Использование низкочастотного ультразвука в лечении пациенток с хроническим эндометритом, страдающих различными формами бесплодия

В структуре гинекологической патологии у женщин репродуктивного возраста частота хронического эндометрита, по данным разных авторов [1], составляет от 3 до 73%. В настоящее время актуальность проблемы хронического эндометрита приобретает не только медицинское, но и социальное значение, поскольку данное заболевание часто приводит к нарушению репродуктивной функции, являясь причиной бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения, невынашивания беременности, осложненного течения беременности и родов [2, 3, 7].

Для успешного закрепления зародыша в слизистой оболочке матки толщина эндометрия должна составлять не менее 7 мм. При гипоплазии эндометрия есть вероятность того, что имплантация произойдет, однако прикрепление может оказаться непрочным, и такая беременность может в дальнейшем прекратить свое развитие [8].

В последнее время в связи с ростом частоты развития аллергических реакций, дисбактериоза и возникновением резистентных штаммов микроорганизмов при антибактериальной терапии ведется поиск новых методов лечения, позволяющих избежать этих осложнений [2].

Одним из таких методов в терапии больных с различными воспалительными заболеваниями слизистых оболочек и кожных покровов, удовлетворяющих ряду требований лечения (эффективность, комфортность, доступность, безопасность), явился метод ультразвукового орошения (УЗО), известный с 70-х годов прошлого века [2]. Нами внесены изменения в конструкцию аппарата (МХ ФОТЕК), разработан внутриполостной наконечник для обработки полости матки [5].

Методы орошения с помощью ультразвука основываются на воздействии низкочастотных ультразвуковых колебаний (до 50 кГц) на лекарственный раствор, проходящий через отверстие диаметром 2 мм в рабочей части волновода. При этом осуществляется процесс образования полостей в участках разрежения среды — кавитация^​*​, образовавшаяся кавитационная полость заполняется парами жидкости и газами, растворимыми в озвучиваемой жидкости. Время существования кавитационных пузырьков очень мало и под влиянием наступающего сжатия среды образовавшиеся полости захлопываются, что сопровождается резкими гидравлическими ударами. В процессе кавитации возникают электрохимические и фотохимические процессы, образуются свободные химические радикалы и перекиси [8].

Изменения, наблюдаемые в озвучиваемой среде, могут быть обусловлены как прямым действием ультразвука (кавитацией, акустическими потоками, переменным движением частиц), так и непрямым действием, т. е. вторичными эффектами (биохимические, тепловые, биологические и другие процессы) [5].

Под воздействием получаемого при кавитации «озвученного» лекарственного средства (кавитированного раствора) происходят макроочистка поверхности ткани, элиминация бактерий, вирусов и грибов со слизистых оболочек, микромассажное воздействие, улучшение микроциркуляции и трофики тканей, что ведет к снижению активности воспалительного процесса. Бактерицидный эффект достигается малыми дозами лекарственных средств (антибиотиков, антисептиков), активированных ультразвуком, что уменьшает риск развития осложнений и лекарственную нагрузку на организм. Экспериментальным путем в микробиологической лаборатории доказано выраженное влияние активированного низкочастотным ультразвуком изотонического раствора хлорида натрия на Е. соli, Рrоtеusvulgaris, Ps. aeruginosa, Kl. pneumoniae, St. aureus[3—6].

Цель исследования — оценка эффективности метода лечения больных с бесплодием и гипоплазией эндометрия, обусловленной хроническим эндометритом, с помощью орошения стенок полости матки «кавитированным» лекарственным раствором.

Исследование проведено на базе отделения общей гинекологии МБУ «Центральная городская больница № 7» и ЗАО «Центр семейной медицины», многопрофильной клиники «Здоровье 365» Екатеринбурга.

Критерии включения: пациентки с диагнозом бесплодие первичное (I) или вторичное (II) при наличии гипоплазии эндометрия на фоне хронического эндометрита. В исследовании приняли участие 59 женщин с диагнозом бесплодие I или II при наличии гипоплазии эндометрия, обусловленной хроническим эндометритом.

Двойным слепым методом пациентки были рандомизированы на две группы: 32 пациентки составили основную группу, 27 больных — группу сравнения.

Все пациентки (n=59) на протяжении не менее 6 мес до начала нашего наблюдения неоднократно получали стандартную терапию хронического эндометрита (антибактериальную, гормональную, иммуномодулирующую, физиолечение) и продолжали ее получать на протяжении всего периода наблюдения (6—8 мес).

Больные основной группы получали стандартную терапию хронического эндометрита в сочетании с орошением стенок полости матки «кавитированными», т. е. обработанными низкочастотным ультразвуком, лекарственными растворами по выбранной нами схеме. Пациентки группы сравнения получали только стандартную терапию хронического эндометрита. Обследуемые группы были сопоставимы по возрасту, продолжительности бесплодия, возрасту менархе, длительности кровотечения во время менструации, менструального цикла, данным гинекологического анамнеза.

Сравнительная характеристика основной группы и группы сравнения представлена в табл. 1.

Среди пациенток основной группы бесплодие I наблюдалось у 12 (37,50±0,09%), бесплодие II — у 18 (56,25±0,09%), у 2 женщин в течение года до включения в исследование произошли преждевременные роды: в первом случае — роды в 30 нед беременности, двойней — новорожденные умерли на 3-й неделе жизни, во втором — роды в 26 нед беременности, ребенок умер в возрасте 8 мес. В группе сравнения диагноз бесплодие I установлен у 6 (22,2±0,08%) пациенток, бесплодие II — у 21 (77,8±0,08).

Следует указать, что пациенткам с первичным бесплодием обеих групп в анамнезе была произведена гистероскопия с диагностическим выскабливанием стенок полости матки, 6 из них имели острые воспалительные заболевания органов малого таза. Более подробные анамнестические данные изложены в табл. 2.

Биоптаты эндометрия были взяты в среднем на 8-й день менструального цикла (Mе=8, 25-й П — 7; 75-й П —9) в обеих группах у всех пациенток. Эндометрий подвергался комплексному морфологическому исследованию. Гистологическое изучение парафиновых срезов эндометрия проводили при окраске материала гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван-Гизону и метиловым зеленым и пиронином по Браше.

В работе использованы следующие критерии морфологической диагностики хронического эндометрита: наличие воспалительных инфильтратов, состоящих из лимфоидных элементов с обязательным обнаружением плазматических клеток, очаговый фиброз стромы, склеротические изменения стенок спиральных артерий.

У всех пациенток выполнено бактериологическое исследование слизи из цервикального канала, которое проводилось с использованием чашек с питательными средами (5% кровяно-дрожжевой агар, шоколадный агар, агар Сабуро), предметных стекол, промаркированных фамилией пациентки, бактериологических петель диаметром 2 мм. На кровяно-дрожжевой агар материал засевали по методу Голда, на половину чашек со средами Сабуро и шоколадным агаром материал засевали, используя штриховую технику.

У 29 (90,63±0,05%) женщин основной группы и у 26 (96,3±0,04%) женщин группы сравнения в анамнезе были выявлены возбудители инфекций, передаваемых половым путем (табл. 3). На момент включения в исследование все 100% женщин были санированы.

Ультразвуковая обработка лекарственных средств проводилась с помощью низкочастотного аппарата ФОТЕК АК100−25.

Орошение стенок полости матки «кавитированными» растворами выполнялось следующим образом.

Процедура проводилась в кабинете гинеколога или манипуляционной. Пациентка располагалась на гинекологическом кресле. Влагалище и шейка матки обнажались с помощью зеркал. Проводилось бимануальное гинекологическое исследование с целью определения размера и расположения матки. Анестезии не требовалось. Для эффективного проведения процедуры ультразвуковой обработки использовались:

— 0,05% водный раствор хлоргексидина (хлоргексидин — антисептик);

— раствор иммуномодулятора в стерильном изотоническом растворе хлорида натрия в соотношении 1:50.

Проводили от 1 до 3 курсов орошения стенок полости матки «кавитированными» растворами хлоргексидина и иммуномодулятора, включающие 5 процедур ежедневно. Возможен перерыв между процедурами — 1 день.

Перерыв между курсами лечения составлял 2—3 менструальных цикла.

При проведении 1-го курса обработки стенок полости матки «кавитированным» раствором процедуры начинались с 7-го дня менструального цикла (Ме=7; 25-й П — 6, 75-й П — 10); 2-й и 3-й курсы лечения начинали с 6-го дня (Ме=6; 25-й П — 9 — 2-й курс; Ме=6, 25-й П — 6; 75-й П — 7,5 — 3-й курс). Всего один — 1-й курс лечения (орошение 0,05% водным «кавитированным» раствором хлоргексидина) — получили 16 (50±0,09%) пациенток; два курса — 1-й и 2-й — 7 (21,88±0,07%) пациенток, при этом у 3 (9,38±0,05%) больных при проведении 2-го курса лечения был использован раствор иммуномодулятора, а у 4 (12,5±0,06%) — раствор хлоргексидина. Три курса лечения получили 9 (28,13±0,08%) больных, у всех был использован раствор иммуномодулятора.

Результаты лечения в обеих группах оценивались по динамике роста М-эха и гистологическим характеристикам биоптата эндометрия, а также по анализу гистероскопической картины.

Статистическая обработка материала произведена с помощью программы Statistica 8,0, Microsoft Exсel. Использовались непараметрический критерий Манна—Уитни, определяли медиану, 25-й и 75-й перцентили (25-й П, 75-й П). При подсчете процентного соотношения рассчитывали ошибку средней.

В основной группе гистероскопия проводилась у 14 (43,75±0,09%) больных, из них гистероскопическая картина хронического эндометрита была подтверждена у 12 (37,50±0,09%), в остальных случаях визуальная картина была без патологии.

В группе сравнения гистероскопия проводилась в 13 (48,15±0,10%) случаях, из них гистероскопическая картина хронического эндометрита была подтверждена у всех 13 пациенток.

Гистологическое подтверждение диагноза хронический эндометрит получено в 100% случаев в обеих группах.

В основной группе у 29 (90,6±0,05%) женщин по данным бактериологического исследования отделяемого из цервикального канала рост микрофлоры не обнаружен, у 3 (9,4±0,05%) выявлен рост условно-патогенной микрофлоры в титре меньше 10^​4​᠎ КОЕ (Escherichiacoli, Enterococcusfaecalis и др.). После цикла процедур через неделю у всех пациенток рост микрофлоры не обнаружен. Перед 2-м и 3-м циклами процедур у 100% пациенток основной группы при бактериологическом исследовании слизи цервикального канала рост микрофлоры не обнаружен. В группе сравнения у 24 (88,9±0,06%) больных по данным бактериологического исследования отделяемого из цервикального канала рост микрофлоры не обнаружен, у 3 (11,1±0,06%) выявлен рост условно-патогенной микрофлоры в титре меньше 10^​4​᠎ КОЕ (E. coli, E. faecalis) на протяжении всего периода лечения.

В обеих группах размер срединного М-эха в начале лечения достоверно не различался. В основной группе его среднее значение составляло 4 мм (Mе=4; 25-й П — 3,5; 75-й П —4,5), в группе сравнения — 4,6 мм (Mе=4,6; 25-й П — 3,9; 75-й П—5,2), р=0,409828.

В группе сравнения после лечения размер М-эха увеличился через 1 мес после лечения, но в ходе последующей терапии он оставался на одном уровне (табл. 4). Максимальный размер М-эха за все время лечения у пациенток этой группы не превышал 6,9 мм (во всех 27 случаях), а средний был в пределах 6 мм.

В основной группе после первого цикла процедур достоверно увеличивалась величина М-эха, в 1-м и 2-м менструальных циклах после 1-го курса лечения величина М-эха достоверно не изменялась. После 2-го курса лечения размер М-эха достоверно увеличивался, после 3-го курса наблюдался тот же эффект (табл. 5).

После 3 курсов процедур в основной группе наблюдался рост эндометрия — величины М-эха в основной группе на 52,0±0,12%, по сравнению со средними значениями М-эха в момент начала процедур. В группе сравнения также наблюдалось увеличение М-эха, оно составляло 33,3±0,09%, при этом средний размер М-эха не превышал 6 мм. Сравнительная характеристика увеличения М-эха указана в табл. 6.

Если на момент начала исследования группы были сопоставимы по величине М-эха, то по окончанию лечения наблюдались достоверные различия этой величины. В основной группе среднее значение М-эха составляло 8,4 мм (Mе=8,4; 25-й П — 8,0; 75-й П — 9,0), в группе сравнения — 6 мм (Mе=6; 25-й П — 5,4; 75-й П —6,2; р=0,000057).

Гистологический материал был взят в среднем также на 8-й день менструального цикла (Mе=8; 25-й П — 7; 75-й П —9) в обеих группах через 6—8 мес после проведения стандартной терапии в группе сравнения и после 3-го курса процедур в основной группе.

По результатам гистологического исследования в основной группе ни в одном случае не был поставлен диагноз хронический эндометрит. В группе сравнения у 22 (81,48±0,07%) женщин установлен хронический эндометрит. Воспалительная инфильтрация эндометрия была диагностирована в 10 (37,04±0,09%) случаях, наличие плазматических клеток в 7 (25,93±0,08%) случаях, очаговый фиброз стромы в 7 (25,93±0,08%) случаях, склеротические изменения стенок спиральных артерий — в 3 (11,11±0,06%) случаях.

Таким образом, на основании гистологического заключения в основной группе можно считать излеченными 32 пациентки, т. е. 100%, в контрольной группе — 5 (18,52±0,07%).

Повторная гистероскопия в основной группе была проведена у 10 (31,25±0,08%) женщин, в группе сравнения также у 10 (37,04±0,09%). У пациенток основной группы визуальная картина была без патологии во всех 10 случаях. У 3 (11,11±0,06%) женщин группы сравнения визуальная картина была без патологии, но диагноз хронического эндометрита был подтвержден гистологически; у 7 (25,93±0,08%) — картина хронического эндометрита, что также подтверждено гистологически.

Анализ результатов лечения предложенным методом показал, что у 11 пациенток основной группы (34,38±0,08% от общего числа пролеченных женщин) наступила беременность. У 6 женщин беременность на момент написания статьи закончилась родами.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что применение метода орошения стенок полости матки лекарственным раствором, находящимся под воздействием низкочастотных ультразвуковых колебаний, в комплексе стандартной терапии у больных с гипоплазией эндометрия, обусловленной хроническим эндометритом, страдающих бесплодием, способствует адекватному росту эндометрия в фазу пролиферации и созданию благоприятных условий для имплантации плодного яйца.

1. Применение метода орошения стенок полости матки «кавитированными», т. е. обработанными низкочастотным ультразвуковом, лекарственными растворами у больных с бесплодием на фоне хронического эндометрита с гипоплазией эндометрия в комплексе стандартной терапии оказывает противовоспалительное, бактерицидное действие, активирует процессы регенерации эндометрия, увеличивает его рост на 52%.

2. Предложенный метод является высокоэффективным и перспективным, так как при его использовании происходит нормализация эндометрия, создаются условия для имплантации плодного яйца у больных, страдавших бесплодием, и в то же время неинвазивным, безболезненным, легко выполнимым и экономически малозатратным.