Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Андреева Ю.Е.

Городская клиническая больница №52 Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Вторенко В.И.

Городская клиническая больница №52 Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Дымковец В.П.

Городская клиническая больница №52 Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Ванюков А.Е.

Городская клиническая больница №52 Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Торчинов А.М.

кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия

Цахилова С.Г.

кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия

Бегизова А.М.

кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва, Россия

Лапароскопическая органосохраняющая хирургия в лечении больных с миомой матки

Авторы:

Андреева Ю.Е., Вторенко В.И., Дымковец В.П., Ванюков А.Е., Торчинов А.М., Цахилова С.Г., Бегизова А.М.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(6): 73‑76

Просмотров: 300

Загрузок: 7

Как цитировать:

Андреева Ю.Е., Вторенко В.И., Дымковец В.П., Ванюков А.Е., Торчинов А.М., Цахилова С.Г., Бегизова А.М. Лапароскопическая органосохраняющая хирургия в лечении больных с миомой матки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2016;16(6):73‑76.
Andreeva YuE, Vtorenko VI, Dymkovets VP, Vanyukov AE, Torchinov AM, Tsakhilova SG, Begizova AM. Laparoscopic organ-sparing surgery in the treatment of patients with uterine myoma. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2016;16(6):73‑76. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201616673-76

?>

Миомэктомия (МЭ) признана основным методом лечения пациенток репродуктивного возраста с миомой матки. В настоящее время противопоказаниями к выполнению органосохраняющей операции на матке являются наличие онкологического процесса репродуктивной системы и гнойно-воспалительные процессы в брюшной полости.

По данным Федеральной службы государственной статистики РФ [1], в нашей стране за год проводится около 130 тыс. гистерэктомий, причем ведущее показание для их выполнения — миома матки.

В настоящее время эндоскопия широко востребована в гинекологической практике. За три последних десятилетия был накоплен колоссальный мировой опыт использования лапароскопического доступа для осуществления оперативных вмешательств на органах малого таза у женщин, который продемонстрировал технические возможности проведения операций любой сложности и определил место лапароскопии как основной методики лечения широкого спектра гинекологических заболеваний [2—4]. Однако, если для радикальных операций на матке эндоскопический доступ принимается в современной гинекологии безоговорочно, то вопрос о выборе доступа в органосохраняющей хирургии матки до сих пор остается дискуссионным [2, 3, 5]. Безусловно, для миомэктомии субсерозных узлов выбором доступа является лапароскопия. Гистерорезекция субмукозной миомы по современным представлениям безопасна и высокоэффективна при размерах узла до 5 см [7—10]. Наиболее дискуссионным остается вопрос о выборе оперативного доступа при интерстициальном расположении узлов. Многими авторами [2, 3] подчеркиваются несомненные преимущества лапароскопического доступа перед лапаротомным. К ним относятся: минимальная травма передней брюшной стенки, уменьшение послеоперационного болевого синдрома, меньшая вероятность развития спаечного процесса, более короткие сроки пребывания в стационаре и послеоперационной реабилитации, лучший косметический эффект.

Несомненно, лапароскопический доступ позволил минимизировать операционную травму и улучшить результаты лечения. Однако дискуссионными остаются вопросы функционального состояния рубца на матке после лапароскопической миомэктомии. Ряд авторов [2] подчеркивают, что эндоскопический доступ является предпочтительным при выполнении миомэктомий; однако ключевым моментом является надежность в восстановлении целостности стенки матки, что имеет большое значение для последующего вынашивания беременности и профилактики акушерских осложнений.

Проблема заключается в том, что при лапароскопическом удалении «трудных» узлов хирург сталкивается с определенными ограничениями [11]. К «трудным» узлам относятся узлы больших размеров (более 6—7 см), с интрамуральным и центрипетальным расположением по задней стенке и в области ребра матки, а также интралигаментарные узлы. В таких случаях при выполнении лапароскопической миомэктомии высок риск кровотечения из ложа узла, что может привести к большой кровопотере и переходу к лапаротомии. В условиях кровотечения плохо визуализируются границы узла и слои стенки матки, высок риск вскрытия полости матки и иссечения участка эндометрия. В такой ситуации хирург чрезмерно активно использует коагуляцию, что приводит к ожогу тканей и, как следствие, к плохому качеству рубца на матке. Затрудненная визуализация мешает полноценному сопоставлению слоев и надежному зашиванию краев раны, что также ухудшает качество рубца.

Можно выделить три основные направления на пути оптимизации методов лапароскопической миомэктомии: выбор вида и минимизация воздействия хирургической энергии; усовершенствование техники наложения эндоскопического шва на дефект стенки матки после энуклеации миоматозного узла; использование и совершенствование дополнительных методик, способствующих снижению объема интраоперационной кровопотери [12].

Наряду с модификацией методики зашивания дефекта миометрия после энуклеации узла были предложены превентивные методики, способствующие снижению кровопотери: введение окситоцина во время лапароскопической МЭ, инфильтративное введение адреналина перинодулярно. С этой же целью использовался вазопрессин в низких концентрациях, который, помимо снижения кровопотери, позволял уменьшить частоту использования электрокоагуляции, способствуя сохранению окружающего миометрия [13]. Тем не менее использование вазоконстрикторов может повышать вероятность возникновения поздних кровотечений, формирования гематом в области послеоперационных швов. Влияние на другие органы и системы также остается нежелательным и опасным при применении данных препаратов. С целью минимизации интраоперационной кровопотери при выполнении МЭ рядом авторов были предложены дополнительные методики, направленные на уменьшение перфузии матки перед непосредственным удалением узлов без введения вазоконстрикторов. В качестве первого этапа перед лапароскопической МЭ предлагалось использовать эмболизацию маточных артерий (ЭМА), которая позволяет выполнять хирургический этап на бескровном миометрии [14]. Стоит отметить, что ЭМА рассматривается и как альтернативный метод хирургическому лечению. Между тем опубликованы данные I. Manyonda [15], где отмечается сравнимая эффективность лапароскопической МЭ и ЭМА, и если ЭМА сопряжена с меньшим процентом осложнений, то при этом вероятность рецидива миомы матки значимо выше. Помимо введения эмболов в сосудистое русло, при котором наступает необратимая окклюзия, разработаны методы по созданию временной окклюзии в бассейне маточной артерии непосредственно перед МЭ.

Цель настоящей работы — оптимизация выполнения лапароскопической миомэктомии.

Материал и методы

В своей работе мы успешно применяем запатентованную авторскую методику лапароскопической миомэктомии с временной окклюзией внутренних подвздошных артерий (патент на изобретение № 2407467 от 13.07.09; авторы патента К.В. Пучков, Ю.Е. Андреева, А.Л. Мельников, Р.В. Васин).

Техника операции: операция проводится под интубационным наркозом. Пациентка располагается на спине с разведенными полусогнутыми в коленных суставах ногами. Необходимо, чтобы нижняя часть ягодиц находилась за пределами операционного стола. Это условие очень важно для создания возможности свободной манипуляцией маткой. В мочевой пузырь устанавливается катетер Фоллея. Обрабатываются оба операционных поля: абдоминальное и влагалищное. Шейка матки фиксируется пулевыми щипцами, выполняется гистерометрия, расширение цервикального канала до № 9 расширителя Гегара. Маточный манипулятор вводится в полость матки ввинчиванием и одновременным проталкиванием до возникновения сопротивления. Использование маточного манипулятора очень важно: его система рычагов позволяет перемещать матку в любое удобное положение. Это облегчает выполнение операции и сокращает ее продолжительность, способствует профилактике осложнений. Изготовление манипулятора из материалов, не проводящих электрическую энергию, исключает риск возникновения электрической дуги. После введения манипулятора пулевые щипцы и зеркала из влагалища удаляют.

Выбор троакаров, мест их расположения зависит от физических данных оператора, используемой техники, размеров матки, вероятности спаечного процесса в брюшной полости. Первый троакар (для оптики) устанавливается в параумбиликальной области. Предварительно создается пневмоперитонеум с использованием иглы Вереша. Еще 2 10-миллиметровых троакара вводятся в точках Мак-Бернея. При предполагаемом спаечном процессе лучше ввести иглу Вереша в области левого подреберья (вне зоны сосудов — бо́льшая безопасность: самая маленькая вероятность спайкообразования в этой области). Необходимо иметь возможность электромеханической морцелляции.

Первым этапом операции является временная окклюзия внутренних подвздошных артерий. Почему мы выполняем окклюзию именно внутренней подвздошной артерии, а не другой, например, маточной? Во-первых, доступ к самой маточной артерии, зачастую, при больших миомах бывает невозможен. Во-вторых, учитывая вариабельность деления внутренней подвздошной артерии и наличие множественных анастомозов между ветвями ее бассейна, удобнее окклюзировать внутреннюю подвздошную артерию сразу после бифуркации. При этом необходимо понимать, что при этом никогда не происходит полного прекращения кровотока в матке. Кровоток сохраняется за счет анастомозирования с бассейном яичниковой артерии и наружной подвздошной артерии, но он теряет свой пульсирующий характер, приближаясь по характеристикам к венозному. Для выполнения этого этапа сначала необходимо определить область бифуркации общей подвздошной артерии, проследить ход внутренней подвздошной артерии и мочеточника. Затем вскрывается брюшина над внутренней подвздошной артерией на протяжении 2—3 см и артерия выделяется при помощи диссекции тканей. При выделении артерии необходимо выполнять диссекцию с помощью инструмента, введенного в троакар на стороне данной артерии. В противном случае, кончиками инструментов можно повредить наружную подвздошную вену, которая всегда интимно прилежит в этой зоне к артерии. Движения инструмента в этой области должны быть очень деликатными, что позволяет избежать осложнений (рис. 1). На выделенную артерию накладывается мягкий сосудистый зажим De Bakey, введенный в брюшную полость с помощью зажима Endoclinch (рис. 2). Зажимы накладываются с двух сторон. Следующим этапом выполняется разрез миометрия над узлом миомы с помощью ультразвуковой или монополярной энергии. Узел миомы захватывается двумя мощными 10-миллиметровыми зажимами и вылущивается из окружающего миометрия. На этом этапе мы вводим внутривенно окситоцин; сокращающаяся матка «выталкивает» узел из окружающих тканей, помогая его выделению. Рана на матке зашивается в несколько рядов, причем мышечно-мышечные швы ориентируются вдоль раны, а серозомышечные швы — перпендикулярно ране. Зашивается матка рассасывающейся монофиламентной нитью (монокрил 1) или самозатягивающейся нитью V-loc. Узлы миомы удаляются из брюшной полости с помощью электромеханического морцеллятора. Матка и придатки укрываются противоспаечными барьерами Мезогель или КолГара. Сосудистые зажимы снимаются.

Рис. 1. Препарированные подвздошные сосуды и мочеточник слева (голубой стрелкой выделена внутренняя подвздошная артерия; под ней — наружная подвздошная вена, белой маленькой стрелкой выделен мочеточник). Фото.

Рис. 2. Наложение сосудистого зажима «De Bakey» на выделенную внутреннюю подвздошную артерию слева. Фото.

Для тех случаев, когда интраоперационный доступ к внутренним подвздошным артериям затруднен, нами была предложена методика лапароскопической миомэктомии с предварительным ангиохирургическим баллонированием внутренних подвздошных артерий. При этом пациентка предварительно доставляется в ангиохирургическую операционную, где производится установка баллонных катетеров во внутренние подвздошные артерии с двух сторон, баллоны раздуваются и перекрывают кровоток (рис. 3). Пациентка переводится в операционную, где выполняется миомэктомия лапароскопическим доступом, в конце операции баллонные катетеры удаляются, и кровоток восстанавливается, после чего дополнительно контролируется гемостаз.

Рис. 3. Баллоннаяокклюзиявнутренних подвздошных артерий.

Результаты и обсуждение

По данной методике в гинекологическом отделении городской клинической больницы № 52 с 2014 г. по 2016 г. прооперированы 10 пациенток.

Всем пациенткам выполнялось стандартное предоперационное обследование, включая УЗИ и магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза (в 30% случаев). МРТ используется для более точной топографии узлов и при подозрении на узловую форму аденомиоза по данным УЗИ. В стандарт предоперационного обследования входит получение информации о состоянии эндометрия (аспирационная биопсия эндометрия или гистологическое исследование соскобов из полости матки и цервикального канала). Обязательными являются также кольпоскопия и цитологическое исследование эндо- и экзоцервикса.

Количество узлов миомы колебалось от 1 до 5; размер узлов — от 3 до 9 см. Во всех наблюдениях отмечался центрипетальный рост узлов. Кровопотеря была менее 150 мл. Продолжительность операции составила 60—90 мин. Продолжительность госпитализации — 3—4 дня. Всем пациенткам назначались антибактериальная терапия в течение 7 дней с интраоперационным введением первой дозы и утеротоническая терапия во время пребывания в стационаре. Болевой синдром купировался назначением нестероидных противовоспалительных препаратов в течение 2—3 сут. В течение первых двух суток после операции отмечалось повышение температуры тела до 38 °C, далее наблюдалась субфебрильная температура до 7—8-х суток. До 7—10 дней пациентки отмечали скудные кровянистые выделения из половых путей. После получения результатов гистологического исследования операционного материала всем пациенткам назначался прием минидозированных контрацептивных препаратов на протяжении 4—6 мес. В одном случае применялась методика лапароскопической миомэктомии с предварительным баллонированием внутренних подвздошных артерий.

Выводы

Вышеописанная методика позволяет лапароскопическим доступом выполнять миомэктомию «трудных» узлов без значимой кровопотери, с формированием состоятельного рубца на матке, что необходимо для благоприятного течения последующих беременности и родов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail