Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Ермакова Е.И.

ФГБУ "Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения России, Москва

Балан В.Е.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Краснопольская И.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Оптимизация тактики ведения пациенток со смешанным недержанием мочи

Авторы:

Ермакова Е.И., Балан В.Е., Краснопольская И.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(2): 67‑70

Просмотров: 167

Загрузок: 1

Как цитировать:

Ермакова Е.И., Балан В.Е., Краснопольская И.В. Оптимизация тактики ведения пациенток со смешанным недержанием мочи. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014;14(2):67‑70.
Ermakova EI, Balan VE, Krasnopol'skaia IV. Optimization of management tactics in patients with mixed urinary incontinence. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2014;14(2):67‑70. (In Russ.).

?>

Недержание мочи (НМ) в настоящее время остается одной из самых актуальных проблем урогинекологии. Актуальность проблемы определяется ее большой распространенностью как за рубежом, так и в России. D. Monz и соавт. [17], изучив данные 21 эпидемиологического исследования, проведенного в разных странах мира, сообщили, что в группе женщин в возрасте от 30 до 60 лет распространенность НМ составила 21,5%, а в группе женщин старше 60 лет - 44%.

Международным комитетом по НМ данное заболевание определяется как «непроизвольное выделение мочи, являющееся социальной или гигиенической проблемой, при наличии объективных проявлений неконтролируемого мочеиспускания» [17]. В настоящее время выделяют три основные формы заболевания: стрессовое, ургентное (императивное) и смешанное. Стрессовое НМ характеризуется непроизвольными потерями мочи, связанными с превышением внутрипузырного давления над максимальным уретральным в отсутствие сокращений детрузора, т.е. при физической нагрузке: кашле, чихании, смехе и т.д. Ургентное НМ характеризуется наличием императивных позывов к мочеиспусканию и связанных с ними непроизвольных потерь мочи [3].

Наиболее трудным в плане диагностики и лечения является смешанное недержание мочи (СНМ), встречающееся примерно у 34% женщин в возрасте от 30 до 70 лет, причем частота заболевания увеличивается с возрастом [11, 14]. СНМ - заболевание, при котором комбинируются в различных сочетаниях и с различной степенью выраженности симптомы стрессового и ургентного НМ [19] (см. рисунок).

Рисунок 1. Смешанное недержание мочи.

Наиболее значимыми факторами риска развития СНМ у женщин, по данным разных авторов [8, 18, 20], являются беременность и роды (особенно травматичные); отягощенная наследственность (признаки дисплазии соединительной ткани); различная неврологическая патология (ишемия головного мозга, инсульт, рассеянный склероз, паркинсонизм, травмы, опухоли, кисты головного и спинного мозга); хронические циститы, уретриты; различные гинекологические и эндоуретральные операции в анамнезе; эстрогенная недостаточность; сахарный диабет, ожирение.

Основным методом диагностики НМ является комплексное уродинамическое исследование, которое при помощи ряда тестов позволяет определить нарушения функции мочевого пузыря, сфинктерной системы и мочевыводящих путей и осуществить выбор метода лечения данных нарушений [10]. Уродинамическими критериями для диагностики СНМ являются:

- повышение чувствительности уротелия;

- некоординированные колебания детрузорного давления (более 10-15 см водн. ст.);

- снижение функционального и максимального цистометрических объемов мочевого пузыря;

- снижение показателей максимального внутриуретрального давления на 30% и более.

В настоящее время развитие компьютерных технологий предоставляет новые возможности при ультразвуковом исследовании (УЗИ) нижних мочевых путей. Одним из перспективных направлений в УЗИ является трехмерная эхография. При трехмерной реконструкции оцениваются объем, толщина стенок в разных отделах мочевого пузыря, состояние слизистой оболочки мочеполового тракта, состояние внутреннего сфинктера уретры, наличие или отсутствие гипермобильности уретры, а также возможно определение кровотока в области шейки мочевого пузыря и уретры [2].

В лечении СНМ выделяют два этапа.

I. Консервативная терапия, направленная на устранение императивных нарушений мочеиспускания.

II. Оперативная коррекция стрессового НМ.

Консервативное лечение включает: 1) медикаментозную терапию; 2) тренировку мышц тазового дна с помощью метода биологической обратной связи (БОС-терапия); 3) физиолечение (электрическая стимуляция мышц тазового дна с помощью ректальных, влагалищных, уретральных датчиков) и т.д. [3, 9].

Большое значение в лечении императивных нарушений мочеиспускания имеет правильный выбор селективного модулятора негормональных рецепторов мочеполового тракта, что возможно только на основании результатов комплексного уродинамического исследования. Для лечения данной патологии используются следующие препараты:

- антагонисты мускариновых рецепторов (оксибутинина хлорид, толтеродин, троспия хлорид, солифенацин);

- α-адреноблокаторы.

Антагонисты мускариновых рецепторов снижают тонус гладкой мускулатуры мочевого пузыря (детрузора) как за счет антихолинергического эффекта, так и вследствие прямого миотропного антиспастического влияния [6].

Блокада α1-адренорецепторов сопровождается стерео­типной реакцией детрузора, которая выражается в его расслаблении в фазу наполнения, увеличении резервуарной функции мочевого пузыря. Кроме того, препараты этой группы улучшают кровоснабжение органов малого таза, воздействуя на патогенетическую цепь, связанную с развитием ишемии мочевого пузыря, в самом начале - на уровне адренорецепторов [1].

Для коррекции стрессового НМ применяются различные оперативные методики. Выбор того или иного метода хирургического лечения должен осуществляться с учетом типа и степени тяжести НМ при напряжении (НМПН), а также с учетом наличия и степени цистоцеле [4]. Наиболее распространенными операциями при I и II типах стрессового НМ являются различные варианты уретроцистоцервикопексий; при III типе показано парауретральное введение объемообразующих средств (при легкой, среднетяжелой форме стрессового НМ), слинговые операции (при тяжелой форме заболевания) [4, 7].

Эффективность современных различных слинговых операций составляет от 80 до 90% [5, 12].

Вопрос этапности в лечении больных со СНМ по-прежнему вызывает много споров. Некоторые авторы считают, что оперативное лечение больных с НМПН при наличии гиперактивности детрузора является вполне обоснованным [13]. Однако, по мнению других исследователей и на наш взгляд [15, 16], императивные нарушения мочеиспускания являются противопоказанием к хирургической коррекции НМПН, так как после проведения антистрессовых операций возможны усугубление императивных нарушений мочеиспускания и переход их в более тяжелую форму.

Цель исследования - оптимизация тактики ведения пациенток со смешанной формой НМ.

Материал и методы

За период с 2006 по 2012 г. в отделении гинекологической эндокринологии ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова» Минздрава РФ пролечены 220 пациенток со СНМ. Все больные были разделены на 2 группы: 1-я группа - 120 пациенток, у которых применена двухэтапная система лечения: консервативная терапия императивного недержания мочи в течение 1-3 мес, затем антистрессовая операция; 2-я группа - 100 женщин, которым антистрессовая операция проводилась на фоне императивных нарушений мочеиспускания, без предварительной коррекции. Возраст пациенток колебался от 36 до 68 лет (средний возраст - 52 года). Для коррекции императивных симптомов у больных 1-й группы применялось комбинированное лечение, которое включало медикаментозное лечение (заместительная гормональная терапия по показаниям, везикар в дозе 5-10 мг/сут), тренировку мышц тазового дна с помощью метода БОС-терапии.

Антистрессовые операции пациенткам 1-й группы выполнялись при достижении суточного ритма мочеиспусканий 6-8 раз в сутки, а также в отсутствие у них, по данным уродинамических исследований, некоординированных колебаний детрузорного давления (более 15 см водн. ст.) и при увеличении физиологического и максимального цистометрического объемов мочевого пузыря.

Перед началом терапии всем пациенткам проводились анкетирование, комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), а также УЗИ с применением трехмерной реконструкции изображения.

По результатам уродинамического исследования у женщин определялось снижение функционального и максимального цистометрических объемов, а у 57,4% женщин в обеих группах отмечались признаки нестабильности детрузора, у остальных определялись подпороговые колебания детрузорного давления. Кроме того, у всех пациенток отмечались уродинамические признаки стрессового НМ разной степени выраженности. По данным трехмерной эхографии, у 87,2% больных определялось снижение объемных показателей парауретрального кровотока, что свидетельствовало о нарушении трофических процессов в этой области.

В качестве антистрессовых операций у 76 пациенток 1-й группы и 54 пациенток 2-й группы применялись слинговые операции (TVT, TVT-O при тяжелой форме стрессового НМ), а у 44 пациенток 1-й группы и 46 - 2-й группы с легкой и среднетяжелой формой стрессового НМ применялся метод парауретрального введения объемо­образующих средств.

Результаты и обсуждение

Результаты, оцененные после оперативного вмешательства, показали, что в 1-й группе императивные нарушения в послеоперационном периоде отмечались у 10 (8,3%) женщин, которые быстро купировались назначением М-холинолитиков в течение 1-3 мес. Во 2-й группе у 53% женщин императивные нарушения мочеиспускания отмечались в той же степени, что и до оперативного лечения; у 45% женщин императивные нарушения мочеиспускания возникли в более выраженной степени (учащение симптомов мочеиспускания, возникновение императивного недержания мочи у больных, у которых данного симптома не отмечалось до операции) и потребовали применения М-холинолитиков, иногда в сочетании с α-блокаторами в течение длительного времени (до 6-8 мес) и повторных курсов БОС-терапии, физиолечения. Однако у 7% женщин 2-й группы данное лечение оказалось недостаточно эффективным и симптомы ургентности оставались.

Таким образом, СНМ остается самым трудоемким для диагностики и лечения. Учитывая данные многочисленных исследований и накопленный нами опыт, полагаем, что соблюдение этапности в лечении больных со СНМ является необходимым: I этап - консервативная терапия, направленная на купирование ургентных симптомов, II этап - антистрессовая операция, после которой следует продолжение консервативной терапии. Это позволит снизить частоту усиления симптомов ургентности в послеоперационном периоде у женщин со СНМ и достичь полного клинического эффекта.

Выводы

Соблюдение этапности в лечении больных со смешанной формой недержания мочи является необходимым: I этап - консервативная терапия, направленная на купирование ургентных симптомов; II этап - хирургическая коррекция стрессового недержания мочи, после которой следует продолжить консервативную терапию.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail