Ведение беременности и родоразрешение пациентки с болезнью Хагемана

Впервые болезнь Хагемана — дефицит XII фактора свертывания крови — была описана в середине XX столетия и является весьма редким заболеванием. Дефицит FXII выявляется в лабораторных тестах, клинической кровоточивостью не сопровождается, при этом активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) удлинено, а протромбиновое время нормальное [1]. FXII относится к классу плазменных протеаз, индуцирующих внутренний путь свертывания крови, образуется в печени, клетках эндометрия и лейкоцитах, концентрация составляет 30—35 мкг/мл с периодом полужизни 50—70 ч [2]. Согласно современным представлениям пациентки с болезнью Хагемана не относятся к группе риска по развитию тромботических осложнений [2].

Считаем интересным для практикующих врачей описание наблюдения за пациенткой с аномалией развития матки, врожденной патологией системы гемокоагуляции в виде тромбофилии и значительного дефицита фактора свертывания внутреннего пути системы гемостаза и успешным завершением беременности.

В 2013 г. в гинекологическую клинику МОНИИАГ поступила пациентка Л. 29 лет, с диагнозом: «Врожденная аномалия развития мочеполовой системы: двурогая матка. Множественная миома матки больших размеров с центростремительным ростом узлов, наличием болевого симптома, симптомов быстрого роста, сдавления смежных органов и нарушения их функции. Привычное невынашивание беременности. Бесплодие II. Узловой нетоксический зоб». В анамнезе у пациентки имелось 3 беременности:

— первая в 2002 г. — самопроизвольный выкидыш в сроке 7 нед гестации;

— вторая в 2009 г. — неразвивающаяся беременность в сроке 7 нед;

— третья в 2011 г. — самопроизвольный выкидыш в сроке 12 нед.

После выскабливания стенок полости матки осложнений не было.

В клинике пациентке проведено оперативное лечение: чревосечение по Пфанненштилю. Миомэктомия (со вскрытием полости матки). Метропластика по Джонсу. Диатермокоагуляция очагов эндометриоза. Санация полости малого таза. Объем кровопотери составил 250 мл. В анализах (после операции): коагулограмма: АЧТВ определить не удается, протромбиновый индекс 82,7%, фибриноген 3,5 г/л, Д-димер 889 нг/мл, волчаночный антикоагулянт отрицательный, антитромбин III 97,1%, тромбиновое время 16,2 с (норма 14—22 с). Послеоперационный период протекал без осложнений. Гепаринотерапию в послеоперационном периоде пациентка не получала. Выписана на 5-е сутки. Рекомендованы обследование для подтверждения тромбофилии и анализ факторов внутреннего пути свертывания крови. В результате проведенного обследования установлено следующее содержание факторов свертывания крови: FVIII — 109,1%, FIX — 72,5%, FXI — 73%, FXII — 3%. Кроме того, выявлена сочетанная тромбофилия: дефицит протеина S и гетерозиготное носительство PAJ I 4G / 5 G. Пациентке поставлен диагноз болезни Хагемана — врожденного дефицита FXII.

В качестве прегравидарной подготовки за 2 мес до планирования беременности рекомендован прием дюфастона по 10 мг 2 раза в сутки с 16-го по 25-й день менструального цикла, ежедневный прием фолиевой кислоты по 400 мкг/сут и йодомарина по 200 мкг/сут.

В начале 2014 г. у пациентки наступила четвертая беременность, которая протекала с явлениями угрозы прерывания (неоднократное стационарное лечение по месту жительства в сроках 7—8, 15—16 и 18—19 нед), анемией. Проводились тщательное клиническое и инструментальное наблюдение за состоянием рубцов на матке, терапия, направленная на пролонгирование беременности, и симптоматическая терапия.

В ноябре 2014 г. с доношенной беременностью в удовлетворительном состоянии пациентка поступила в акушерское физиологическое отделение Московского областного НИИ акушерства и гинекологии.

Особенности ультразвукового исследования были следующими: «беременность 38 нед. Головное предлежание. Маловодие. Гиперплазия плаценты. Плацента по передней стенке матки толщиной 46,1 мм, II степени зрелости, I степени кальциноза. Имеется однократное обвитие пуповины вокруг шеи плода. Миометрий передней стенки от 2,4 до 2,7 мм. Минимальная толщина миометрия передней стенки на границе средней и нижней трети — 1,9 мм. На остальных участках передней стенки матки и видимых участках задней стенки деформации не выявлено. Минимальная толщина стенки матки в этих зонах 4,5 мм». При допплерометрии в динамике наблюдения гемодинамических нарушений не отмечалось, по данным кардиотокографии, признаков гипоксии плода не выявлено. Коагулограмма: фибриноген 4,4 г/л, протромбиновый индекс 100,2%, АЧТВ определить не удается; число тромбоцитов 184·10⁹ /л, гемоглобин 118 г/л, гематокрит 32,1%.

Пациентке в плановом порядке под спинальной анестезией произведено повторное чревосечение по Пфанненштилю с иссечением кожного рубца. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте разрезом по Дерфлеру.

Извлечена живая доношенная девочка массой 3340 г, рост 51 см, без видимых пороков развития с оценкой состояния по шкале Апгар 8 и 9 баллов. При осмотре матки в дне и слева от средней линии визуализируются 2 белесоватых рубца в продольном направлении: один — после миомэктомии длиной до 4 см; второй — слева от средней линии после метропластики по Джонсу длиной до 7 см; ниш и деформаций не выявлено, толщина миометрия равномерная до 3,0 см. Остальные два рубца не визуализируются. Разрез на матке зашит отдельными мышечно-мышечными швами. Перитонизация произведена за счет plica vesicouterina непрерывным швом викрилом. Имелась повышенная кровоточивость из сосудов на разрезе матки, был проведен дополнительный гемостаз. Кровопотеря составила 800 мл. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений пациентке проводилась ранняя активизация и применение компрессионного белья 2-го класса. Лечение гепаринами не проводилось. Послеоперационный период протекал гладко. Пациентка на 5-е сутки в удовлетворительном состоянии выписана домой под наблюдение врача женской консультации по месту жительства.

Данные морфологического исследования последа: плацентомегалия — 595 г (91-й перцентиль, медиана 457 г), с нормальным плодово-плацентарным коэффициентом 0,18 при массе 3340 г и росте 51 см. Ворсинчатое дерево зрелое, на всем протяжении представлено неспециализированными терминальными ворсинами с точечными капиллярами, с крупноочаговым фиброзом на всех уровнях, гиперхромными синцитиальными узлами, с единичной межворсинчатой гематомой (0,8 см), состоящей из нитей фибрина.

Специальные гемокоагулологические исследования проводились на 1-е и на 5-е сутки после операции и включали показатели ротационной тромбоэластометрии (РОТЕМ) и исследование тромбодинамики.

Исследование РОТЕМ проводилось на компьютерном тромбоэластометре ROTEM DELTA и включало показатели EXTEM — тест внешнего пути свертывания (VII, X, V, II, I факторы свертывания) и INTEM — тест внутреннего пути свертывания крови (XII, XI, IX, VIII, X, V, II, I факторы свертывания).

Тромбодинамика демонстрирует численные параметры оценки гемостаза, визуализирует рост фибринового сгустка и его характеристик (скорость роста сгустка, его размеры, плотность и появление спонтанных сгустков).

Результаты исследований представлены в табл. 1 и 2.

Как видно из представленных данных, показатели EXTEM у пациентки с тяжелым дефицитом фактора Хагемана: время свертывания (CT), скорость образования сгустка (CFT), динамика свертывания (угол α), максимальная плотность сгустка (MCF), плотность сгустка через 10 (А 10) и 20 (А 20) мин, максимальный лизис (ML) абсолютно нормальные, тогда как временные (хронометрические) показатели INTEM — увеличены, также замедлена динамика свертывания — снижен угол α.

В заключении по результатам исследования тромбодинамических показателей на 1-е сутки: гиперкоагуляция. Увеличены скорость роста, размеры и плотность сгустка, на 5-е сутки: гиперкоагуляция. Увеличены скорость роста и размеры сгустка. Данное исследование в 1-е сутки после операции показывает, что явления гиперкоагуляции были незначительными (физиологическими после оперативного вмешательства), а отсутствие спонтанных сгустков свидетельствовало о низком риске тромбоэмболических осложнений, что подтверждалось на 5-е сутки исследования, когда наблюдалась тенденция к нормализации показателей.

Приведенное наблюдение хорошо иллюстрирует положение об отсутствии геморрагических проявлений у больных со значительным дефицитом фактора Хагемана [3, 4] и привычным невынашиванием беременности [3]. При ведении беременности у таких пациенток с тромбофилией показано клиническое наблюдение, а не профилактическое лечение гепаринами, при оперативном родоразрешении — немедикаментозные способы профилактики тромбоэмболических осложнений — ранняя активизация пациенток и применение компрессионного белья.