Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Шамугия Н.М.

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Адамян Л.В.

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Сонова М.М.

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Арсланян К.Н.

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Логинова О.Н.

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования Московского государственного медико-стоматологического университета

Ласкевич А.В.

Кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Новое в лечении больных с миомой матки

Авторы:

Шамугия Н.М., Адамян Л.В., Сонова М.М., Арсланян К.Н., Логинова О.Н., Ласкевич А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(3): 76‑80

Просмотров: 228

Загрузок: 4

Как цитировать:

Шамугия Н.М., Адамян Л.В., Сонова М.М., Арсланян К.Н., Логинова О.Н., Ласкевич А.В. Новое в лечении больных с миомой матки. Российский вестник акушера-гинеколога. 2015;15(3):76‑80.
Shamugia NM, Adamyan LV, Sonova MM, Arslanyan KN, Loginova ON, Laskevich AV. Novelty in the treatment of patients with uterine myoma. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2015;15(3):76‑80. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/rosakush201515376-80

?>

Миома матки является одним из самых распространенных доброкачественных заболеваний женских половых органов [1—3]. По поводу миомы матки выполняется до 50—70% оперативных вмешательств в гинекологических стационарах России, из которых 60,9—95,5% приходится на радикальные операции, в том числе и в репродуктивном возрасте (24 года, или 26,8%). Миома матки — причина выполнения 60% гистерэктомий из 600 000 операций, производимых ежегодно в Соединенных Штатах [4].

Патогенез роста миоматозных узлов до конца не изучен и до сегодняшнего дня остается спорным и неоднозначным. Половые стероиды, являясь физиологическими регуляторами клеточной пролиферации миометрия, играют ключевую роль в патогенезе развития лейомиомы.

Обычно заболевание диагностируется у 20—25% женщин репродуктивного возраста [5, 6], более чем у 60% пациенток пременопаузального возраста, и основными клиническими проявлениями являются маточные кровотечения и тазовые боли. Также опухоль может быть причиной бесплодия и осложнений беременности. При миомах могут наблюдаться имитация или маскировка злокачественных опухолей.

Хирургическое лечение до сих пор является основным методом лечения больных с миомой матки, чаще всего применяются миомэктомия или экстирпация матки в зависимости от возраста и репродуктивного статуса пациентки. Медикаментозная терапия на сегодняшний день применяется в качестве симптоматической терапии при миомах небольших размеров.

Поиск новых альтернативных методов лечения миомы матки, не снижающих фертильность женщин, очень актуален. Влияние на функцию яичников и эндометрия различных методов лечения больных с миомой матки до сих пор неоднозначно.

Консервативное лечение приемлемо и достаточно эффективно в любом возрасте до наступления менопаузы, но особенно важно в репродуктивном периоде. Оно должно быть комплексным и направленным на различные звенья патологического процесса с учетом выявленных нарушений. На всех этапах наблюдения и лечения больных с миомой матки необходимо соблюдение максимальной онкологической настороженности [7, 8].

Существует несколько нехирургических методов лечения больных с миомой матки: гормональный (контрацептивы — пероральные препараты или внутриматочные устройства, прогестины, даназол, ингибиторы ароматазы, аналоги гонадотропин-рилизинг-гормона — а-ГнРГ, аналоги мифепристона) и негормональный (для кратковременного облегчения симптомов) — нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) или антифибринолитики [9—11].

В связи с таким состоянием вопроса о медикаментозном лечении больных с миомой матки логично продолжались исследования в этом направлении. Улипристала ацетат (УА) является первым в своем классе пероральным селективным модулятором прогестероновых рецепторов (СМРП). Он обратимо блокирует прогестероновые рецепторы в тканях-мишенях. Согласно представленным публикациям в New England Journal of Medicine, прием этого препарата 1 раз в день в течение 12 нед (в сравнении с инъекциями а-ГнРГ) способствовал остановке маточного кровотечения, коррекции анемии и уменьшению объема миомы. УА улучшает качество жизни и не оказывает кастрационных побочных эффектов в отличие от а-ГнРГ [2, 3, 11—14].

Цель нашего исследования — оптимизация тактики ведения пациенток с миомой матки с использованием в качестве предоперационной подготовки СМПР (улипристала ацетата).

Материал и методы

Проведен анализ комплексного обследования и лечения 215 пациенток позднего репродуктивного возраста с миомой матки, которые находились на стационарном лечении с 2011 по 2014 г. в гинекологическом отделении ГКБ № 50 Москвы, являющейся клинической базой кафедры репродуктивной медицины и хирургии факультета дополнительного профессионального образования Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова Минздрава России. Из общего числа пациенток выделены 60 женщин с симптомной миомой матки (с циклическими или ациклическими кровянистыми выделениями из половых путей, с постгеморрагической анемией и симптомами сдавления соседних органов), получивших гормональную терапию в предоперационном периоде. Среди этих больных 30 пациенток получали 13-недельное лечение СМПР — УА в суточной дозе 5 мг (1-я группа), 30 пациенток получали лечение а-ГнРГ (бусерелина ацетат) в дозе 3,75 мг внутримышечно 3 раза с интервалами в 28 дней (2-я группа). Контрольную группу составили 10 пациенток, которые предпочли оперативное лечение без предварительной консервативной терапии. Возраст всех обследуемых женщин составил от 35 до 45 лет. Диагноз миомы матки был подтвержден у всех пациенток гистологически.

У всех 215 пациенток проводилась оценка анамнестических данных, выявлялись факторы риска развития миомы матки, учитывались клинико-анатомические данные, проводился гинекологический осмотр, выполнялись клинико-лабораторные исследования, УЗ-исследование органов малого таза. Пациенткам, получившим гормональную терапию перед оперативным лечением, проводилось раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии для исключения гиперпластических процессов в эндометрии. Впоследствии всем пациенткам было проведено оперативное лечение в соответствии с показаниями и в необходимом объеме.

Объем оперативного вмешательства выбирался в зависимости от возраста пациентки, заинтересованности в репродуктивной функции, количества и локализации миоматозных узлов, а также в соответствии с информированным согласием пациентки на выполнение оптимального объема и предлагаемого хирургического доступа.

В ходе операции производился забор материала для комплексного гистологического и иммуногистохимического исследования.

Критерии оценки эффективности предоперационной терапии включали характер кровотечения, изменение размеров матки и миоматозных узлов по сравнению с исходными (на основании данных ультразвукового исследования, проводившегося 1 раз в 4 нед, и данных магнитно-резонансной терапии органов малого таза, полученных до начала лечения и по его окончании), также оценивались симптомы миомы матки и качество жизни до проводимой терапии и после нее. Уровень гемоглобина, гематокрита измерялись при каждом визите. Критерии оценки эффективности оценивались каждые 4 нед.

Маточные кровотечения оценивали с помощью графической шкалы оценки менструальной кровопотери (pictorial bloodloss assessment chart — PBAC) [15, 16].

Сравнительная оценка эффективности применения улипристала ацетата и бусерелина проводилась по сывороточному уровню эстрадиола на 13-й неделе лечения и процентному соотношению пациенток с умеренными или выраженными «приливами» в ходе лечения. Частота и тяжесть неблагоприятных явлений, по данным спонтанных сообщений или выявленных с помощью общих вопросов, регистрировалась в специальных формах при каждом визите.

Толщина эндометрия и яичников оценивались методом ультразвукового исследования перед началом лечения, а также на 5-й, 9-й и 12-й неделях лечения.

При анализе анамнестических данных нами было выявлено наличие неблагоприятных факторов, вызывающих опухолевый рост. Наиболее частыми из этих факторов были следующие: хронические воспалительные заболевания органов малого таза (30% наблюдений), отсутствие родов и лактации в анамнезе (12%), указание на аборты в анамнезе (16%), наличие образования кист и кистом яичников (12%).

Результаты и обсуждение

Анализ полученных нами данных, согласующихся с уже имеющимися в литературе, показал, что основной жалобой у пациенток с миомой матки являлись циклические и ациклические кровотечения (80%), которые приводили к развитию постгеморрагической анемии различной степени тяжести. Также больные отмечали наличие болевого синдрома в малом тазу, который мы оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). По этому показателю все пациентки были разделены на две группы: болевой синдром до 5 (35%) баллов по ВАШ и болевой синдром более 5 (65%) баллов по ВАШ (рис. 1).

Рис. 1. Структура жалоб пациенток.

В зависимости от периода времени, прошедшего от момента выявления миомы матки до начала проводимого лечения пациентки были разделены на две группы: 1-я группа — до 5 лет — 46 (21,4%) случаев; 2-я группа — более 5 лет — 169 (78,6%). Среди всех обследованных пациенток только 20 (9,3%) женщин отметили использование комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в течение жизни и 3 пациенткам была поставлена внутриматочная рилизинг-система Мирена с целью стабилизации размеров миоматозного узла.

При проведении гинекологического исследования в динамике наблюдения размеры матки обследованных больных колебались в пределах от нормальных до размеров, соответствующих 16 нед беременности. Небольшое увеличение матки, соответствующее 5—7-недельной беременности, выявлено у 74 (34,4%) пациенток, 8—12-недельной беременности — у 97 (45,1%) и соответствующее более 12- и до 16-недельной беременности — у 44 (20,5%) больных с миомой матки.

Количество баллов по шкале РВАС за 4 нед мы вычисляли суммированием ежедневных значений РВАС в течение 28 дней. Меноррагия определялась как количество баллов по шкале РВАС более 100. Среднее значение РВАС в 1-й группе составило — 355 баллов, а во 2-й группе — 414 баллов. Уровень гемоглобина у женщин 1-й группы был ниже нормы и составил 92,5± 12,8 г/л; во 2-й группе — 102±12,5 г/л.

По результатам проведенного нами исследования обе схемы предоперационного гормонального лечения способствовали уменьшению размеров больших миоматозных узлов, на 13-й неделе в среднем уменьшение составило 23,9% в 1-й группе (пациентки, получавшие 5 мг УА) и 11,25% — во 2-й группе (пациентки, получавшие бусерелина ацетат) (рис. 2). Диапазон изменения размеров самых крупных узлов в группе УА составил 8—68%.

Рис. 2. Средний показатель уменьшения размеров самых крупных узлов миом от начала предоперационного гормонального лечения до его окончания у пациенток 1-й и 2-й групп.

Аменорея раньше наступала у пациенток 1-й группы по сравнению с ее наступлением у пациенток 2-й группы. Аменорея наступала в среднем в течение 6 дней при приеме УА и через 28 дней при приеме бусерелина (рис. 3).

Рис. 3. Наступление аменореи на фоне гормонального лечения у пациенток 1-й и 2-й групп.

Число пациенток, у которых на 12-й неделе прекратились маточные кровотечения (количество баллов по шкале РВАС < 5 в течение предшествующих 4 нед) (рис. 4), составило 98% в 1-й группе — пациентки, получавшие 5 мг УА и 79% во 2-й группе —пациентки, получавшие бусерелина ацетат.

Рис. 4. Динамика метроррагии по шкале РВАС в обследованных группах.

Менструации возобновились в среднем на 28-й день после окончания лечения в 1-й группе и через 45 дней — во 2-й.

По завершению 12-недельной терапии СМРП целесообразно рекомендовать оперативное лечение после наступления естественного менструального цикла.

В обеих группах были продемонстрированы аналогичные улучшения показателей боли, а также уровней гемоглобина. Коррекция анемии через 3 мес (Hb >120 г/л) при приеме УА имела место у 93,3% больных, а при приеме а-ГнРГ — у 62,5%.

После дообследования всем женщинам было проведено оперативное лечение. Анализ данных, полученных в ходе нашего исследования, показывает, что наиболее частым показанием к оперативному лечению служили: повторяющиеся циклические и ациклические кровотечения, приводившие к анемии различной степени тяжести (80%), стойкий болевой синдром (55%) и нарушение функции соседних с маткой органов (16%).

Анализируя продолжительность лапароскопичеких операций в группах пациенток, прошедших предоперационное гормональное лечение, мы обнаружили, что длительность операции в 1-й группе (улипристала ацетат) составила от 60 до 125 мин, средняя длительность хирургического вмешательства была равна 85,35±12,75 мин. Во 2-й группе (бусерелина ацетат) длительность операции находилась в пределах от 70 до 135 мин и в среднем составляла 88,5±18,4 мин. В 1-й группе была отмечена тенденция к меньшей продолжительности операции, чем во 2-й группе (р>0,05).

Масса удаленного макропрепарата у пациенток 1-й группы колебалась от 460 до 1650 г (в среднем 750,65±215,55 г); во 2-й группе — от 435 до 1950 г (в среднем 855,25±315,45 г).

Статистический анализ показал, что объем кровопотери у пациенток, прошедших гормональную предоперационную терапию УА, в ходе лапароскопичесих операций достоверно значимо отличался от такового у пациенток 2-й группы. Средняя кровопотеря во время операции в 1-й группе составила — 135,45±25,25 мл. Во время лапароскопических миомэктомий в 26 случаях использовали противоспаечный барьер Intercoat. Средний койко/день пребывания пациентки в стационаре составлял 3,5 дня при использовании СМРП.

Анализируя наши данные, можно заключить, что применение УА позволяет лучше подготовить пациентку к операции, создает условия для проведения органосохраняющих операций, минимизируя объем оперативного вмешательства. Улучшается обзор во время операции вследствие уменьшения кровотечения, что способствует снижению продолжительности операции. Нами также не было выявлено никаких трудностей с определением плоскости вылущивания миоматозных узлов в ходе хирургического вмешательства. Техника стандартной миомэктомии заключается в иссечении псевдокапсулы миомы, выделении миоматозного узла и зашивании ткани матки. Поэтому для хирурга большое значение имеет точное определение плоскости вылущивания и псевдокапсулы.

При предоперационном лечении а-ГнРГ возникли небольшие трудности с определением плоскости вылущивания. Вследствие устранения действия эстрогенов окружающие матку ткани, капсула и миоматозные узлы сморщиваются, и поэтому при вылущивании возникают трудности, чего мы не обнаружили в случаях с применением УА, где капсула оставалась интактной и не изменялась ткань матки, поэтому и не возникало трудностей при удалении миомы после данного лечения.

Узлы миомы во время операции после терапии СМРП макроскопически выглядят “жидкими” (мягкими), с четкой капсулой в отличие от узлов после терапии а-ГнРГ — плотных, без четких границ с окружающим миометрием.

Наши данные согласуются с результатами ряда авторов, которые также отмечали, что при предоперационном лечении а-ГнРГ возникали большие трудности с определением плоскости вылущивания. В исследованиях некоторых авторов сообщалось, что при проведении предоперационного лечения а-ГнРГ выделение миомы напоминает «очищение от кожуры засохшего апельсина» [2, 6, 17, 18].

Также весьма важно отметить, что исходя из того, что самой частой жалобой данной группы пациенток являются нарушения менструального цикла и постгеморрагическая анемия, предоперационная антианемическая терапия желательна для улучшения исходов лечения. Предоперационное применение СМПР как в экстренном, так и в плановом порядке достоверно останавливает кровотечение в течение 3—6 дней. Предоперационная подготовка СМПР и а-ГнРГ способствует изменению техники запланированной операции в сторону менее инвазивной, что позволяет улучшить прогноз хирургического лечения. Полученные данные о более благоприятном течении послеоперационного периода у больных после курса терапии УА согласуются со сведениями, имеющимися в литературе [19, 20].

У пациенток, получавших улипристал, плазменные уровни эстрадиола поддерживались на уровне, характерном для середины фолликулярного цикла, тогда как у пациенток, получавших бусерелин, в среднем отмечалось их значительное уменьшение до постменопаузальных уровней. В соответствии с этим наблюдением умеренные и выраженные «приливы» возникали значительно реже при приеме УА по сравнению с их возникновением у пациенток, получавших бусерелина ацетат. На 12-й неделе предоперационного лечения медиана уровня эстрадиола составила 64 пг на 1 мл (234 пмоль на 1 л) у пациенток 1-й группы, получавших 5 мг УА, в то же время в группе получавших бусерелина ацетат (2-я группа) произошло снижение уровня эстрадиола до постменопаузальных значений — 25 пг на 1 мл (92 пмоль на 1 л). Число пациенток, у которых отмечались умеренные или выраженные приливы, составило 6,1% в группе, получавших 5 мг УА, и 41,6% в группе, получавших бусерелина ацетат.

Статистически значимые различия между 1-й и 2-й группой по числу пациенток, которые предъявляли жалобы на другие побочные эффекты или прервали лечение в связи с неблагоприятными явлениями, выявлены не были.

В ходе лечения отмечалось транзиторное повышение средних уровней общего холестерина, более выраженное во 2-й группе (p>0,05), по сравнению с группой улипристала ацетата). Статистически значимые межгрупповые отличия артериального давления и частоты сердечных сокращений на 13-й неделе лечения выявлены не были.

На 12-й неделе средняя толщина эндометрия составила 18 мм у пациенток 1-й группы и 5,1 мм у пациенток 2-й группы (p<0,001).

Проведенное нами исследование и последующий статистический анализ полученных данных продемонстрировали, что применение СМРП улипристала ацетата в дозировке 5 мг более эффективно у пациенток с симптомной миомой матки в качестве предоперационной подготовки, чем инъекции бусерелина 1 раз в месяц.

В группе УА отмечался случай наиболее выраженного уменьшения размеров миоматозных узлов. Пациентка Б., 35 лет, у которой в анамнезе были две беременности (2 самопроизвольных выкидыша). Размер матки — 48×72×34 мм, 2 интрамуральных узла — 38 и 25 мм. После лечения УА: размер матки — 48×40×42 мм, узлов — 12 и 10 мм. В связи со значительным уменьшением размеров узлов показаний для оперативного лечения не было. Далее пациентка по собственному желанию продолжила прием УА еще 3 мес.

После 6 мес терапии УА миоматозные узлы, по данным ультразвукового исследования, составили 11 и 8 мм.

Учитывая тот факт, что применение СМРП УА у женщин с нереализованной репродуктивной функцией приводит к значительному уменьшению размеров миомы, минимизируя объем проводимого оперативного лечения, снижая возможные интраоперационные риски, в некоторых случаях возможен отказ от хирургического вмешательства. Применение СМРП может явиться предпосылкой для дальнейшего консервативного терапевтического воздействия и улучшить возможности пациентки на реализацию репродуктивных планов.

Выводы

У пациенток с симптомной миомой матки в качестве предоперационной подготовки более эффективно применение улипристала ацетата, перорального селективного модулятора прогестероновых рецепторов, чем инъекционной формы агониста гонадотропин-рилизинг-гормона — бусерелина ацетата. Прием улипристала ацетата способствовал остановке маточного кровотечения, коррекции анемии и уменьшению размеров миомы.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail