Миомэктомия (МЭ) признана основным методом лечения пациенток репродуктивного возраста с миомой матки. В настоящее время противопоказаниями к выполнению органосохраняющей операции на матке являются наличие онкологического процесса репродуктивной системы и гнойно-воспалительные процессы в брюшной полости.

По данным Федеральной службы государственной статистики РФ [1], в нашей стране за год проводится около 130 тыс. гистерэктомий, причем ведущее показание для их выполнения — миома матки.

В настоящее время эндоскопия широко востребована в гинекологической практике. За три последних десятилетия был накоплен колоссальный мировой опыт использования лапароскопического доступа для осуществления оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин, который продемонстрировал технические возможности проведения операций любой сложности и определил место лапароскопии как основной методики лечения широкого спектра гинекологических заболеваний [2—4]. Однако, если для радикальных операций на матке эндоскопический доступ принимается в современной гинекологии безоговорочно, то вопрос о выборе доступа в органосохраняющей хирургии матки до сих пор остается дискуссионным [2, 3, 5]. Безусловно, для миомэктомии субсерозных узлов выбором доступа является лапароскопия. Гистерорезекция субмукозной миомы по современным представлениям безопасна и высокоэффективна при размерах узла до 5 см [7—10]. Наиболее дискуссионным остается вопрос о выборе оперативного доступа при интерстициальном расположении узлов. Многими авторами [2, 3] подчеркиваются несомненные преимущества лапароскопического доступа перед лапаротомным. К ним относятся: минимальная травма передней брюшной стенки, уменьшение послеоперационного болевого синдрома, меньшая вероятность развития спаечного процесса, более короткие сроки пребывания в стационаре и послеоперационной реабилитации, лучший косметический эффект.

Несомненно, лапароскопический доступ позволил минимизировать операционную травму и улучшить результаты лечения. Однако дискуссионными остаются вопросы функционального состояния рубца на матке после лапароскопической миомэктомии. Ряд авторов [2] подчеркивают, что эндоскопический доступ является предпочтительным при выполнении миомэктомий; однако ключевым моментом является надежность в восстановлении целостности стенки матки, что имеет большое значение для последующего вынашивания беременности и профилактики акушерских осложнений.

Проблема заключается в том, что при лапароскопическом удалении «трудных» узлов хирург сталкивается с определенными ограничениями [11]. К «трудным» узлам относятся узлы больших размеров (более 6—7 см), с интрамуральным и центрипетальным расположением по задней стенке и в области ребра матки, а также интралигаментарные узлы. В таких случаях при выполнении лапароскопической миомэктомии высок риск кровотечения из ложа узла, что может привести к большой кровопотере и переходу к лапаротомии. В условиях кровотечения плохо визуализируются границы узла и слои стенки матки, высок риск вскрытия полости матки и иссечения участка эндометрия. В такой ситуации хирург чрезмерно активно использует коагуляцию, что приводит к ожогу тканей и, как следствие, к плохому качеству рубца на матке. Затрудненная визуализация мешает полноценному сопоставлению слоев и надежному зашиванию краев раны, что также ухудшает качество рубца.

Можно выделить три основные направления на пути оптимизации методов лапароскопической миомэктомии: выбор вида и минимизация воздействия хирургической энергии; усовершенствование техники наложения эндоскопического шва на дефект стенки матки после энуклеации миоматозного узла; использование и совершенствование дополнительных методик, способствующих снижению объема интраоперационной кровопотери [12].

Наряду с модификацией методики зашивания дефекта миометрия после энуклеации узла были предложены превентивные методики, способствующие снижению кровопотери: введение окситоцина во время лапароскопической МЭ, инфильтративное введение адреналина перинодулярно. С этой же целью использовался вазопрессин в низких концентрациях, который, помимо снижения кровопотери, позволял уменьшить частоту использования электрокоагуляции, способствуя сохранению окружающего миометрия [13]. Тем не менее использование вазоконстрикторов может повышать вероятность возникновения поздних кровотечений, формирования гематом в области послеоперационных швов. Влияние на другие органы и системы также остается нежелательным и опасным при применении данных препаратов. С целью минимизации интраоперационной кровопотери при выполнении МЭ рядом авторов были предложены дополнительные методики, направленные на уменьшение перфузии матки перед непосредственным удалением узлов без введения вазоконстрикторов. В качестве первого этапа перед лапароскопической МЭ предлагалось использовать эмболизацию маточных артерий (ЭМА), которая позволяет выполнять хирургический этап на бескровном миометрии [14]. Стоит отметить, что ЭМА рассматривается и как альтернативный метод хирургическому лечению. Между тем опубликованы данные I. Manyonda [15], где отмечается сравнимая эффективность лапароскопической МЭ и ЭМА, и если ЭМА сопряжена с меньшим процентом осложнений, то при этом вероятность рецидива миомы матки значимо выше. Помимо введения эмболов в сосудистое русло, при котором наступает необратимая окклюзия, разработаны методы по созданию временной окклюзии в бассейне маточной артерии непосредственно перед МЭ.

Цель настоящей работы — оптимизация выполнения лапароскопической миомэктомии.

В своей работе мы успешно применяем запатентованную авторскую методику лапароскопической миомэктомии с временной окклюзией внутренних подвздошных артерий (патент на изобретение № 2407467 от 13.07.09; авторы патента К.В. Пучков, Ю.Е. Андреева, А.Л. Мельников, Р.В. Васин).

Техника операции: операция проводится под интубационным наркозом. Пациентка располагается на спине с разведенными полусогнутыми в коленных суставах ногами. Необходимо, чтобы нижняя часть ягодиц находилась за пределами операционного стола. Это условие очень важно для создания возможности свободной манипуляцией маткой. В мочевой пузырь устанавливается катетер Фоллея. Обрабатываются оба операционных поля: абдоминальное и влагалищное. Шейка матки фиксируется пулевыми щипцами, выполняется гистерометрия, расширение цервикального канала до № 9 расширителя Гегара. Маточный манипулятор вводится в полость матки ввинчиванием и одновременным проталкиванием до возникновения сопротивления. Использование маточного манипулятора очень важно: его система рычагов позволяет перемещать матку в любое удобное положение. Это облегчает выполнение операции и сокращает ее продолжительность, способствует профилактике осложнений. Изготовление манипулятора из материалов, не проводящих электрическую энергию, исключает риск возникновения электрической дуги. После введения манипулятора пулевые щипцы и зеркала из влагалища удаляют.

Выбор троакаров, мест их расположения зависит от физических данных оператора, используемой техники, размеров матки, вероятности спаечного процесса в брюшной полости. Первый троакар (для оптики) устанавливается в параумбиликальной области. Предварительно создается пневмоперитонеум с использованием иглы Вереша. Еще 2 10-миллиметровых троакара вводятся в точках Мак-Бернея. При предполагаемом спаечном процессе лучше ввести иглу Вереша в области левого подреберья (вне зоны сосудов — бо́льшая безопасность: самая маленькая вероятность спайкообразования в этой области). Необходимо иметь возможность электромеханической морцелляции.

Первым этапом операции является временная окклюзия внутренних подвздошных артерий. Почему мы выполняем окклюзию именно внутренней подвздошной артерии, а не другой, например, маточной? Во-первых, доступ к самой маточной артерии, зачастую, при больших миомах бывает невозможен. Во-вторых, учитывая вариабельность деления внутренней подвздошной артерии и наличие множественных анастомозов между ветвями ее бассейна, удобнее окклюзировать внутреннюю подвздошную артерию сразу после бифуркации. При этом необходимо понимать, что при этом никогда не происходит полного прекращения кровотока в матке. Кровоток сохраняется за счет анастомозирования с бассейном яичниковой артерии и наружной подвздошной артерии, но он теряет свой пульсирующий характер, приближаясь по характеристикам к венозному. Для выполнения этого этапа сначала необходимо определить область бифуркации общей подвздошной артерии, проследить ход внутренней подвздошной артерии и мочеточника. Затем вскрывается брюшина над внутренней подвздошной артерией на протяжении 2—3 см и артерия выделяется при помощи диссекции тканей. При выделении артерии необходимо выполнять диссекцию с помощью инструмента, введенного в троакар на стороне данной артерии. В противном случае, кончиками инструментов можно повредить наружную подвздошную вену, которая всегда интимно прилежит в этой зоне к артерии. Движения инструмента в этой области должны быть очень деликатными, что позволяет избежать осложнений (рис. 1). На выделенную артерию накладывается мягкий сосудистый зажим De Bakey, введенный в брюшную полость с помощью зажима Endoclinch (рис. 2). Зажимы накладываются с двух сторон. Следующим этапом выполняется разрез миометрия над узлом миомы с помощью ультразвуковой или монополярной энергии. Узел миомы захватывается двумя мощными 10-миллиметровыми зажимами и вылущивается из окружающего миометрия. На этом этапе мы вводим внутривенно окситоцин; сокращающаяся матка «выталкивает» узел из окружающих тканей, помогая его выделению. Рана на матке зашивается в несколько рядов, причем мышечно-мышечные швы ориентируются вдоль раны, а серозомышечные швы — перпендикулярно ране. Зашивается матка рассасывающейся монофиламентной нитью (монокрил 1) или самозатягивающейся нитью V-loc. Узлы миомы удаляются из брюшной полости с помощью электромеханического морцеллятора. Матка и придатки укрываются противоспаечными барьерами Мезогель или КолГара. Сосудистые зажимы снимаются.

Для тех случаев, когда интраоперационный доступ к внутренним подвздошным артериям затруднен, нами была предложена методика лапароскопической миомэктомии с предварительным ангиохирургическим баллонированием внутренних подвздошных артерий. При этом пациентка предварительно доставляется в ангиохирургическую операционную, где производится установка баллонных катетеров во внутренние подвздошные артерии с двух сторон, баллоны раздуваются и перекрывают кровоток (рис. 3). Пациентка переводится в операционную, где выполняется миомэктомия лапароскопическим доступом, в конце операции баллонные катетеры удаляются, и кровоток восстанавливается, после чего дополнительно контролируется гемостаз.

По данной методике в гинекологическом отделении городской клинической больницы № 52 с 2014 г. по 2016 г. прооперированы 10 пациенток.

Всем пациенткам выполнялось стандартное предоперационное обследование, включая УЗИ и магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза (в 30% случаев). МРТ используется для более точной топографии узлов и при подозрении на узловую форму аденомиоза по данным УЗИ. В стандарт предоперационного обследования входит получение информации о состоянии эндометрия (аспирационная биопсия эндометрия или гистологическое исследование соскобов из полости матки и цервикального канала). Обязательными являются также кольпоскопия и цитологическое исследование эндо- и экзоцервикса.

Количество узлов миомы колебалось от 1 до 5; размер узлов — от 3 до 9 см. Во всех наблюдениях отмечался центрипетальный рост узлов. Кровопотеря была менее 150 мл. Продолжительность операции составила 60—90 мин. Продолжительность госпитализации — 3—4 дня. Всем пациенткам назначались антибактериальная терапия в течение 7 дней с интраоперационным введением первой дозы и утеротоническая терапия во время пребывания в стационаре. Болевой синдром купировался назначением нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 2—3 сут. В течение первых двух суток после операции отмечалось повышение температуры тела до 38 °C, далее наблюдалась субфебрильная температура до 7—8-х суток. До 7—10 дней пациентки отмечали скудные кровянистые выделения из половых путей. После получения результатов гистологического исследования операционного материала всем пациенткам назначался прием минидозированных контрацептивных препаратов на протяжении 4—6 мес. В одном случае применялась методика лапароскопической миомэктомии с предварительным баллонированием внутренних подвздошных артерий.

Вышеописанная методика позволяет лапароскопическим доступом выполнять миомэктомию «трудных» узлов без значимой кровопотери, с формированием состоятельного рубца на матке, что необходимо для благоприятного течения последующих беременности и родов.