Вопросы лечения и реабилитации пациенток с воспалительными заболеваниями репродуктивных органов до настоящего времени остаются весьма актуальными, так как рецидивы и хронизация воспалительных процессов ухудшают прогноз в отношении генеративной функции, что является серьезной социальной и экономической проблемой [1-3].

Хронический эндометрит (ХЭ) развивается преимущественно у женщин репродуктивного возраста. Максимальная частота ХЭ приходится на возраст 26-35 лет, т.е. на наиболее важный возрастной интервал в реализации репродуктивной функции. Так, ХЭ у пациенток с бесплодием встречается в 12-68% случаев. Наибольшие показатели распространения ХЭ отмечены у пациенток с невынашиванием беременности - более 70% [4-6].

Цель настоящего исследования - обоснование лечебно-профилактических мероприятий при проведении прегравидарной подготовки у пациенток с ХЭ.

Нами были обследованы 110 пациенток, составивших основную группу (ОГ), которые обратились в женскую консультацию с жалобами на бесплодие. Из 50 здоровых пациенток, которые обратились в женскую консультацию для подбора метода контрацепции (ВМС), была сформирована группа сравнения (ГС).

Характеристика репродуктивной функции у женщин ОГ и ГС представлена в табл. 1.

Изучение структуры гинекологической заболеваемости (по данным анамнеза) у женщин ОГ показало, что у 76 (69,09±4,41%) пациенток данной группы был цервицит; у 52 (47,27±4,76%) - вагинит; у 49 (44,55±4,74%) - эктопия шейки матки. У 31 (28,18±4,29%) женщины ОГ в анамнезе были сальпингиты и оофориты; у 29 (26,36±4,2%) - полипы цервикального канала; у 29 (26,36±4,2%) - эндометрит (после родов, абортов); у 74 (67,27±4,47%) пациенток имели место нарушения менструального цикла. Аналогичное изучение гинекологического анамнеза у женщин ГС показало, что наличие патологии репродуктивной системы встречалось достоверно реже: цервицит отмечен у 15 (30±6,48%) (р<0,001) пациенток; вагинит - у 9 (18±3,75) (р<0,001); эктопия шейки матки - у 9 (18±3,75%) (р<0,001). Наличие полипов цервикального канала и эндометрита у пациенток ГС не было отмечено. Нарушения менструального цикла были зафиксированы у 14 (28±6,35%) пациенток данной группы (р<0,001).

Таким образом, в общей сложности у 60 (54,55±4,75%) пациенток ОГ были документальные подтверждения диагностированного ранее эндометрита, сальпингита, оофорита. У остальных пациенток наличие патологии органов репродуктивной системы воспалительного генеза следует рассматривать как фактор риска развития воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ).

Верификация диагноза ХЭ у пациенток с ВЗОМТ была основана на анализе результатов клинического, лабораторного (бактериоскопическое, бактериологическое исследование, методы полимеразной цепной реакции, иммуноферментного анализа), инструментального (ультразвуковое исследование органов малого таза, компьютерная томография, гистероскопия) и морфологического исследований.

Помимо результатов морфологического исследования, в алгоритм обследования пациенток с патологией эндометрия для верификации диагноза и выбора рациональной тактики ведения нами было включено изучение биоптатов эндометрия на наличие микробной флоры и характеристики микробного пейзажа. Материал для исследования брали в асептических условиях из полости матки непосредственно перед зондированием с помощью аспирационной биопсии одноразовым инструментом (эндобраш), позволяющим исключить контакт с микрофлорой цервикального канала.

При проведении лечебных мероприятий пациентки ОГ были распределены нами на 2 подгруппы по 55 в каждой, достоверных различий по результатам микробиологического исследования между подгруппами не было (табл. 2, 3).

- доксициклин по 100 мг 2 раза в сутки после еды в течение 10 дней;

- джозамицин по 500 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней;

- азитромицин по 500 мг в 1-е сутки, затем по 250 мг в течение 4 дней.

Одновременно с антибиотиками был рекомендован прием метронидазолсодержащих препаратов по 250 мг 3 раза в сутки в течение 10 дней, а при наличии вагинального/вульвовагинального кандидоза локально использовали антимикотические препараты (бутоконазол, сертоконазол). Пациенткам, имеющим Herpes simplex virus I, II, был назначен валацикловир (по 500 мг 2 раза в сутки, 5 дней).

В качестве иммуномодулирующей терапии применяли свечи с рекомбинантным интерфероном α-2 - ИФН-2α (генферон) в пролонгированном режиме (по 1 000 000 МЕ 2 раза в сутки в течение 10 дней, затем по 1 000 000 МЕ 1 раз в сутки через день в течение 1 мес). Содержащаяся в этом препарате аминокислота таурин (0,01 г) обладает антиоксидантными и мембраностабилизирующими свойствами, что значительно повышает биологическую активность интерферона α-2. Кроме этого, таурин стимулирует регенерацию тканей в очаге воспаления за счет выраженного эпителизирующего эффекта.

Пациенткам 2-й подгруппы была назначена только аналогичная антимикробная терапия без применения иммуномодулирующих препаратов.

Контрольные исследования микробной флоры цервикального канала и эндометрия выполнялись через 6-8 нед после окончания курса приема антибиотиков.

Результаты проведенных исследований были подвергнуты статистической обработке с вычислением средней арифметической величины (М), ошибки средней арифметической (m) и достоверности различий между показателями (р) с использованием t-критерия Стьюдента.

Изучение структуры микробного пейзажа цервикального канала у пациенток ОГ до лечения (см. табл. 2) показало, что удельный вес выявления грамотрицательных бактерий составил 26,36±4,2% (у 29 женщин): E.coli - 20,91±3,88% (у 23); Klebsiella и Proteus mirabilis - по 2,73% (у 3 в той и другой подгруппах). Грамположительные кокки были выявлены у 35 (31,82±4,44%) пациенток: Staphylococcus spp. - у 23 (20,91±3,88%); Streptococcus spp. - у 7 (6,36±2,33%); Enterococcus faecalis - у 5 (4,55±1,99%). Представители класса Mollicutes встречались у 39 (35,45±4,56%) женщин: Ureaplasma urealуticum - у 27 (24,55±4,1%); Mycoplasma hominis - у 4 (3,64±1,79%); Mycoplasma genitalium - у 6 (5,45±2,16%). Candida albicans были обнаружены у 18 (16,36±3,53%). Chlamydia trachomatis была выявлена у 14 (12,73±3,18%); Gardnerella vaginalis - у 18 (16,36±3,53%); Trichomonas vaginalis - у 6 (5,45±2,16%); Herpes simplex virus I, II - у 14 (12,73±3,18%); вирус папилломы человека (HPV) 6, 11, 16, 18-го типов - у 18 (16,36±3,53%); цитомегаловирус (CMV) - у 39 (35,45±4,56%) пациенток.

В общей сложности вирусная инфекция в цервикальном канале была выявлена у 71 (64,55±4,56%) пациентки ОГ.

Изучение факторов патогенности показало, что наличие последних было отмечено у Staphylococcus sрp., Streptococcus sрp. (реакция плазмокоагуляции, летициназа, α- и β-гемолиз), E.coli haemolуticus, Klebsiella, Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis (α- и β-гемолиз). Обильный рост грамотрицательных бактерий в цервикальном канале был выявлен у 27 (24,55±4,10%) из 29 пациенток; грамположительных кокков - у 23 (20,91±3,88%) из 35 пациенток.

Представители класса Mollicutes (Ureaplasma urealуticum; Mycoplasma hominis) в цервикальном канале были выявлены у 31 (26,19±4,37%) пациентки ОГ в диагностически значимых величинах (≥10⁴ КОЕ/мл).

Изучение структуры микробной флоры из цервикального канала показало, что условно-патогенная и патогенная микрофлора была выявлена у всех пациенток ОГ. Чаще других встречались представители класса Mollicutes и CMV. На втором месте по частоте обнаружения были грамположительные кокки (31,82±4,44%). У каждой четвертой пациентки определялись грамотрицательные бактерии (26,36±4,20%). Моноинфекция была выявлена у 28 (25,45±4,15%) пациенток, а ассоциации возбудителей из двух видов и более обнаружены у 82 (74,54±4,15%) пациенток (р<0,001).

В цервикальном канале у пациенток ГС патогенной и условно-патогенной флоры выявлено не было.

Наличие микробных агентов в эндометрии выявлено у 100 (90,91±2,74%) пациенток ОГ. Наличие одного микробного агента в эндометрии было отмечено в 29 (26,36±4,2%) случаях. Сочетание нескольких микробных агентов (бактериально-вирусно-грибковые ассоциации) в эндометрии выявлялось достоверно чаще - в 71 (64,55±4,56%) случае (р<0,001).

Микробная флора была представлена следующими агентами: E. coli - у 11 (10,00± 2,86%) пациенток, Chlamydia trachomаtis - у 6 (5,45±2,16%), Staphylococcus spp. - у 18 (16,36±3,53%), Streptococcus spp. - у 14 (12,73±3,18%), Neisseria gonorrhoeae - у 2 (1,82%), Ureaplasma urealyticum - у 23 (20,91±3,88%), Micoplasma hominis - у 3 (2,73%), Micoplasma genitalium - у 5 (4,55±1,99%), Gardnerella vaginalis - у 18 (16,36±3,53%), Trichomonas vaginalis - у 6 (5,45±2,16%), Candida albicans - у 13 (11,82±3,08%), Herpes simplex virus I, II - у 23 (20,91±3,88%), HPV 16, 18-го типов - у 13 (11,82±3,08%), CMV - у 36 (32,73±4,47%).

Таким образом, наиболее часто в эндометрии у пациенток ОГ определялась вирусная инфекция, которая была верифицирована у 72 (65,45±4,53%) женщин (р<0,001). В то же время исследование аспиратов из полости матки (перед введением ВМС) у женщин ГС показало отсутствие у них в эндометрии патогенной и условно-патогенной микрофлоры.

Проведение контрольного исследования микробной флоры цервикального канала и эндометрия через 6-8 нед после окончания приема курса антибиотиков показало, что патогенная и условно-патогенная микрофлора в цервикальном канале и эндометрии была выявлена у 15 (13,64±3,27%) пациенток 1-й подгруппы (см. табл. 2, 3). Наличие микробных ассоциаций в цервикальном канале и эндометрии имело место у 4 (3,64±1,79%) пациенток 1-й подгруппы.

Во 2-й подгруппе у 34 (30,91±4,41%) пациенток в цервикальном канале и в эндометрии была выявлена патогенная и условно-патогенная микрофлора (см. табл. 2, 3). Наличие вирусно-бактериальных ассоциаций (цервикальный канал, эндометрий) имело место у 12 (10,91±2,97%) пациенток.

Таким образом, удельный вес патогенной и условно-патогенной микрофлоры в цервикальном канале и в эндометрии у пациенток 1-й подгруппы после проведенного комбинированного лечения (антимикробные и иммуномодулирующие препараты) был достоверно ниже, чем у женщин 2-й подгруппы (р<0,01). Частота обнаружения вирусно-бактериальных ассоциаций (цервикальный канал, эндометрий) также была достоверно ниже у женщин, получивших комплексное лечение, чем у пациенток 2-й подгруппы (р<0,05).

Повторный курс антимикробной терапии был назначен 6 (5,45±2,16%) пациенткам 1-й подгруппы и 14 (12,73±3,18%) женщинам 2-й подгруппы. Пролонгированный режим назначения генферона был продолжен у 10 (9,09±2,74%) пациенток 1-й подгруппы и у 34 (30,91±4,41%) пациенток 2-й подгруппы.

Исследование биоптатов из цервикального канала и эндометрия у пациенток 1-й подгруппы через 6-8 нед после окончания курса антимикробной терапии и на фоне приема генферона показало отсутствие у них патогенной и условно-патогенной микрофлоры, в то время как 8 (7,27±2,48%) пациенткам 2-й подгруппы было продолжено назначение генферона, поскольку у них были выявлены HPV и CMV.

Согласно общепринятым стандартам терапии и национальным руководствам по ВЗОМТ, основной схемой лечения данной патологии в амбулаторных условиях является назначение этиотропной терапии препаратами широкого спектра действия [1, 8-11]. При этом рядом исследователей [4-7] подчеркивается наличие определенных трудностей при лечении ХЭ, особенно если он обусловлен вирусной или смешанной (вирусно-бактериальной) инфекцией.

При ХЭ воспаление потенцирует пролиферативную активность стромальных клеток эндометрия, что при определенных условиях может способствовать опухолевой трансформации, поэтому важным моментом лечебных мероприятий является достижение полной элиминации микробных агентов. В этом отношении весьма актуальным представляется использование на фоне стандартной этиотропной терапии препаратов ИФН-2α. Противовирусный эффект ИФН-2α основан на прекращении размножения широкого спектра вирусов в инфицированных клетках человека, а также на защите от инфицирования здоровых клеток, не пораженных вирусом. Кроме этого, ИФН-2α регулирует взаимоотношение иммунокомпетентных клеток, усиливая их биологическую активность, благодаря чему достигается опосредованный антибактериальный эффект. Антипролиферативный эффект ИФН-2α обусловлен тормозящим влиянием на размножение малодифференцированных клеток. Использование генферона, имеющего комбинированный состав, позволяет не только воздействовать на элиминацию вирусных и бактериальных агентов, но и препятствует гипоксии ткани за счет антиоксидантного и мембраностабилизирующего эффектов аминокислоты таурина.

1. У 82 (74,54±4,15%) пациенток с ХЭ в цервикальном канале встречаются микробные ассоциации. Вирусная инфекция в цервикальном канале была выявлена у 71 (64,55±4,56%) пациентки.

2. У 72 (65,45±4,53%) пациенток с ХЭ в эндометрии определялась вирусная инфекция.

3. Использование генферона, комбинированного препарата, на фоне стандартной этиотропной терапии позволяет достоверно (р<0,01) увеличить элиминацию микробных возбудителей из эндометрия и цервикального канала у пациенток с ХЭ по сравнению с таковой при применении только стандартной терапии.