В 2000 г. на саммите Организации Объединенных Наций (ООН) при поддержке ВОЗ были приняты цели развития тысячелетия, важнейшими из которых являются снижение детской смертности (цель 4: снижение на 2/3 смертности детей до 5 лет) и улучшение здоровья матерей (цель 5: на ¾ сократить материнскую смертность и обеспечить всеобщий доступ к охране репродуктивного здоровья) [1]. С 2010 г. ООН и ВОЗ приступили к осуществлению глобальной стратегии сохранения здоровья женщин и детей «Каждая женщина, каждый ребенок» (Every Woman, Every Child—EWEC), основной задачей которой было ускорить достижение четвертой и пятой целей тысячелетия [2, 3]. 26 сентября 2015 г. после предварительного согласования всеми членами рабочей группы была принята обновленная Глобальная стратегия ООН на 2016—2030 гг. по охране здоровья женщин, детей, включающая теперь и подростков (The Global Strategy for Women’s, Children’s and Adolescents’ Health 2016—2030). Во введении к пересмотру Глобальной стратегии, рассчитанной на 2016—2030 гг., сказано «…Сегодня у нас есть и знания, и возможность положить конец предотвратимой смертности среди всех женщин, детей и подростков, чтобы значительно улучшить их здоровье и благосостояние и добиться качественных изменений, необходимых для построения более процветающего и стабильного будущего» [4].

Согласно сведениям, приведенным в этом документе, в 2013 г. в мире умерли 289 000 женщин в связи с беременностью и родами, каждые 2 мин погибало более одной женщины. Более половины случаев (52%) материнской смертности были обусловлены тремя ведущими предотвратимыми причинами — кровотечением, сепсисом, гипертензивными расстройствами [4].

По данным экспертов ВОЗ ]5—7], несмотря на значительные успехи в диагностике и антимикробной терапии, в мире в структуре материнской летальности сохраняется высокий удельный вес послеродового сепсиса: в 2000 г. он составил 15%, в 2014 г. — 10,7%. В России доля сепсиса в структуре материнских потерь составила в 2013 г. 11,2% [7], в 2014 г. — 10,7% (Росстат, 2014).

По данным J. Barton, B. Sibai [8], частота развития тяжелого сепсиса с летальными исходами ежегодно увеличивается на 10%, чему способствуют поздний возраст матери, ожирение, имеющиеся хронические заболевания, ВРТ и многоплодная беременность, высокая частота кесаревых сечений.

В связи с этим в последние годы самое пристальное внимание организаторов здравоохранения и служб, контролирующих качество оказания медицинской помощи, уделяется проблеме инфекций в акушерстве и перинатологии. В мае 2015 г. Минздравом Р.Ф. утверждены клинические рекомендации (протокол лечения) «Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве» [7], в сентябре 2015 г. опубликованы клинические рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению инфекций в акушерстве [9]. В предисловии к российскому федеральному протоколу сказано, что, несмотря на значительные успехи в диагностике и антимикробной терапии, сепсис при беременности и после родов остается значимой причиной материнской смертности [7]. Эксперты ВОЗ отмечают, что ^​1​᠎/10 часть случаев материнской смерти обусловлена септическими осложнениями беременности и родов, большинство которых регистрируются в низкоресурсных странах, однако родовая инфекция все еще остается непосредственной причиной материнской смертности и в высокоразвитых странах. Помимо тяжелой заболеваемости и смертности, эти инфекции приводят к возникновению таких долгосрочных нарушений, как хроническая тазовая боль, непроходимость маточных труб и бесплодие. Инфекционные заболевания матери до родов или во время родов являются причиной смерти 1 млн новорожденных в год [9].

Рекомендации Минздрава Р.Ф. и ВОЗ 2015 г. имеют общую цель — утвердить эффективные клинические вмешательства, которые позволят снизить частоту родовых инфекций и их осложнений у матери, что является частью стратегии по охране здоровья женщин, предупреждению материнской летальности и улучшению исходов для новорожденных [7, 9].

Рекомендации ВОЗ и Минздрава Р.Ф. по профилактике инфекционных осложнений родов

1. Не рекомендуется сбривание волос на лобке и промежности при вагинальных родах (условная рекомендация)^​*​ [9, 10].

Эта рекомендация касается только сбривания всех волос с наружных половых органов при вагинальных родах [9, 10] и не применяется к пациенткам, которые готовятся к кесареву сечению [9, 11]. Решение о бритье волос на промежности/лобке принимает женщина, а не работник здравоохранения. Если женщина еще до родов решает сбрить волосы на промежности/лобке, ей следует посоветовать сделать это в наиболее комфортном для нее месте (например, дома незадолго до наступления родов).

Доказательной базой для данной рекомендации послужил Кохрановский систематический обзор (3 рандомизированных исследования, 1039 женщин), показавший, что рутинное бритье промежности не снижает риск развития инфекционно-воспалительных заболеваний у матери и неонатальных инфекций. Кроме того, не выявлено существенных различий между сравниваемыми группами по частоте развития инфекции в ране (после разрыва промежности или эпизиотомии) или расхождения швов на промежности [12, 13].

2. Влагалищное исследование рекомендуется проводить с интервалом 4 ч в активную фазу родов у женщин с низкой степенью риска развития инфекционно-воспалительных заболеваний (строгая рекомендация)^{​*​​*​} [9].

В настоящее время нет прямых доказательств относительно оптимального числа влагалищных исследований в родах для предупреждения инфекционных осложнений у матери и ребенка. Эта рекомендация ВОЗ основана на согласованном мнении, достигнутом разработчиками клинических рекомендаций, согласно ранее принятому документу ВОЗ по улучшению исходов родов [14], а рекомендуемые временные интервалы соответствуют периодичности влагалищных исследований на партограмме и еще раз подчеркивают важность ведения партограммы в родах. Клинический протокол Минздрава Р.Ф. «Одноплодные роды в затылочном предлежании» (2014) рекомендует проведение влагалищного исследования в родах не реже 1 раза с интервалом 6 ч [10].

3. Не рекомендуется рутинная обработка влагалища хлоргексидином в родах с целью предупреждения послеродовых инфекций (строгая рекомендация) [9].

В основу этой рекомендации ВОЗ положены результаты Кохрановского систематического обзора, выявившего, что при обработке влагалища в родах хлоргексидином в сравнении с плацебо нет различий в частоте развития хориоамнионита, послеродового эндометрита, неонатального сепсиса, неонатальной пневмонии или неонатального менингита [15]. В доказательную базу этой рекомендации не входят женщины, колонизированные стрептококком группы В, и с ВИЧ-инфекцией (см. рекомендацию 4).

4. Не рекомендуется рутинная обработка влагалища хлоргексидином в родах женщинам—носителям стрептококка группы В для предупреждения ранней неонатальной стрептококковой инфекции (условная рекомендация) [9].

Эта рекомендация ВОЗ основана на том, что рутинная обработка влагалища хлоргексидином в родах у женщин—носителей стрептококка группы В не дает клинических преимуществ для новорожденного. По данным Кохрановского систематического обзора 2014 г. (4 исследования, 1125 недоношенных и доношенных новорожденных), при сравнении исходов для младенцев матерей, получавших в родах обработку влагалища хлоргексидином и плацебо, в первые 7 дней жизни не обнаружено различий по частоте развития сепсиса и/или менингита, пневмонии, ассоциированных со стрептококком группы В, у новорожденных, колонизированных в течение первых 7 дней жизни стрептококком группы В, а также не зарегистрировано ни одного случая неонатальной летальности в связи с ранним началом В-стрептококковой инфекции [16].

5. Рекомендуется введение антибиотика в родах пациенткам—носителям стрептококка группы В для предупреждения ранней неонатальной стрептококковой инфекции (условная рекомендация) [7, 9].

Данное вмешательство, рекомендованное протоколами Минздрава Р.Ф. и ВОЗ, распространяется на матерей, генитальный тракт которых колонизирован стрептококком группы В, и не касается женщин со стрептококком группы В, обнаруженным в посевах мочи [7, 9]. В качестве доказательной базы использован Кохрановский систематический обзор 2014 г. (4 исследования, 852 женщины), который выявил клинические преимущества для новорожденных при введении антибиотика (ампициллина или пенициллина G) матерям, генитальный тракт которых колонизирован стрептококком группы В [17]. Введение в родах антибиотиков женщинам—носителям стрептококка группы В статистически значимо снижает число ранних неонатальных инфекций (в возрасте <7 дней), ассоциированных со стрептококком группы В и с другими инфекционными возбудителями, не уменьшая при этом число случаев сепсиса и других послеродовых инфекционных осложнений у матерей [17]. Рекомендуемые схемы введения антибиотиков в родах: ампициллин 2 г внутривенно, а затем по 1 г через 4 ч до окончания родов [9, 18], или ампициллин 500 мг внутривенно через 6 ч до родоразрешения; пенициллин G 5 млн единиц внутривенно каждые шесть часов во время родов, а если роды длятся более 18 ч 1 млн единиц пенициллина перорально каждые 8 ч до родоразрешения [9].

6. Не рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика всем женщинам во II или III триместрах беременности с целью снижения инфекционной заболеваемости (строгая рекомендация) [9].

Рекомендация ВОЗ не относится к женщинам из группы высокого риска развития инфекционных заболеваний и осложнений в родах, а применима к общей популяции беременных во II или III триместрах беременности. Доказательства для рекомендации получены на основе метаанализа 2015 г. (8 исследований, 3663 женщины), который не выявил статистически значимого снижения частоты послеродового эндометрита или хориоамнионита у беременных, получавших антибиотикопрофилактику во II—III триместрах беременности по сравнению с теми, кто таковую не получал [19].

7. Не рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с преждевременными родами при целых плодных оболочках (строгая рекомендация) [9, 18].

В Кохрановском систематическом обзоре 2013 г. показано, что рутинная антибиотикопрофилактика у женщин с преждевременными родами при целых плодных оболочках не дает преимуществ в перинатальных исходах по сравнению с пациентками, которым антибиотики не вводились: в сравниваемых группах не выявлено статистически значимых различий по перинатальной смертности (10 исследований, 7304 женщины) и частоте мертворождений (8 исследований, 7080 женщин) [20]. Заслуживают внимания и требуют дальнейшего изучения выявленные факты увеличения неонатальной смертности (9 исследований, 7248 младенцев) и повышения частоты развития детского церебрального паралича (одно исследование, 3173 ребенка) у детей, матери которых получали антибиотики с профилактической целью [20]. По мнению членов рабочей группы ВОЗ [9], эти недостатки существенно перевешивают клинические преимущества для матери в виде снижения частоты развития инфекционных осложнений, в том числе хориоамнионита/эндометрита.

8. Рекомендуется введение антибиотиков женщинам с преждевременными родами при преждевременном излитии околоплодных вод (строгая рекомендация) [7, 9, 18].

Рекомендация основана на выявленных клинических преимуществах профилактического введения антибиотиков для матери и новорожденного при преждевременных родах и преждевременном излитии околоплодных вод. В Кохрановском систематическом обзоре 2013 г. (22 исследования, 6872 женщины) продемонстрировано, что по сравнению с плацебо при использовании антибиотиков снижается риск развития хориоамнионита у матери и неонатальных инфекций, включая пневмонии. Более того, введение антибиотиков привело к уменьшению числа новорожденных, которым потребовалось введение сурфактанта и оксигенотерапии, а также сократило длительность пребывания младенцев в отделениях интенсивной терапии в среднем на 5,05 дня [21]. В соответствии с клиническими рекомендациями ВОЗ [22] и Минздрава России [18] антибиотиком выбора в этой ситуации является эритромицин.

9. Не рекомендуется рутинное введение антибиотиков женщинам с преждевременным излитием околоплодных вод при родах в срок или близких к сроку (строгая рекомендация) [9].

Доказательства этой рекомендации ВОЗ основаны на исследованиях, которые включали женщин с длительностью безводного промежутка менее 12 ч. Рабочая группа отмечает, что в настоящее время недостаточно доказательств относительно отказа от антибиотикопрофилактики при длительности разрыва плодных оболочек более 18 ч, поскольку риск инфицирования таких пациенток может быть выше [9].

Кохрановский метаанализ 2014 г. не выявил существенных различий между группами пациенток, получавшими и не получавшими антибиотики в связи с преждевременным излитием околоплодных вод при родах в срок или близких к сроку [23]. Отсутствие антибиотикопрофилактики не увеличивало риск развития хориоамнионита, эндометрита или раневой инфекции у матери, не повышало частоту раннего неонатального сепсиса [23].

Клинический протокол Минздрава Р.Ф. 2015 г. рекомендует проведение антибиотикопрофилактики при доношенной беременности и безводном промежутке более 18 ч [7].

10. Не рекомендуется рутинное введение антибиотиков женщинам с мекониальными водами (условная рекомендация) [9].

Данная рекомендация основана на заключении систематического обзора 2013 г.: введение матери антибиотиков при наличии мекониальных вод не снижает частоту неонатального сепсиса и госпитализаций детей в отделение реанимации и интенсивной терапии, т. е. не улучшает исходы для новорожденных. Для матери преимущества введения антибиотиков обусловлены значительным уменьшением риска хориоамнионита, при этом не выявлено отличий в частоте послеродового эндометрита [24]. Члены рабочей группы ВОЗ отмечают, что клиническую эффективность для матери следует интерпретировать с осторожностью из-за низкого качества исследования и малого размера выборки [9].

11. Рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика женщинам после ручного удаления плаценты (строгая рекомендация) [7, 9].

В основу рекомендации положены сведения систематического обзора 2015 г. (3 ретроспективных когортных исследования), включившего наблюдения за 567 женщинами, не имевшими лихорадки до проведения ручного удаления плаценты [25]. По сравнению с отсутствием антибиотикопрофилактики введение антибиотиков снижало частоту лихорадки после родов и эндометрита [25].

12. Не рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с оперативными влагалищными родами (условная рекомендация) [9].

Под «оперативными вагинальными родами» подразумевают применение вакуум-экстрактора или акушерских щипцов. Метаанализ 2014 г. (2 исследования, 1091 женщины) не выявил различий у матерей, получавших и не получавших антибиотики после оперативных вагинальных родов, в частоте развития послеродового эндометрита, септицемии и раневой инфекции (абсцесс эпизиотомной раны) [26]. В отличие от руководства ВОЗ [9], клинический протокол Минздрава Р.Ф. 2015 г. рекомендует проведение антибиотикопрофилактики после операции наложения акушерских щипцов [7].

13. Рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с разрывами промежности III и IV степени (строгая рекомендация) [7, 9].

Качество доказательств этой рекомендации низкое, что обусловлено малым размером выборки: в одном исследовании с участием 147 женщин показано существенное снижение частоты развития раневой инфекции на фоне антибиотикопрофилактики [27]. По мнению членов рабочей группы ВОЗ, использование антибиотиков для снижения риска инфекционных осложнений при разрыве промежности III или IV степени обосновано и связано с потенциальным загрязнением раны (учитывая анатомическую близость и бактериальную флору прямой кишки) [9].

14. Не рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика женщинам с эпизиотомией (строгая рекомендация) [7, 9].

Поиск информации в международных медицинских базах данных продемонстрировал полное отсутствие рандомизированных исследований для оценки пользы от рутинного назначения антибиотиков женщинам с эпизиотомией в родах. По мнению экспертов ВОЗ, эпизиотомия, выполненная в условиях должного инфекционного контроля, имеет низкую степень инфицирования. Кроме того, необоснованное назначение антибиотиков оказывает негативное влияние на здоровье населения, приводит к формированию устойчивости к противомикробным препаратам и повышает бремя экономических затрат [9].

15. После неосложненных влагалищных родов рутинная антибиотикопрофилактика не рекомендуется (строгая рекомендация) [7, 9].

«Неосложненные вагинальные роды» в данном контексте означают роды через естественные родовые пути в отсутствие специфических факторов риска или клинических признаков послеродовой инфекции у матери [7, 9].

В систематическом обзоре 2015 г. (2 рандомизированных контролируемых исследования, 1653 женщины) показано, что у матерей, получавших антибиотикопрофилактику после неосложненных вагинальных родов, значительно ниже заболеваемость эндометритом, при этом не отмечено статистически значимых различий по частоте развития лихорадки после родов, раневой инфекции, инфекций мочевыводящих путей и продолжительности пребывания в стационаре [28].

Рабочая группа ВОЗ обеспокоена широким применением антибиотиков после вагинальных родов у женщин без значимых факторов риска развития пуэрперальных инфекций. Эксперты особо отмечают, что рутинная антибиотикопрофилактика негативно влияет на прилагаемые глобальные усилия по сдерживанию прогрессирования развития устойчивости к противомикробным препаратам [9].

16. Рекомендуется обработка влагалища повидоном-йодом непосредственно перед кесаревым сечением (условная рекомендация) [9].

Рекомендация ВОЗ по использованию в качестве антисептика именно повидона-йода обусловлена тем, что это был единственный агент, изученный во всех рандомизированных контролируемых исследованиях. У женщин, получивших обработку влагалища повидоном-йодом непосредственно перед кесаревым сечением, существенно снижался риск развития эндометрита после кесарева сечения [29].

17. Выбор антисептика для обработки кожи перед кесаревым сечением и способ его применения должен быть основан в первую очередь на клиническом опыте его использования, стоимости и наличия (условная рекомендация) [9].

Не найдено убедительных доказательств, чтобы рекомендовать использование одного конкретного антисептического агента для обработки кожи перед кесаревым сечением [30]. В протоколе Минздрава Р.Ф. «Кесарево сечение» для предоперационной обработки кожных покровов рекомендовано использование кожного антисептика без уточнения конкретного средства [11].

18.0. Рекомендуется рутинная антибиотикопрофилактика женщинам при плановом и экстренном кесаревом сечении (строгая рекомендация) [7, 9, 11].

Эффективность рутинной антибиотикопрофилактики перед плановым и экстренным кесаревым сечением подтверждена большим количеством исследований (95 исследований с участием 15 000 женщин): у матерей статистически значимо уменьшалось число тяжелых инфекционных осложнений, лихорадки после родов, эндометритов, инфекций в ране и мочевыводящих путях [31].

18.1. При кесаревом сечении профилактическое введение антибиотиков должно быть произведено до разреза кожи, а не интраоперационно после пережатия пуповины (строгая рекомендация) [7, 9].

По данным систематического обзора 2014 г. (10 исследований, 5041 женщина), предоперационное введение антибиотика (изучены первое и второе поколение цефалоспоринов) снижает частоту развития эндомиометрита на 43%, раневой инфекции — на 41% по сравнению с проведением антибиотикопрофилактики после пережатия пуповины [32]. Рабочая группа экспертов ВОЗ подчеркнула особую важность своевременности проведения антибиотикопрофилактики: оптимальная концентрация антибиотика в тканях и крови создается при его внутривенном введении между 30-й и 60-й минутами до разреза кожи [9]. В протоколах Минздрава Р.Ф. «Кесарево сечение» (2014) и «Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве» (2015) рекомендовано проведение антибиотикопрофилактики за 30 мин — 1 ч до начала операции [7, 11].

18.2. Для антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении должно отдаваться предпочтение использованию разовых доз цефалоспоринов первого поколения или пенициллина в отличие от других классов антибиотиков (условная рекомендация) [9].

В Кохрановском систематическом обзоре 2014 г. (31 исследование, 7697 женщин) не получено убедительных доказательств того, что какой-то класс антибиотиков более эффективен для профилактики инфекционных осложнений при кесаревом сечении [33]. Согласно мнению экспертов ВОЗ, цефалоспорины первого поколения и пенициллин имеют преимущество перед другими классами антибиотиков в отношении стоимости и широкой доступности для клинической практики [9]. В клиническом протоколе Минздрава Р.Ф. «Кесарево сечение» для антибиотикопрофилактики рекомендованы цефалоспорины первого и второго поколения и ингибиторозащищенные аминопенициллины [11].

У клинических рекомендаций Минздрава Р.Ф. 2014—2015 гг. [7, 10, 11, 18] и руководства ВОЗ 2015 г. [9] по профилактике гнойно-септических заболеваний в акушерстве общие цели — улучшение здоровья матери и ребенка посредством снижения рисков развития инфекционно-воспалительных заболеваний, связанных с беременностью и родами, на основе использования сведений доказательной медицины и эффективных клинических технологий, признанных на международном уровне. Распространение и внедрение рекомендаций экспертов по профилактике инфекционных осложнений позволят существенно продвинуться в достижении 4-й и 5-й целей тысячелетия, сформулированных ООН, сохранить и приумножить репродуктивный потенциал нации.