационный сахарный диабет (ГСД) осложняет приблизительно 14% всех наблюдений беременности в мире [1]. В настоящее время ГСД представляет серьезную медико-социальную проблему, так как в значительной степени увеличивает частоту неблагоприятных исходов беременности, а именно: хронической фетоплацентарной недостаточности, преэклампсии, преждевременных родов, хронической гипоксии плода и макросомии [2—4]. В ряде публикаций [5, 6] показано, что ГСД является фактором риска развития недоношенных новорожденных. Но не все исследователи [7] сообщают о повышенном риске развития преждевременных родов у женщин с ГСД. По нашим данным [8], в случае выявления и начала лечения ГСД в I триместре не зарегистрировано случаев преждевременных родов, тогда как при выявлении ГСД в конце II — начале III триместра частота преждевременных родов составила 20,6%.

Гипотеза влияния материнской гипергликемии на плод и новорожденного была предложена более 60 лет назад проф. J. Pedersen: рост плода связан с увеличением трансплацентарной передачи материнской глюкозы, которая стимулирует секрецию инсулина в β-клетках поджелудочной железы плода [9]. У плодов беременных с ГСД развивается диабетическая фетопатия. Обычно она включает сочетание макросомии с диспропорциональным телосложением и функциональной незрелостью жизненно важных органов и систем у новорожденного даже в доношенном сроке. У детей отмечаются дыхательные и неврологические расстройства, гипертрофическая кардиомиопатия, неонатальная полицитемия, гипогликемия, гипербилирубинемия, гипокальциемия, гипокалиемия [10]. Гиперинсулинемия плода способствует дефициту сурфактанта и повышает риск развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. ГСД является независимым фактором риска заболеваний органов дыхания даже у доношенных новорожденных [11]. ГСД ассоциируется с перинатальными осложнениями, характерными для недоношенных детей, такими, как респираторный дистресс-синдром и гипогликемия [12—14].

Частота преждевременных родов варьирует от 5 до 11,6% в разных странах мира [15, 16]. По статистике, роды в 28—32 нед беременности составляют около 10% всех преждевременных родов [16]. Известны результаты исследований о влиянии ГСД на перинатальные исходы при родах в сроке более 34 нед [11, 17]. Однако мало информации об особенностях исходов беременности при ранних преждевременных родах у женщин с ГСД. Следовательно, изучение влияния ГСД на исходы беременности в сроке ранних преждевременных родов является актуальным для уточнения рациональной тактики ведения беременности и поиска путей улучшения перинатальных исходов при ГСД.

Цель исследования — оценить исходы беременности у женщин с ГСД, родивших в сроке преждевременных родов 28—32 нед, и изучить, оказывает ли ГСД синергетическое аддитивное влияние на перинатальные исходы.

Материал и методы

Проведено ретроспективное обсервационное исследование случай—контроль всех женщин с ГСД, родивших в сроке ранних преждевременных родов от 28 до 31 нед беременности с помощью кесарева сечения в 2015 г. в ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества». В соответствии с положениями Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации последнего пересмотра у всех женщин было получено информированное согласие на участие в исследовании, проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом. Критерии включения в исследование: наличие ГСД, роды в период между 28 и 31 нед беременности. Критерии исключения из исследования: сахарный диабет и нарушения углеводного обмена, существовавшие до беременности, манифестный сахарный диабет, выявленный во время беременности, инсулинотерапия. Основная группа состояла из 15 женщин с ГСД, контрольная группа — из 15 женщин, родивших в том же гестационном сроке, но не имевших нарушений углеводного обмена. В обеих группах было по 3 женщины с многоплодной беременностью, наступившей с помощью вспомогательных репродуктивных технологий: в группе с ГСД все с трихориальной триамниотической тройней, в группе без ГСД две женщины с трихориальной триамниотической тройней и одна с дихориальной диамниотической двойней. Между сравниваемыми группами женщин не было статистически значимых различий по возрасту, социальному положению, индексу массы тела (ИМТ) до беременности, паритету, родов и абортов, характеру и степени тяжести экстрагенитальной патологии (табл. 1). Гестационный возраст был определен по дате последней менструации и подтвержден измерением копчико-теменного размера эмбриона при проведении ультразвукового исследования в I триместре. В случаях наступления беременности после применения вспомогательных репродуктивных технологий гестационный возраст был определен по дате пересадки эмбриона. ГСД диагностировали согласно критериям Российского национального консенсуса, принятого в 2012 г. [18]. Лечение ГСД включало диету с исключением легкоусвояемых углеводов и самоконтроль гликемии с помощью глюкометра. Диагностику гипертензивных расстройств во время беременности проводили в соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава Российской Федерации (2016). Всем новорожденным проводили оценку антропометрических показателей в сопоставлении с гестационным возрастом по центильным таблицам [19]. Всем детям в течение раннего неонатального периода проводилась оценка общего состояния, уровня гликемии венозной плазмы, стандартные общеклинические, биохимические, ультразвуковые исследования.

Таблица 1. Характеристикабеременныхобследованныхгрупп Примечание. Здесь и в табл. 3: данные представлены в виде Ме (25; 75), где Ме — медиана, цифры в скобках — 25-й и 75-й перцентили, или (то же в табл. 2) в виде абсолютного значения (абс.) и относительной величины в процентах (%). ГСД — гестационный сахарный диабет; ИМТ — индекс массы тела до зачатия.

Статистический анализ полученных данных был выполнен с применением статистических программ Statistica 7.0 и Biostat 3.03. Данные в тексте и таблицах представлены в виде Ме (25; 75), где Ме — медиана, цифры в скобках — 25-й и 75-й перцентили. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное число и относительную величину в процентах. Для сравнения двух независимых выборок по выраженности количественных признаков применяли критерий Манна—Уитни. Для оценки значимости различий между качественными признаками использовали критерий χ2. Для изучения зависимости между признаками использовали коэффициенты корреляции Пирсона (r) и Спирмена (rs). Критический уровень значимости (р) при проверке гипотез был равен 0,05.

Результаты

Всего в 2015 г. в нашем институте было родоразрешено 3648 женщин, в том числе в сроке беременности до 37 нед — 671 (18,4%). Число родов, у пациенток с сахарным диабетом составило 2213 (60,7%): у 105 (2,9%) родивших пациенток имелся сахарный диабет 1-го и 2-го типа, выявленный до беременности, у 16 (0,4%) пациенток — манифестный сахарный диабет, впервые выявленный во время беременности, и у 2092 (57,3%) — ГСД.

Критериям включения в наше исследование соответствовали всего 15 пациенток с ГСД, у которых беременность завершилась в сроке от 28 до 32 нед. Эти женщины составили основную группу. ГСД у них был выявлен в сроке 15 (12,0; 23,5) нед беременности. Все пациентки по углеводному обмену были компенсированы с помощью диетотерапии. Избыточная масса тела или ожирение до наступления беременности были выявлены у 40% женщин с ГСД и у 53,3% женщин без ГСД (р>0,05). Пациентки с ГСД имели бóльшую прибавку массы тела за беременность, чем женщины без ГСД (р>0,05) (см. табл. 1).

Самой частой причиной преждевременного родоразрешения в обеих группах была преэклампсия, второй по частоте причиной был преждевременный разрыв плодных оболочек (табл. 2). Все женщины были родоразрешены с помощью кесарева сечения. При корреляционном анализе с поправкой на многоплодие мы выявили статистически значимую положительную связь между ИМТ до зачатия и развитием преэклампсии во время беременности (r=0,32; p<0,05).

Таблица 2. Причины преждевременных родов у пациенток обследованных групп Примечание. НЕLLP-синдром — H (hemolysis) — гемолиз, EL (elevated liver enzymes) — повышение уровня ферментов печени, LP — (low platelet count) — низкое число тромбоцитов.

Оценка новорожденных по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах не имела достоверных отличий в зависимости от наличия или отсутствия ГСД (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика новорожденных, родившихся у матерей обследованных групп Примечание. CPAP — постоянное положительное давление в дыхательных путях; ИВЛ — искусственная вентиляция легких.

Новорожденные, родившиеся у матерей с ГСД, не имели классических клинических проявлений диабетической фетопатии. Медиана массы тела при рождении у детей матерей с ГСД имела тенденцю к увеличению по сравнению с таковой у детей, родившихся у матерей контрольной группы, но различие между группами не было статистически значимым (p>0,05) (см. табл. 3). Было выявлено только одно наблюдение макросомии (масса тела при рождении больше таковой, соответствующей 90-му перцентилю) у новорожденного, родившегося у матери с ГСД. Дети с массой тела при рождении меньше 10-го перцентиля родились у женщин без ГСД, встречались несколько чаще, чем у матерей с ГСД (30% против 19%), однако различие статистически недостоверно (p>0,05).

Медиана уровня гликемии у детей матерей с ГСД имела тенденцию к снижению по сравнению с таковой у матерей без ГСД, но различие не было статистически значимым (р>0,05) (см. табл. 3). Число случаев гипогликемии <2,6 ммоль/л было сопоставимо в обеих группах новорожденных — 57,1% (12/21) против 60% (12/20; р>0,05).

При корреляционном анализе с поправкой на многоплодие не обнаружено статистически значимой связи между уровнем гликемии новорожденного и его массой тела при рождении (r=0,03; р>0,05). Масса тела новорожденного отрицательно коррелировала с уровнем систолического артериального давления у матери во время беременности (r=–0,61; p<0,05) и материнским ИМТ до зачатия (r=–0,39; p<0,05). Статистически значимой связи между массой тела новорожденного и общей прибавкой массы тела у матери за время беременности выявлено не было (r=0,2; р>0,05).

Тяжесть состояния детей, рожденных в сроке беременности от 28 до 31 нед, зависела от срока гестации и степени зрелости на момент рождения, несмотря на наличие или отсутствие ГСД у матери. Мы не выявили достоверных различий между группами по тяжести дыхательных нарушений, длительности респираторной поддержки, степени церебральной ишемии, частоте развития бронхолегочной дисплазии (см. табл. 3).

Обсуждение

Как известно, ГСД неблагоприятно воздействует на плод и новорожденного [2—5]. Нас интересовали исходы беременности при ранних преждевременных родах у женщин с ГСД в сроке от 28 до 32 нед.

Принято считать, что материнская гипергликемия способствует развитию макросомии плода [9, 10]. Но в нашем исследовании был выявлен только один случай макросомии у новорожденного от матери с ГСД. В целом дети от матерей с ГСД, рожденные в сроке 28—32 нед, имели тенденцию к большей массе тела, и у них реже наблюдался синдром задержки развития плода по сравнению с детьми матерей без ГСД. Указанные различия не были статистически значимыми, что можно объяснить непродолжительным влиянием материнской гипергликемии при ранних преждевременных родах, а также своевременным выявлением ГСД по новым критериям диагностики, принятым в России в 2012 г. [18], и хорошим контролем гликемии у матери во время беременности. В нашем исследовании ГСД был выявлен в сроке 15 (12,0; 23,5) нед, а родоразрешение происходило в 31,5 (30,0; 31,75) нед, все пациентки по углеводному обмену были компенсированы. При этом нужно учитывать, что самой частой причиной преждевременного родоразрешения в обеих группах была преэклампсия. По нашим данным, масса тела новорожденного отрицательно коррелировала с уровнем систолического артериального давления у матери во время беременности (r=–0,61; p<0,05). Отрицательную корреляцию между массой тела новорожденного и артериальным давлением матери подтверждают большинство исследователей [20—22]. C. Macdonald-Wallis и соавт. [22] сообщают, что увеличение и систолического, и диастолического артериального давления у женщин между 18-й и 36-й неделями беременности было связано с повышением риска спонтанных преждевременных родов и уменьшением массы тела новорожденного.

Известно, что избыточная масса тела и ожирение у матери повышают риск преждевременных родов [3, 23]. Причины повышенного риска связывают с увеличением производства адипокинов в висцеральной жировой ткани и повышением уровня провоспалительных цитокинов в крови матери и плаценте. Дополнительные механизмы, которые могут способствовать преждевременным родам у женщин с ожирением, включают дисфункцию эндотелия, резистентность к инсулину, оксидативный стресс и липотоксичность [23]. В нашем исследовании 53,3% беременных без ГСД и 40% беременных с ГСД имели избыточную массу тела или ожирение. При анализе полученных данных выявлена положительная корреляция между материнским ИМТ до зачатия и развитием преэклампсии во время беременности (r=0,32; p<0,05) и отрицательная корреляция между материнским ИМТ и массой тела новорожденного (r=–0,39; p<0,05). Несмотря на то что принято считать, что дети, родившиеся у матерей с избыточной массой тела или ожирением, имеют больше шансов быть крупными для своего гестационного возраста [24], материнское ожирение может быть связано и с повышенным риском внутриутробной задержки роста плода [25, 26], в частности, в связи с фетоплацентарной недостаточностью [23].

Неонатальная гипогликемия — частое осложнение у новорожденных матерей с ГСД. По нашим данным, при преждевременных родах в сроке беременности от 28 до 32 нед медиана гликемии у новорожденных матерей с ГСД имела тенденцию к снижению по сравнению с таковой у новорожденных матерей без ГСД (p>0,05). Но случаи гипогликемии встречались одинаково часто у детей из обеих групп. Известно, что недоношенность, внутриутробная задержка роста, низкая масса тела при рождении, недостаточный запас гликогена в печени и мышцах, недостаточное количество жировой ткани являются причиной транзиторной неонатальной гипогликемии [13].

В проведенном исследовании не выявлено более выраженных дыхательных нарушений у детей, рожденных матерями с ГСД в сроке 28—32 нед. Это противоречит мнению о том, что дети матерей с гипергликемией имеют больше респираторных нарушений. Можно предположить, что это связано с тем, что второй путь активного синтеза сурфактанта с участием фосфохолинтрансферазы начинается после 34-й недели внутриутробного развития [12], и влияние материнской гипергликемии не было длительным и не успело оказать существенного влияния на этот процесс.

Выводы

1. Наши данные свидетельствуют о том, что у детей, преждевременно рожденных в сроке беременности от 28 до 32 нед матерями с ГСД, имелись тенденции к большей массе тела и более низкому уровню гликемии при рождении по сравнению с этими показателями у детей матерей без ГСД.

2. Наличие компенсированного ГСД у матери не повышало тяжесть и длительность дыхательных нарушений, степень поражения центральной нервной системы и частоты развития других неонатальных осложнений в сроке ранних преждевременных родов. Состояние новорожденных в большей степени зависело от их гестационного возраста и степени морфофункциональной незрелости.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail