Рентгенэндоваскулярное лечение ятрогенного сдавления наружной подвздошной вены у женщины после пластической операции на гениталиях

Эффективность рентгенэндоваскулярной коррекции нарушений кровотока по венам илиокавального сегмента подробно описана в научных публикациях отечественных и зарубежных авторов. Преимущественно ангиопластику и стентирование бедренных, подвздошных и полых вен применяют при посттромбофлебитической болезни, компрессии или прорастании опухолью, или сдавлении анатомическими структурами, расположенными рядом с веной.

Первые случаи стентирования вен описаны J. Rosch и соавт. [1] в 1987 г. Авторы выполнили стентирование верхней полой вены при ее опухолевом сдавлении, осложнившимся развитием синдрома верхней полой вены. Для стентирования был использован разработанный в то время самораскрывающийся Z-стент Gianturco (рис. 1).

В 1990 г. ученые из Интервенционного института Dotter (Портленд, США) сообщили [2] об использовании Z-стента для стентирования общих подвздошных и нижней полой вен при тромбозе, вызванном ретроперитонеальным фиброзом. Рентгенэндоваскулярная операция была выполнена после проведения регионального тромболизиса.

После выхода в свет информации о первых выполненных «венозных» стентированиях в зарубежной литературе появлялись публикации о применения рентгенохирургических технологий для лечения венозной недостаточности нижних конечностей, однако широкого распространения методика не получила.

S. Raju и соавт. [3] в 2002 г. осветили один из наибольших опытов стентирования подвздошных вен при их обструкции у 304 больных, которые показали высокую эффективность рентгенэндоваскурного метода лечения хронической венозной недостаточности нижних конечностей. Авторы утверждали, что процедуру можно выполнять в амбулаторных условиях. Однако малоинвазивное лечение не исключает последующей необходимости в реконструктивной хирургической операции для коррекции рестеноза или ассоциированного рефлюкса.

В отечественной литературе [4] описаны единичные случаи стентирования подвздошных вен, которое авторы применяют для лечения посттромбофлебитической болезни. Свой первый опыт стентирования подвздошных вен врачи 1-й Городской клинической больницы Москвы описали в 2003 г. В межрегиональном клинико-диагностическом центре Казани венозное стентирование выполняют с 2007 г., однако к 2011 г. было выполнено лишь 13 операций [5]. Лечебно-реабилитационный центр Минздрава России обладает опытом 12 операций стентирования проксимальных венозных сегментов при окклюзивной форме посттромбофлебитической болезни [6]. На XX ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева в 2016 г. авторы из Санкт-Петербургского государственного университета и клинической больницы № 122 им. Л.Г. Соколова Федерального медико-биологического агентства РФ представили 2 клинических случая стентирования общей подвздошной вены при синдроме Мей—Тернера [7].

В литературе [5] описаны случаи гибридного лечения посттромботической болезни — двустороннее стентирование подвздошных вен с последующим наложением дистальной артериовенозной фистулы для улучшения процесса рассасывания тромбов. Врачи из 1 Городской клинической больницы Москвы также предлагают гибридный подход к лечению посттромбофлебитической болезни — стентирование подвздошных вен с последующим хирургическим удалением из просвета бедренной вены посттромботических перемычек и созданием новых клапанов [8].

Проф. радиологии Р.Ф. Донделинже [9] из университетского госпиталя Бельгийского города Льеж в 2003 г. привел результаты стентирования полых вен десяткам больных при тромботических и компрессионных окклюзиях и стенозах, сделав заключение, что венозное стентирование необходимо выполнять баллоннорасширяемыми стентами.

S. Raju и соавт. [10] проанализировали результаты стентирования глубоких вен нижних конечностей у 504 пациентов (из них в 24 случаях выполнено двустороннее стентирование), которые свидетельствовали об эффективности рентгенэндоваскулярного лечения посттромботической болезни как самостоятельного метода, не требующего проведения дополнительной реконструктивной хирургической операции для устранения рефлюкса глубоких вен. Необходимо отметить, что за 8 лет с 2002 г. опыт авторов по стентированию вен нижних конечностей увеличился лишь на 200 наблюдений.

Нарушение кровотока по венам илиокавального сегмента могут вызвать сдавление или повреждение их в результате хирургических манипуляций по поводу генитального пролапса. В первую очередь это связано с использованием различных перфораторов для проведения и фиксации протезов, а также с выполнением основных этапов операции «слепым» путем, основанным только на знании анатомии и тактильных ощущениях [11].

В литературе отсутствуют данные о стентировании наружных подвздошных вен при их механической экстравазальной компрессии после операций на гениталиях у женщин.

В данной работе мы представляем 3-месячные результаты стентирования наружной подвздошной вены у пациентки с механической экстравазальной компрессией, возникшей после перенесенной операции по поводу генитального пролапса.

Пациентка Ч., 44 лет, поступила в хирургическое отделение Центральной городской клинической больницы Реутова с диагнозом: неокклюзивный илиофеморальный флеботромбоз левой нижней конечности. Пациентка предъявляла жалобы на выраженный напряженный отек левой нижней конечности.

Из анамнеза выявлено, что за 2,5 мес до настоящей госпитализации пациентка перенесла операцию сакроспинальной гистеропексии CYRENE, пластику шейки матки, переднюю кольпорафию и кольпоперинеорафию по поводу пролапса III степени, цистоцеле II степени, гипертрофии шейки матки. В течение первых суток после операции у пациентки развился напряженный отек левой нижней конечности. При допплерографии диагностирован неокклюзирующий тромбоз левых наружной подвздошной и общей бедренной вен и назначены антикоагулянтная терапия и эластичное бинтование левой нижней конечности. Пациентка была выписана из стационара и продолжила консервативную терапию под наблюдением врача поликлиники. Амбулаторное лечение в течение 2,5 мес, заключающееся в подкожном введении фраксипарина, последующем приеме ксарелто было неэффективно, напряженный отек левой нижней конечности сохранялся и значительно ухудшал качество жизни женщины. При УЗИ органов малого таза и допплерографии вен левой нижней конечности, а также с учетом данных анамнеза (характер оперативного вмешательства и возникновение отека в первые сутки после операции) поставлен предварительный диагноз: субтотальное сужение левой наружной подвздошной вены с нарушением гемодинамики левой нижней конечности. На рис. 2 представлена допплерография левых наружных подвздошных вены и артерии. Визуализируется субтотальное сужение левой наружной подвздошной вены.

Принято решение выполнить ангиографию вен левой нижней конечности. Под контролем УЗИ выполнены пункция и катетеризация по Сельдингеру левой подколенной вены. При флебографии выявлено сужение просвета левой наружной подвздошной вены до 98%. На рис. 3представлена первичная ангиограмма левой наружной подвздошной вены.

Баллонная ангиопластика баллоном диаметром 9 мм была неэффективной, сохранялся остаточный стеноз до 70%. На рис. 4 и 5 представлены рентгенография этапа баллонной ангиопластики левой наружной подвздошной вены и ангиография левых общей бедренной и наружной подвздошной вен после баллонной ангиопластики.

Выполнено стентирование левой наружной подвздошной вены баллоннорасширяемым стентом CID 9×19 мм при давлении 16 атм с удовлетворительным ангиографическим результатом. При контрольной флебографии сохраняется остаточный стеноз до 20%. На рис. 6 представлена ангиография левых общей бедренной и наружной подвздошной вен после стентирования.

В течение первых суток после стентирования отек левой нижней конечности купирован на 90% (по данным измерения окружности голени и бедра до операции и после нее и сравнения с размерами здоровой конечности). Пациентка выписана из стационара на следующие сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Для амбулаторного лечения были назначены антитромбоцитарные препараты — ацетилсалициловая кислота в дозе 100 мг/сут и клопидогрел в дозе 75 мг/сут в течение месяца, антикоагулянты были отменены.

При контрольной допплерографии на 5-е сутки после стентирования признаков тромбоза левых общей бедренной и наружной подвздошной вен не выявлено, проходимость стентированного сегмента сохранена. При выполнении пробы Вальсальвы функция клапанного аппарата подвздошных и бедренных вен сохранена.

При контрольной допплерографии на 30-е и 90-е сутки после операции ультразвуковая картина была идентичной.

На рис. 7 представлены результаты допплерографии наружной подвздошной вены на 90-е сутки после стентирования.

Таким образом, в современной клинической практике стентирование вен илиокавального сегмента эффективно применяется для лечения посттромбофлебитической болезни. Случаи сосудистых послеоперационных осложнений, в том числе после гинекологических операций, должны быть консультированы сердечно-сосудистыми хирургами и при необходимости специалистами по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению. Возникновение послеоперационных осложнений в виде нарушения кровотока по подвздошным венам после операций на органах малого таза встречается в 3% наблюдений, по данным разных авторов, и может быть корригировано рентгенэндоваскулярными методами лечения.