Антенатальное прогнозирование развития недифференцированной дисплазии соединительной ткани и пути профилактики

В последние годы прослеживается тенденция к увеличению числа больных с дисплазией соединительной ткани (ДСТ), что, очевидно, связано с ухудшением экологической обстановки, социально-бытовых и материальных условий жизни, а также с ухудшением здоровья детей в целом, т.е. увеличением числа больных, имеющих различные хронические соматические заболевания.

Многообразие и разнообразное сочетание клинических симптомов и синдромов при ДСТ связаны с наличием соединительной ткани во всех органах и проявляются как на экстрагенитальном уровне, так и в органах репродуктивной системы.

Особую актуальность проблема недифференцированной дисплазии соединительной ткани (нДСТ) приобретает в акушерстве и гинекологии, так как наследственный характер нДСТ характеризуется превалированием «материнского эффекта» в 93,4% случаев [1].

Причинами развития нДСТ могут быть как генетические дефекты, так и нарушения онтогенеза, вызванные воздействием внешних мутагенных факторов во время беременности.

Ввиду системности проявлений нДСТ актуальным остается вопрос о роли фетоплацентарного комплекса и возможности антенатального прогнозирования данной патологии.

Цель исследования - выявление клинически значимых критериев развития нДСТ при исследовании фетоплацентарного комплекса для проведения антенатального прогнозирования с учетом гендерного подхода и оценкой их прогностической значимости.

Проведен анализ амбулаторных карт, индивидуальных карт беременных, историй родов, историй развития новорожденного у 610 женщин в возрасте от 20 до 37 лет с нДСТ (основная группа). Признаки нДСТ ткани оценивались согласно шкале Т.Ю. Смольновой, С.Н. Буяновой [2].

Для выявления антенатальных признаков нДСТ проведен сравнительный анализ результатов УЗИ у 140 беременных с аномалиями развития плода и у 55 беременных с физиологическим течением гестации.

Контрольную группу составили 100 женщин без признаков ДСТ. Все беременные прошли анкетирование (по характеру питания, образу жизни, вредным привычкам), клинико-лабораторное, инструментальное обследование. Кроме оценки соматического здоровья, у женщин в ранние сроки беременности определяли уровень ионов магния в суточной моче спектрофотометрически с использованием набора тестов.

Результаты исследования анализировались с применением методов параметрической и непараметрической статистики. Переменные, подчиняющиеся нормальному закону распределения, подвергались анализу с использованием дескриптивного, корреляционного (Спирмена), дисперсионного, факторного и дискриминантного анализов (С.А. Айвазян, В.С. Мхитарян, 1998, A. Afifi, S. Asen, 1984).

Полученные результаты исследования позволили нам выделить пренатальные факторы риска развития нДСТ в разные сроки гестации.

В I триместре на основании тщательного сбора анамнеза мы выяснили и оценили факторы риска развития нДСТ со стороны матери, провели общую оценку состояния плода, установление его размеров, динамики роста, определили наличие или отсутствие патологии развития (дефекты нервной трубки). В 3 наблюдениях на основе результатов исследования было принято решение о прерывании беременности.

Важным критерием в прогнозировании риска развития нДСТ у плода является плацентография: локализация плаценты, ее высота относительно внутреннего зева, степень ее зрелости, толщина плаценты, наличие или отсутствие патологических включений.

У 32% пациенток с пороками развития плода наблюдалась низкая плацентация, у 9% - краевое предлежание плаценты.

Проведенный нами факторный анализ показал высокую диагностическую значимость функционального состояния плаценты - он объясняет 20,6% анализируемой дисперсии. Наибольшую диагностическую значимость имеет краевое предлежание плаценты и аномалии развития, чуть меньше - патологические включения в плаценте, несоответствие сроку гестации, низкая плацентация. На основании полученных данных можно предположить, что предпосылки к формированию нДСТ закладываются в ранние сроки беременности.

Во II триместре беременности оценивались темпы роста плода. Проводилась фетометрия, выявлялись сомнительные и достоверные признаки нДСТ у плода, по данным УЗИ рассчитывался риск развития нДСТ у новорожденного, составлялся прогноз для жизни и здоровья будущего ребенка, в случае наличия пороков развития оценивалась возможность их хирургической коррекции.

Достоверными признаками нДСТ у плода, по данным фетометрии, являлись пороки развития лицевого скелета, позвоночника, почек, аномалии желудочно-кишечного тракта, малые аномалии развития сердечно-сосудистой системы, выявленные при эхокардиографии.

Синдром ДСТ реализуется преимущественно по женской линии и у родственников первой линии (мать, сестра) выявляется в 93,4 и 84,6% случаев [3]. Поэтому в данной работе важно было выявить гендерные различия по изучаемым признакам.

В нашем исследовании были диагностированы следующие нарушения развития плода: расширение почечных лоханок (пиелоэктазии) в 21% случаев (12% у плодов женского пола и 9% у плодов мужского пола), расширение желудочков головного мозга (вентрикуломегалия) - в 12% (5 и 7% соответственно), уменьшение размера носовой косточки плода - в 11% (5 и 6% соответственно), укорочение длины трубчатых костей - в 9% (4 и 5% соответственно), гиперэхогенный кишечник - в 8% (5 и 3%), гиперэхогенные включения в сердце плода - в 11% (7 и 4%), киста сосудистого сплетения мозга (1 случай у плода мужского пола) и ряд других аномалий развития.

Одной из частых патологий плода, диагностированной во II триместре, явились врожденные пороки сердца (28 случаев у плодов женского пола и 21 у плодов мужского пола): дефект межжелудочковой перегородки у 15 плодов, транспозиция магистральных сосудов - у 8, трехкамерное сердце - у 7, гипоплазия левых отделов сердца - у 5, тетрада Фалло - у 5, общий артериальный ствол - у 4, стеноз клапана легочной артерии - у 3, атрезия трикуспидального клапана - у 2. В 5 случаях (из них 4 женского пола) наблюдалось совпадение врожденных пороков сердца у матери и плода.

Данные анализа показали, что у плодов женского пола чаще встречаются пороки сердечно-сосудистой системы, мочеполовой системы, желудочно-кишечного тракта. У плодов мужского пола чаще диагностировались аномалии центральной нервной системы (ЦНС), костные нарушения. Но у плодов женского пола суммарный показатель аномалий развития имеет тенденцию к превышению такового у плодов противоположного пола.

По результатам проведенного факторного анализа аномалии, изменения фетометрических показателей плода и наличие пороков сердечно-сосудистой системы являются интегральными показателями, определяющими формирование нДСТ у плода.

Нами проводилась диагностика ранних форм задержки роста плода (ЗРП). Оценивая внутриутробное состояние плода, мы установили, что частота ЗРП у женщин с нДСТ в 1,8 раза выше и находится в прямой зависимости от степени тяжести основного заболевания.

У беременных с нДСТ и плацентарной недостаточностью (ПН) определялись достоверно более низкие по сравнению с беременными той же группы без ПН концентрации ионов магния в суточной моче в ранние сроки беременности (4,38±0,02 и 5,08±0,2 ммоль/л соответственно; р<0,05). Известно, что ионы магния входят в состав основного вещества соединительной ткани и участвуют в регуляции ее метаболизма; в условиях магниевой недостаточности нарушается способность фибробластов продуцировать коллаген [4]. Магний необходим для функции рибосом - синтеза белка. При дефиците магния синтез белка замедляется, что и является одной из основных причин гипотрофии плода. В формировании ПН, помимо микроциркуляторных, гемодинамических нарушений, также участвуют факторы генетически детерминированные, существующие в материнском организме изначально, при этом определенную роль имеет процесс коллагенообразования.

Полученные данные позволяют заключить, что дефицит магния в ранние сроки беременности является фактором риска развития нДСТ.

Важными при прогнозировании риска развития нДСТ во II и III триместрах и проведении плацентографии являются помимо локализации плаценты ее высота относительно внутреннего зева, степень ее зрелости, толщина плаценты, наличие или отсутствие патологических включений. По нашим данным, в 32% случаев диагностировалось несоответствие степени зрелости плаценты сроку беременности, в 27% - отложение солей кальция и фибрина, в 19% - интервиллезный тромбоз.

Пуповина является интегральным фактором риска формирования нДСТ у плода. По результатам нашего исследования, состояние пуповины объясняет 15,8% анализируемой дисперсии. При УЗИ оценивались следующие признаки: место прикрепления пуповины к плаценте, место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке плода, количество сосудов пуповины. Одним из признаков нДСТ является изменение длины пуповины (чрезмерно длинная), образование истинных и ложных узлов пуповины. В наших исследованиях у 67% беременных с нДСТ имело место обвитие петель пуповины вокруг шеи плода.

В III триместре беременности мы проводили функциональную оценку состояния плода и его поведенческих реакций, определение размеров головки и туловища плода для вычисления предположительной массы плода при рождении; оценку функционального состояния плаценты, выявление пороков развития с поздним проявлением, определение расположения плода в матке, допплеровское исследование для оценки кровотока в сосудах маточно-фетоплацентарного комплекса, внутриплацентарного и плодового кровотока. Определяли положение плода (плодов) и предлежание. Оценивали частоту и ритмичность сокращений сердца плода.

По результатам проведенных исследований косое и поперечное положение плода, тазовое предлежание являются одним из критериев, объясняющих 11,8% дисперсии вероятности патологии соединительной ткани у плода. На 30-32-й неделе в 16,4% наблюдений удалось обнаружить аномалии развития с малой анатомической выраженностью и поздней манифестацией - общий артериальный ствол (2 случая), аортальный стеноз (3), гидроцефалию (2), расщелину губы (4), кистозно-аденоматозный порок легких (1), диафрагмальную грыжу (3), обструкцию мочеточников (3), водянку (2), синдактилию (1).

Соотношение плодов мужского и женского пола составило 1:1,8 соответственно.

С целью выявления интегральных факторов, влияющих на формирование нДСТ у плода, был проведен факторный анализ изучаемых показателей (метод главных осей), представленный в таблице.

Из полученных данных можно выделить 5 значимых факторов, характеризующих формирование нДСТ у плода.

Первый фактор сформировали следующие переменные: краевое предлежание плаценты (наибольшая диагностическая значимость), аномалии развития плаценты, наличие патологических включений, низкая плацентация, несоответствие степени зрелости плаценты сроку беременности.

Второй фактор сформирован следующими переменными: неустойчивое положение плода, косое, поперечное положение, тазовое предлежание, женский пол.

Третий фактор составили 4 переменные: дефекты развития конечностей, пороки развития лицевого скелета, почек, легких, аномалии желудочно-кишечного тракта.

Четвертый фактор составили такие переменные, как извитость маточных артерий, снижение маточно-плацентарного (МП) и фетоплацентарного (ФП) кровотоков, обвитие плода пуповиной.

Пятый фактор составили 3 переменные: пороки сердечно-сосудистой системы, ЦНС, позвоночника.

Названные переменные имели наибольшие факторные весовые категории среди всех анализируемых показателей, поэтому их можно идентифицировать как имеющие наибольшую диагностическую значимость.

Полученные результаты исследования позволили обосновать стоящие перед акушером-гинекологом задачи пренатального скрининга и пути профилактики нДСТ.

В ранние сроки беременности необходимо дать женщине рекомендации, касающиеся образа жизни, характера питания, интенсивности физических нагрузок, приема витаминно-минеральных комплексов, при необходимости направить пациентку на медико-генетическое консультирование, составить индивидуальную программу лечебно-профилактических мероприятий.

Во II триместре беременности необходимо выявить сомнительные и достоверные признаки нДСТ у плода по результатам УЗИ, рассчитать риск развития нДСТ у новорожденного, составить прогноз для жизни и здоровья будущего ребенка, своевременно диагностировать ПН и синдром задержки роста плода и провести лечение беременной.

В задачи пренатального скрининга III триместра входят выбор и проведение лечебно-профилактических мероприятий для подготовки к родоразрешению, решение вопроса о времени и месте родоразрешения женщины, выбор наиболее щадящего способа родоразрешения, проведение постнатального скрининга, определение плана реабилитационных мероприятий, своевременное проведение хирургической коррекции пороков развития новорожденного.

1. Полученные нами данные выявили факторы биологической системы мать-плацента-плод, имеющие достоверные корреляции с признаками нДСТ у плода.

В сумме эти 5 факторов объясняют 73,7% дисперсии анализируемой статистической выборки.

2. Гендерный подход позволяет осуществлять пренатальное прогнозирование для плодов мужского и женского пола.

3. Разработанный пренатальный скрининг позволит сформировать среди беременных группы риска развития патологии соединительной ткани у новорожденных; свое­временно провести профилактические мероприятия, включающие прием препаратов магния с ранних сроков беременности; целенаправленно выбрать лечебное учреждение для рационального родоразрешения, провести постнатальный скрининг, определить план реабилитационных мероприятий и в случае необходимости своевременно провести коррекцию пороков развития новорожденного.