Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Bojahr B.

Клиника минимально инвазивной хирургии, Берлин, Германия

Wilde R.

клиника гинекологии, акушерства и гинекологической онкологии университетской гинекологической больницы, Ольденбург, Германия

Tchartchian G.

Клиника минимально инвазивной хирургии, Берлин, Германия

Частота злокачественных опухолей матки при ее морцелляции у 10 731 больной во время лапароскопической супрацервикальной гистерэктомии

Авторы:

Bojahr B., Wilde R., Tchartchian G.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(2): 38‑46

Просмотров: 1795

Загрузок: 32

Как цитировать:

Bojahr B., Wilde R., Tchartchian G. Частота злокачественных опухолей матки при ее морцелляции у 10 731 больной во время лапароскопической супрацервикальной гистерэктомии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(2):38‑46.
Bojahr B, Wilde R, Tchartchian G. Malignancy rate of 10,731 uteri morcellated during laparoscopic supracervical hysterectomy. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(2):38‑46. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201717238-46

?>

В современной гинекологии гистерэктомия является рутинной и наиболее часто выполняемой операцией. Лапароскопическая гистерэктомия была впервые проведена H. Reich [1] 25 лет назад, в 1989 г. После 1990 г. как в Европе, так и в США стала широко применяться лапароскопическая супрацервикальная гистерэктомия (ЛСГ) [2—5].

Одновременно совершенствование эндоскопического инструментария и хирургических методов привело к значительному сокращению использования абдоминальной гистерэктомии, поскольку сочетание трансвагинальной гистерэктомии и лапароскопии позволило снизить частоту развития осложнений [6, 7].

При лапароскопически ассистированной трансвагинальной гистерэктомии матку после лапароскопической подготовки фрагментируют и удаляют через влагалище. В отсутствие показаний к удалению шейки ее культю сохраняют, а тело матки удаляют методом лапароскопического кускования морцелляции​*​ — с использованием электронного морцеллятора во время ЛСГ. Благодаря применению этой процедуры в Берлинской клинике минимально малоинвазивной хирургии теперь редко возникает необходимость в абдоминальной гистерэктомии, поскольку появилась возможность удалять даже большую матку посредством малоинвазивных технологий.

В то же время, согласно заявлению Американской ассоциации гинекологов-лапароскопистов (AAGL), при наличии подтвержденной или предполагаемой малигнизации матки морцелляция противопоказана [8]. По соображениям безопасности, в частности ввиду возможной диссеминации бессимптомного рака матки в результате ее фрагментирования во время гистерэктомии или миомэктомии, ведущей к ухудшению прогноза заболевания. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) недавно опубликовало рекомендации воздерживаться от использования электромеханической морцелляции при гистерэктомии и миомэктомии у большинства женщин с миомой матки [9].

Поскольку безопасность больных и их удовлетворенность результатами лечения являются главными целями всех новейших разработок в области эндоскопической хирургии, AAGL сформировала специализированную группу экспертов по удалению тканей с целью оценки целесообразности указанного ограничения. Ей предстоит на основании анализа опубликованных работ уточнить данные о частоте малигнизации при использовании морцелляции, чтобы подтвердить, что применение этой процедуры во время гистерэктомии не влечет за собой никакого существенного вреда для больных по сравнению с открытыми операциями ввиду редкости данного осложнения, а также не препятствует развитию новых подходов к повышению безопасности больных [10].

Рак эндометрия — наиболее часто встречаемое в США злокачественное гинекологическое заболевание, где ежегодно регистрируется более 50 000 новых случаев этой патологии, почти 8600 из которых заканчиваются смертью больных [11]. Медиана возраста на момент установления диагноза составляет 66 лет, причем очень часто первым признаком заболевания является маточное кровотечение [12]. Лейомиосаркомы и другие саркомы матки встречаются очень редко и составляют не более 7—8% всех случаев рака этого органа [13]. Медиана возраста на момент установления диагноза лейомиосаркомы матки обычно составляет 47—56 лет [14].

Цель настоящего исследования — оценка числа случаев латентной малигнизации матки, выявленных во время всех операций лапароскопической супрацервикальной гистерэктомии, проведенных в Берлинской клинике минимально инвазивной хирургии, и выяснение влияния методики операции на прогноз заболевания посредством анализа всех историй болезни.

Материал и методы

В данном ретроспективном исследовании определялось число случаев латентной малигнизации матки, выявленных во время ЛСГ, проводившейся на протяжении периода с 1998 г. до 30 апреля 2014 г. В течение этого времени в Берлинской клинике минимально инвазивной хирургии была проведена 10 731 операция ЛСГ. Точное число случаев малигнизации матки по результатам 1706 операций ЛСГ, проведенных в период между 1998 г. и октябрем 2003 г., удалось установить на основании анализа материалов диссертации от 2005 г., где представлены данные всех гистологических исследований [15]. При ЛСГ, проводившейся с ноября по декабрь 2003 г., не было зарегистрировано ни одного случая малигнизации. В 2004 г. была распространена анкета для подготовки общего регистра раковых больных, в которую все клинические учреждения шести федеральных земель Германии должны были вносить сведения обо всех зарегистрированных случаях малигнизации матки. Таким образом, были получены данные обо всех случаях эндометриальной карциномы и саркомы матки (включая лейомиосаркомы), выявленные за весь период исследования. Были собраны также все истории болезни. Посредством телефонного опроса практикующих гинекологов были получены сведения о сроках последнего осмотра их пациенток, возможных рецидивах и использовавшихся способах лечения.

Наши данные касаются эндометриальной стромальной саркомы, эндометриального рака, лейомиосаркомы и карциносаркомы. В регистр раковых больных не включались сведения о гладкомышечных опухолях с неясным потенциалом злокачественности (таких, как атипичные лейомиомы, гладкомышечные опухоли с неопределенным потенциалом злокачественности — STUMP, пролиферирующие лейомиомы и лейомиомы с высокой степенью пролиферации). Эти новообразования вообще не регистрировались до 2004 г. [15], в связи с чем провести ретроспективный анализ их распространенности в данном исследовании не представляется возможным. Сведения, касающиеся атипичных миом и опухолей с неопределенным потенциалом злокачественности, носят разрозненный характер.

Три случая атипичных миом и опухолей с определенным потенциалом злокачественности, включенные в настоящее исследование, удалось идентифицировать только благодаря наличию документированных динамических хирургических наблюдений, являющихся частью других исследований, либо позднее выявленных случаев малигнизации. Все эти данные включены в обсуждение. Одобрения институтского этического комитета не требовалось.

Основным показанием к проведению ЛСГ служило наличие симптомной миомы матки (81,3% случаев) [7, 16].

Наличие признаков малигнизации или рака шейки и тела матки рассматривалось как противопоказание к проведению ЛСГ.

Всем пациенткам проводились предоперационное влагалищное исследование хирургом с использованием зеркал для осмотра шейки и ультразвуковое исследование. Если последнее выявляло аномальные изменения в эндометрии, то ЛСГ предшествовали диагностическая гистероскопия и выскабливание эндометрия. Толщину эндометрия измеряли не всегда. У всех пациенток анализировались результаты теста Папаниколау с исследованием мазка, взятого не позднее чем за год до начала исследования.

Хирургическое вмешательство

В настоящем исследовании была принята в качестве стандартной ранее описанная методика ЛСГ с использованием электроморцелляции, которая оставалась неизменной на протяжении всего периода наблюдений [7, 16, 17]. Операции проводили четверо хирургов. В предшествующих публикациях уже отмечались высокая степень субъективной удовлетворенности больных результатами полученного лечения [7—9], низкая частота развития осложнений [7, 16] и весьма небольшая потребность перехода к абдоминальной гистерэктомии [7, 16, 17].

Заболевание и динамические наблюдения

Полученный материал немедленно фиксировался в 7,5% забуференном растворе формальдегида. После фиксации в течение по меньшей мере 24 ч все пробы подвергались макроскопическому исследованию двумя опытными гинекологами-патологами, отмечавшими цвет, консистенцию и конфигурацию образцов ткани, а также наличие в них некротических изменений. Все дефектные пробы отбрасывались. Проводилось фотографирование образцов.

Срезы ткани толщиной 4—5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином в полностью автоматизированном стейнере («Symphonie Fa Roche»). Микроскопирование проводили с помощью микроскопа Olympic BX51. Для иммуногистохимических исследований использовали гистостейнер Bench Mark XT («Fa Roche/Ventana»). Все случаи саркомы и установленные диагнозы были перепроверены и подтверждены в Германском справочном центре по патологии.

Основными микроскопическими диагностическими критериями наличия лейомиосаркомы служили пролиферативная или митотическая активность, ядерная и цитологическая атипии, а также проявления «географического некроза». При наличии эндометриальной стромальной саркомы обогащение мелкими однородными клетками выявлялось посредством микроскопического исследования. Различимые признаки изменений эндометриальной стромальной морфологии обнаруживали сходство с таковыми в пролиферативной фазе стромы. Выраженные атипии и плеоморфизм не определялись. По данным иммуногистохимического исследования, наличие эндометриальной стромальной саркомы ассоциировалось с положительной реакцией на клеточный антиген CD10.

Потенциально злокачественными считали опухоли в форме эпителиальной лейомиомы размером более 6 см. Имелись случаи менее 4 фигур митоза на 10 полей зрения микроскопа под большим увеличением, а также слабо выраженные атипии.

Статистическая обработка полученных данных

Рассчитывали средние значения возраста пациенток и массы матки. Полученные данные анализировали с помощью программы Windows Excel («Microsoft», 2010). Все результаты представлены как средние величины со стандартными отклонениями и 95% доверительными интервалами (95% ДИ).

Результаты

Малигнизация, выявленная во время операции

Проведена оценка характеристик больных по результатам 10 731 операции ЛСГ. Показанием к хирургическому вмешательству у 8720 (81,3%) пациенток служило наличие миомы матки, у 1015 (9,4%) — кровотечения, у 361 (3,4%) — подозрение на аденомиоз матки, а у 635 (5,9%) — выпадение матки. В последнем случае ЛСГ проводили в сочетании с сакропексией культи шейки.

При применении электроморцеллятора внутриоперационные осложнения не отмечены. В общей сложности было выявлено 6 (0,06%) сарком, в том числе 2 (0,02%) лейомиосаркомы и 8 (0,07%) случаев эндометриального рака. Более подробно эти данные представлены в табл. 1.

Таблица 1. Результаты гистологической оценки малигнизации матки после ЛСГ

У 4 из 6 больных с саркомами имелась низкодифференцированная эндометриальная стромальная саркома. Лейомиосаркомы были диагностированы у 2 пациенток. Обе эти женщины в возрасте 49 лет имели резко увеличенную матку массой соответственно 1000 и 567 г.

Данные о среднем возрасте, массе тела и росте всех пациенток со злокачественными опухолями, в том числе с эндометриальным раком и саркомами, представлены в табл. 2.

Таблица 2. Демографические характеристики больных раком эндометрия и саркомами, M±SD

Только у 4 из 8720 пациенток с диагнозом миома матки, послужившим показанием к хирургическому вмешательству посредством ЛСГ, наличие саркомы было подтверждено результатами гистологического исследования. Это дало основание оценить распространенность саркомы матки в 0,05%. У 2 пациенток показанием к ЛСГ послужили кровотечения. У 1 из этих 2 пациенток за месяц до ЛСГ проведены гистероскопия и выскабливание эндометрия, которые не выявили признаков злокачественного перерождения. Другой пациентке эти процедуры не назначались, поскольку результаты ее предоперационного ультразвукового исследования исключали подозрение на малигнизацию.

Было выявлено 8 наблюдений эндометриального рака, в том числе 1 рак эндометрия insitu(неинвазивное поражение эндометрия с хорошо выраженной дифференциацией), 1 аденокарцинома, локализованная в эндометриальном полипе, 1 недифференцированная эндометриальная карцинома и 5 аденокарцином эндометрия. Однако все эти опухоли, за исключением недифференцированной эндометриальной карциномы, были на ранней стадии формирования (стадия I—FIGO—UICC).

Рецидивы и динамическое хирургическое наблюдение

Имеются данные динамического хирургического наблюдения для всех 6 пациенток с саркомой матки и для 7 из 8 больных раком эндометрия. Медиана периода отдаленных наблюдений составляла 65,58 (13—169) мес. Повторное обследование проводилось у всех пациенток, имевших саркому матки, и у 6 больных с эндометриальным раком.

У 1 больной раком эндометрия insitu данные о рецидивах опухоли, результатах динамического хирургического наблюдения и летальном исходе отсутствуют. У остальных 7 больных раком эндометрия рецидивы не были обнаружены на протяжении всего периода динамического хирургического наблюдения длительностью от 16 до 169 (медиана 74) мес.

У 7 упомянутых больных раком эндометрия было проведено повторное хирургическое вмешательство спустя 11—56 (в среднем 32) дней после ЛСГ. Все они перенесли экстирпацию шейки матки с одновременной двусторонней сальпинго-овариэктомией и исследованием аспирата из малого таза. Не было выявлено ни остатков опухоли, ни опухолевых клеток (табл. 3).

Таблица 3. ЛСГ и рак эндометрия

Две пациентки подвергались дополнительной тазовой лимфаденэктомии (см. табл. 3). У одной пациентки были удалены 20 не пораженных опухолью лимфатических узлов. У одной пациентки с недифференцированной эндометриальной саркомой были обнаружены метастазы в 5 лимфатических узлах. Эта пациентка получала дальнейшее лечение в другом онкологическом центре. Согласно последним данным, имеющимся об этой пациентке спустя 61 мес после ЛСГ, рецидив опухоли у нее отсутствовал. Последняя медицинская информация, имеющаяся о пациентке с 20 не пораженными опухолью лимфатическими узлами спустя 16 мес после ЛСГ, свидетельствует об отсутствии у нее признаков рецидива опухоли (см. табл. 3).

Продолжительность динамического наблюдения за пациентками с саркомами матки колебалась от 2 до 91 дня после ЛСГ и в среднем составляла 51 день. Оно не выявило остатков опухолей или опухолевых клеток. У одной тучной пациентки, имевшей лейомиосаркому матки, диагностическая лапароскопия через 10 мес после ЛСГ выявила перитонеальный карциноматоз. Она умерла спустя 13 мес после ЛСГ с диагнозом лейомиосаркома в сочетании с перитонеальным карциноматозом и метастазами в костях. Через 2 мес после ЛСГ у этой пациентки была произведена лапароскопическая экстирпация культи шейки матки, во время которой признаки метастазирования не были обнаружены. Через 11 мес после первичного хирургического вмешательства рентгенологическое исследование выявило перитонеальные и костные метастазы.

Одна пациентка с лейомиосаркомой, наблюдавшаяся на протяжении 137 мес, и 4 пациентки с эндометриальной стромальной саркомой были живы на момент получения последней информации об их состоянии после динамического наблюдения в течение соответственно 22, 57, 36 и 36 мес. Во всех этих случаях было произведено повторное хирургическое вмешательство, которое не выявило аномальных гистологических изменений в удаленных шейке и придатках матки. У одной больной эндометриальным раком с дополнительной стромальной саркомой также была произведена экстирпация шейки матки и придатков, исследование которых не выявило аномальных гистологических изменений. У нее отсутствовали признаки рецидива заболевания спустя 3 года после хирургического лечения. Новая информация относительно этой пациентки за последние 3 года отсутствует. Еще у одной пациентки с эндометриальной стромальной саркомой признаки ее рецидива не были обнаружены спустя 26 мес после хирургического вмешательства. Дальнейшая информация о состоянии этой пациентки после мая 2010 г. отсутствует (табл. 4).

Таблица 4. ЛСГ и саркома матки

Помимо приведенных выше данных у больных со злокачественными новообразованиями, у 3 других пациенток были обнаружены аномальные гистологические изменения. В 2001 г. у 51-летней пациентки была удалена матка массой 180 г; гистологическое исследование ее ткани выявило мезенхимальную неоплазию, а именно, опухоль матки, типа опухоли стромы полового тяжа яичников (UTROSCT-tumor). Во время удаления шейки матки спустя 6 мес никаких остатков опухоли у этой пациентки не было обнаружено. Отдаленные наблюдения не выявили также рецидива заболевания на январь 2013 г.

После февраля 2002 г. не было получено дополнительных данных о состоянии одной пациентки с потенциально злокачественной опухолью матки (при массе последней 450 г). Спустя 17 мес после хирургического вмешательства у нее отсутствовали жалобы.

В 2001 г. у 55-летней пациентки, имевшей матку массой 230 г, была произведена ЛСГ и диагностирована миома с высокой степенью пролиферации — доброкачественная клеточная лейомиома без некроза и митотической активности (менее 10 фигур митоза на 10 полей зрения микроскопа под большим увеличением). В 2012 г. в связи с болями была произведена лапароскопия с удалением опухоли через переднюю брюшинную стенку. Гистологическое исследование выявило доброкачественную эндометриальную стромальную опухоль на основании изучения ее границ. Спустя 5 мес в марте 2013 г. (или через 12 лет после первичной ЛСГ) развился рецидив опухоли, которая по результатам гистологического исследования была идентифицирована как низкодифференцированная эндометриальная стромальная саркома. Эта опухоль была абсолютно иной, нежели опухоль, выявленная в 2001 г. Остается открытым вопрос о взаимосвязи обоих новообразований. В мае 2014 г., т. е. спустя 14 мес после установления диагноза, в течение которых пациентка прошла курс терапии летрозолом, у нее полностью отсутствовали признаки рецидива и жалобы.

Обсуждение

Представленные данные свидетельствуют о чрезвычайно низкой частоте наблюдений малигнизации матки у пациенток, перенесших ЛСГ. Еще реже развиваются особо агрессивные опухоли, обусловливающие неблагоприятный прогноз заболевания. Лейомиосаркома — весьма агрессивная и редкая форма злокачественного новообразования — составляет лишь незначительное количество опухолей, встречающихся при ЛСГ. На долю этих и других сарком матки приходится лишь 7—8% от всех злокачественных новообразований матки [13]. Согласно информации FDA, только у 0,3% всех женщин, перенесших гистерэктомию и миомэктомию с целью лечения миомы матки, имелась не предполагавшаяся до операции саркома [9]. В нашем исследовании были обнаружены только 6 сарком [0,06±2,4% (0,054—0,057)], в том числе 2 лейомиосаркомы [0,02%±1,4 (0,018—0,019)]. Соответственно, вероятность случайной морцелляции саркомы чрезвычайно низка. J. Theben и соавт. [18] сообщили о неожиданно высокой частоте малигнизации, обнаруженной после ЛСГ: у 4 (0,25%) среди 1584 пациенток. У 2 из них были диагностированы рак эндометрия и лейомиосаркома. Однако на протяжении короткого периода наблюдения (28—52 мес) у этих больных после лечения рецидива не было выявлено.

Из 6 пациенток с саркомой матки 5 были живы на протяжении периода динамического наблюдения продолжительностью 58,4 мес. Насколько нам известно, только одна пациентка с лейомиосаркомой умерла через 13 мес после хирургического вмешательства. Продолжительность периода выживания без прогрессирования заболевания при наличии лейомиосаркомы обычно составляет 1,1 года; медиана периода выживания и показатель относительной пятилетней выживаемости для пациенток, имеющих лейомиосаркому I стадии, равняются соответственно 3,6 года и 57% [19]. Таким образом, смерть одной из наших пациенток с лейомиосаркомой подтверждает неблагоприятный прогноз, ассоциирующийся с наличием опухоли этого типа. Тем не менее неизвестно, какое влияние оказывает морцелляция на прогрессирование данного заболевания и каким образом оно бы развивалось после абдоминальной гистерэктомии или в отсутствие хирургического лечения у пациенток, имеющих большую матку массой 1000 г или более.

В ходе динамического хирургического наблюдения за больными раком эндометрия не было отмечено связанных с ним случаев смерти или рецидивов опухоли после ЛСГ с морцелляцией матки. Отсутствуют послеоперационные данные только относительно одной пациентки с этим заболеванием, которая имела наиболее благоприятный прогноз среди всех других больных. Полученные нами результаты свидетельствуют о высокой вероятности выживания пациенток после ЛСГ с морцелляцией злокачественных опухолей матки, при условии своевременного повторного хирургического вмешательства, по результатам динамического наблюдения, в соответствии с методическими рекомендациями по лечению онкологических заболеваний.

У 4 пациенток со стромальной саркомой имелся весьма благоприятный прогноз. Хотя наши данные относятся всего к нескольким случаям, они свидетельствуют о более благоприятном прогнозе при эндометриальной стромальной саркоме по сравнению с прогнозом при лейомиосаркоме.

Несмотря на предварительное предоперационное обследование, включавшее вагинальную сонографию, 8 случаев рака эндометрия были диагностированы только по результатам гистологического исследования образцов ткани, полученных при ЛСГ. В случаях сомнительных результатов ультразвукового исследования при предоперационном диагностическом обследовании пациенток ЛСГ предшествовали диагностическая гистероскопия и выскабливание эндометрия.

У 4 пациенток с эндометриальными карциномами перед ЛСГ производили выскабливание эндометрия и диагностическую гистероскопию, которые не выявили признаков малигнизации. Это свидетельствует о том, что ошибки при диагностике даже по результатам выскабливания эндометрия и ультразвукового исследования не позволяют выявлять этими методами все индивидуальные случаи неожидаемой малигнизации [20—23].

В настоящем ретроспективном исследовании регистрировались все морцеллированные миомы матки, обнаруженные в периоде наблюдения. Поскольку в наше исследование не включались гладкомышечные опухоли с неопределенным потенциалом злокачественности (такие, как атипичные лейомиомы, гладкомышечные опухоли с неопределенным потенциалом злокачественности — STUMP, пролиферирующие лейомиомы и лейомиомы с высокой степенью пролиферации), отдельные пациентки с неопределенным потенциалом малигнизации могли остаться неучтенными. В этих случаях возможно возникновение рецидивов.

Данные о влиянии электроморцелляции на развитие рецидивов и вероятность формирования сарком у таких пациенток отсутствуют. Результаты настоящего исследования и анализ данных литературы еще раз подтверждают необходимость систематической оценки и переоценки таких случаев. По возможности следует вносить сведения о прогрессировании таких опухолей в специальные регистры, как это делается для документированных злокачественных опухолей.

Гладкомышечные опухоли с неопределенным потенциалом злокачественности (STUMP) встречаются относительно редко (с частотой от 7,2 [24] до 27% [25]). В то же время не исключено, что несмотря на неопределенную природу этих новообразований, они могут проявлять метастатическую активность, рецидивировать в форме STUMP-опухолей или претерпевать злокачественное перерождение в лейомиосаркомы [24, 26]. В связи с этим Берлинская клиника малоинвазивной хирургии рекомендует во всех случаях гистологически подтвержденных атипичных миом матки или гладкомышечных опухолей с неопределенным потенциалом злокачественности проводить диагностическую лапароскопию при появлении клинических признаков рецидива либо не позднее чем через год после ЛСГ. В нескольких случаях диагностическая лапароскопия проводилась в течение первого года после операции для исключения рецидивов опухолевого роста. Однако в нашем исследовании не регистрировались случаи рецидивов после ЛСГ по поводу предшествовавших атипичных миом или STUMP-опухолей. Большинство этих новообразований являются доброкачественными. В настоящее время неизвестны прогностические факторы для прогнозирования риска рецидивирования этих опухолей.

В процессе предоперационного обследования и консультирования все пациентки должны быть информированы о небольшой вероятности выявления злокачественного заболевания в результате операции с использованием морцелляции, а также об альтернативных методах лечения. Рецидивы и отдаленные метастазы встречаются еще реже. Кроме того, они развиваются гораздо позже, чем при лейомиосаркоме, при которой они формируются вскоре после хирургического вмешательства. В одном из последних многоцентровых ретроспективных исследований, включавшем пациенток с лейомиосаркомой I—II стадии, у которых матка была удалена ранее, было установлено, что у 71,8% всех больных рецидивы развивались в течение первых 2,5 лет после установления диагноза [27]. Рецидивирование заболевания возможно даже спустя 20 лет после хирургического лечения [28]. При обнаружении послеоперационной малигнизации необходимо своевременное повторное вмешательство с соблюдением требований соответствующих методических рекомендаций по лечению онкологических заболеваний. Важно помнить, что в таких редких случаях исход заболевания с трудом поддается прогнозированию.

Хирургическое вмешательство считается полностью завершенным только после обильного промывания по окончании лапароскопии с удалением всех оставшихся фрагментов опухолей и тканей, а также тщательного обследования операционного поля, среднего и верхнего отделов брюшной полости. Это позволяет исключить риск развития осложнений и кровотечений, а также сохранения остатков тканей в брюшной полости.

Основываясь на низкой частоте малигнизации, показательной в нашем исследовании в сопоставлении с данными FDA США, мы приходим к выводу, что в настоящее время нет необходимости отказываться от морцелляции. Тем не менее целесообразность морцелляции каждой матки в лапароскопическом мешке еще предстоит обосновать в будущих исследованиях.

FDA США выступает против лапароскопической морцелляции для гистерэктомии и миомэктомии [9], исходя из весьма немногочисленных исследований, проводившихся на базе одиночных учреждений, либо ретроспективных исследований (всего 8 публикаций), которые включали неприемлемо малое число больных (в большинстве из них не более 1000 пациенток). По нашему мнению, а также имея в виду результаты анализа, проведенного специализированной группой экспертов [10], полученные в этих исследованиях данные о частоте малигнизации, которую можно ожидать при морцелляции миом матки, недостаточно доказательны.

Следует приветствовать тот факт, что FDA США указало на эту проблему, однако требование распространить его рекомендации на всех больных с миомами матки не принимает во внимание многочисленные научно доказанные преимущества малоинвазивной хирургии.

Использование лапароскопических мешков представляется весьма перспективным; неясно, однако, должно ли это быть общим правилом или все же остаются сомнения относительно целесообразности интраоперационного применения этого подхода. Кроме того, в будущих исследованиях по использованию экстракционных мешков при морцелляции следует обратить внимание на вероятность повышения частоты развития осложнений вследствие повреждения прилегающих органов. В заключении специализированной группы экспертов указывается, что «морцелляция в лапароскопических мешках для помещения доброкачественной или злокачественной ткани матки требует большого навыка и опыта, поэтому необходима оценка практики их применения в контролируемых условиях, с точки зрения безопасности и конечного результата» [10].

В процессе предоперационного обследования и консультирования все пациентки должны быть информированы о небольшой вероятности существования злокачественного заболевания при операции с использованием морцелляции, даже в тех случаях, когда тщательная предоперационная оценка не выявила признаков малигнизации либо премалигнизации. Кроме того, следует предупреждать пациенток о необходимости динамического хирургического наблюдения в течение послеоперационного периода. Хотя неблагоприятный прогноз имеется только у небольшого числа больных, он требует очень серьезного отношения даже в случаях абдоминальной гистерэктомии и в отсутствие морцелляции. Наиболее значимым прогностическим фактором является стадия развития опухоли независимо от ее гистологического типа. Показатель относительной пятилетней выживаемости для стадии I составляет 50—55%, а для стадии II—IV — 8—12% [29, 30].

К сожалению, в этих случаях никакой предоперационный диагноз не позволяет предсказывать результаты последующих гистологических находок.

Хотя полученные нами данные подтверждают редкость сарком матки, необходимо улучшать методы их диагностики, чтобы иметь возможность дифференцировать доброкачественные опухоли и злокачественные в соответствии с рекомендациями Американской ассоциации гинекологов-лапароскопистов. Кроме того, необходимо разработать критерии для идентификации групп повышенного риска развития опухолей матки. Это возможно только посредством оценки данных, содержащихся в национальных и международных регистрах рака и саркомы, а также анализа данных многоцентровых проспективных и ретроспективных исследований с целью определения распространенности и прогрессирования этих новообразований после использования различных режимов лечения, позволяющих оценить его результаты при саркомах матки.

В 195-м бюллетене Германского общества по гинекологи и акушерству (DGGG) отмечается, что распространенность сарком матки при гинекологической морцелляции в Германии составляла в 2010 г. 1,32 на 100 000 женщин, а в Баварии в период с 2002 по 2011 г. — 1,3 на 100 000 женщин [31].

Кроме того, в этом бюллетене DGGG подчеркивается необходимость информировать всех пациенток во время предоперационного обследования и консультаций относительно потенциального риска, преимуществ и недостатков лечения с использованием электроморцелляции и об альтернативных (оперативных и консервативных) методах лечения [31].

Германское общество гинекологической эндокринологии (AGE) обращает внимание, что во многих случаях целесообразно использовать электроморцелляцию для лечения больных с симптомными миомами матки. Это позволяет во многих случаях обеспечить их эффективное удаление посредством малоинвазивной лапароскопической гистерэктомии или органосохраняющей миомэктомии вместо абдоминальной гистерэктомии. Запрещение использования электроморцелляции привело бы к повышению заболеваемости и смертности. Тем не менее сохраняется требование информировать всех пациенток о небольшой вероятности выявления злокачественного заболевания при операции с использованием морцелляции [32].

Заключение

Результаты 10 731 лапароскопической супрацервикальной гистерэктомии с использованием морцелляции матки свидетельствуют о чрезвычайно низкой частоте саркомы (0,06%) и эндометриальной карциномы (0,07%). Все пациентки должны быть информированы о низкой вероятности существования злокачественного заболевания на этапе предоперационного обследования и консультирования.

При условии своевременного хирургического вмешательства по результатам динамического послеоперационного наблюдения в соответствии с существующими онкологическими методическими рекомендациями наши данные свидетельствуют о весьма благоприятном прогнозе выживания после ЛСГ с морцелляцией злокачественных опухолей матки. Хирурги не должны пренебрегать преимуществами морцелляции во время лапароскопического хирургического вмешательства при условии, что предоперационное обследование пациентки не выявило признаков малигнизации или предмалигнизации опухоли.

Этические соображения. Принимая во внимание способ получения информации и ретроспективный характер данного исследования, не требовалось одобрения соответствующего этического комитета и информированного согласия отдельных пациенток на включение их в этот специализированный ретроспективный анализ.

Свободный доступ. Настоящая публикация распространяется в соответствии с положениями лицензионного соглашения, разрешающего ее свободное использование, тиражирование и воспроизведение любому желающему правообладателю без какого-либо вознаграждения при условии ссылки на автора (ов) и источника публикации (Creative Commons Attribution Licensе).

* Статья опубликована в журнале «Archives of Gynecology and Obstetrics» в 2015 г.; печатается на русском языке с разрешения издательства «Springer»

* — от англ. morcellation — удаление опухоли или органа по частям.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail