Оптимизация диагностики и лечения у больных с гиперплазией эндометрия в постменопаузе при сочетанной гинекологической патологии

Проблема развития гиперпластических процессов в эндометрии у женщин в постменопаузальном периоде носит ярко выраженный медико-социальный характер. По данным исследователей [12, 13, 15], частота развития патологии эндометрия составляет 4,1-55,1% и неуклонно растет. При этом одним из наиболее важных аспектов клинической медицины является высокий риск развития рака эндометрия на фоне его гиперпластической трансформации.

Ведущее место в патогенезе гиперплазии эндометрия отводится относительной или абсолютной гиперэстрогении, отсутствию или недостаточному антиэстрогенному влиянию прогестерона. Гиперэстрогенемия в пре- и постменопаузе может быть обусловлена:

- ановуляцией и недостаточностью лютеиновой фазы (в пременопаузе);

- избыточной периферической конверсией андрогенов в эстрогены при ожирении, особенно висцеральном;

- гормонпродуцирующими структурами в яичнике (текаматоз, опухоли);

- патологией печени с нарушением инактивационной и белково-синтетической (снижение синтеза белков - носителей стероидных гормонов) функций;

- патологией надпочечников;

- гиперинсулинемией (при сахарном диабете), приводящей к гиперплазии и стимуляции стромы яичника.

Однако гиперпластические процессы в эндометрии могут развиваться и при ненарушенных гормональных соотношениях. В развитии таких патологических процессов ведущая роль отводится нарушениям тканевой рецепции. Инфекционно-воспалительные изменения в эндометрии могут приводить к развитию в нем гиперпластических процессов у 30% больных.

С возрастом становится закономерным истощение фолликулярного аппарата. Появляется резистентность фолликулов к эндогенным гонадотропным стимулам. В постменопаузе резко уменьшается, а в дальнейшем прекращается продукция ингибина. Ингибин является блокатором синтеза ФСГ аденогипофизом. В зависимости от возраста устанавливается новый уровень гормонального гомеостаза в организме.

Эндометрий является органом-мишенью для половых гормонов в связи с наличием в нем специфических рецепторов. Сбалансированное гормональное воздействие через цитоплазматические и ядерные рецепторы обеспечивает физиологические циклические превращения слизистой оболочки матки. Нарушение гормонального статуса может приводить к изменению роста и дифференцировки клеточных элементов эндометрия и способствовать развитию гиперпластических процессов [5, 6, 15].

В патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии большое место также занимают обменно-эндокринные нарушения: изменение жирового обмена, метаболизма половых гормонов при патологии гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта, иммунитета, функции щитовидной железы [2].

Урогенитальные расстройства могут возникать еще в пременопаузе, но обычно появляются на 2-5-м году постменопаузы у 30-40% женщин. В пожилом возрасте их частота может достигать 70%. Возникновение урогенитальных расстройств обусловлено развитием на фоне дефицита половых гормонов атрофических и дистрофических процессов в эстрогенчувствительных структурах мочеполовой системы (уретра, мочевой пузырь, влагалище, связочный аппарат, мышечный и соединительнотканный компоненты тазового дна, сосудистые сплетения). Этим объясняется одновременное нарастание клинических симптомов атрофического вагинита, диспареунии, цистоуретрита, поллакиурии, недержания мочи. В постменопаузе нередко прогрессирует пролапс гениталий, в основе которого лежат нарушения биосинтеза и депонирования коллагена в фибробластах на фоне гипоэстрогении, поскольку на фибробластах имеются рецепторы эстрогенов и андрогенов. Одним из последствий эстрогендефицитного состояния в пре- и постменопаузе является увеличение частоты сердечно-сосудистой патологии, обусловленной атеросклерозом (ишемическая болезнь сердца, нарушение мозгового кровообращения, артериальная гипертензия). Возникновение сердечно-сосудистой патологии патогенетически связано с изменением обмена липидов и нарушением свертывающей системы крови при гипоэстрогении: повышением уровня холестерина, триглицеридов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, снижением уровня липопротеидов высокой плотности, увеличением свертываемости крови и снижением антикоагулянтного потенциала системы гемостаза [1].

Гормональные и нейрообменные изменения, процессы инволюции в организме женщины в условиях нестабильности системы гомеостаза в переходном периоде также способствуют развитию такой патологии, как миома матки, аденомиоз, опухоли яичников, гиперпластические процессы в эндометрии, дисфункциональные маточные кровотечения.

Гиперпластические процессы в эндометрии как возможная основа для формирования злокачественных опухолей представляют важную медико-социальную проблему. Частота озлокачествления гиперпластических процессов в эндометрии колеблется в достаточно широких пределах (20-30%) и определяется морфологическими особенностями заболевания, длительностью его рецидивирования, а также возрастом пациенток [14].

Так, Г.М. Савельева [11] и В.Н. Серов [12] наблюдали перерождение доброкачественных новообразований эндометрия в рак у 79% женщин, Я.В. Бохман [2] - у 73%, В.Ф. Савинова и соавт. (1988) - у 26%.

На основании анализа литературы последнего десятилетия можно сделать вывод о том, что диагностика и лечение гиперпластических заболеваний и рака эндометрия в периоде постменопаузы остаются одной из наиболее актуальных проблем в современной медицине [2, 4, 10, 16].

Инструментальная диагностика названных заболеваний достаточно сложна и точность выявления патологии эндометрия колеблется от 52 до 89% [2, 16, 18]. Поэтому нередко имеет место неадекватная терапия и наблюдается высокая частота рецидивов заболеваний. В распоряжении клиницистов нет объективных, высокоинформативных, неинвазивных методов, позволяющих своевременно диагностировать переход доброкачественного процесса в злокачественный. В связи с этим значительно возросло число больных раком эндометрия, которые ошибочно лечились по поводу гиперпластической патологии эндометрия [3, 17].

Первоочередной задачей в диагностике является исключение онкологической патологии, гормонпродуцирующих опухолей яичников и выявление сопутствующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний. Решающим методом диагностики патологических состояний эндометрия является гистологическое изучение полного его соскоба, позволяющее определить характер морфоструктурных изменений. Тем не менее нередко возникает необходимость в доклинической диагностике гиперпластических процессов и рака эндометрия с использованием относительно простых и неинвазивных методик (А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, 1998).

Бесспорный приоритет среди последних принадлежит ультразвуковому сканированию. При подозрении на гиперпластические процессы и рак слизистой оболочки тела матки особое внимание уделяют изучению срединного маточного эха (М-эхо). При этом оценивают его форму, контуры и внутреннее строение. Большое значение придают определению величины переднезаднего размера М-эха, учитывая наибольшую прогностическую ценность данного критерия при патологических состояниях эндометрия. Методом выбора ультразвуковой диагностики патологии эндометрия является трансвагинальная эхография (во-первых, трансвагинальное сканирование предусматривает возможность применения высокочастотных датчиков, обеспечивающих наилучшую визуализацию акустического отражения от эндометрия; во-вторых интерпретация «трансабдоминальных» эхограмм у пациенток с выраженным подкожным жировым слоем передней брюшной стенки представляет значительные сложности вследствие частичного поглощения клетчаткой эхосигналов - у 78-92% больных с гиперпластическими процессами в эндометрии имеется сопутствующее ожирение.

В настоящее время не вызывает сомнений, что гистероскопия является наиболее информативным инструментальным методом диагностики состояния эндометрия и полости матки [4, 7-12, 17]. Точность диагностики при данном исследовании составляет от 54 до 82%. При сочетании гистероскопии с прицельной биопсией точность методики возрастает до 91%. Наиболее достоверным способом диагностики патологии эндометрия является раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба слизистой оболочки матки [8]. Однако диагностическое выскабливание ткани эндометрия представляет определенный риск для организма женщины ввиду его инвазивности и травматичности. Ко всему прочему, учитывая отсутствие объективных критериев диагностики, расхождение во мнении отдельных патологоанатомов при оценке одних и тех же микропрепаратов (особенно атипической гиперплазии) может достигать 85% [4].

Все это, с одной стороны, требует комплексного подхода к диагностике и лечению патологии эндометрия, с другой, наряду с присущей пожилому возрасту выраженной соматической патологией, создает определенные трудности в выборе тактики ведения больных, особенно в случае наличия гиперплазии эндометрия при сочетанных хирургических гинекологических заболеваниях (миома матки, пролапс гениталий).

Известно, что практически каждая третья женщина в постменопаузе страдает пролапсом гениталий с недержанием мочи, что существенно снижает качество ее жизни. Коррекция этой патологии у пациенток с гиперплазией эндометрия затруднена, что связано, с одной стороны, с риском развития рака эндометрия, с другой - с ограничением возможности расширения показаний к радикальной операции в силу сопутствующей тяжелой экстрагенитальной патологии. В связи с этим изучение особенностей тактики ведения при сочетании гиперплазии эндометрия с другими гинекологическими заболеваниями представляет интерес не только с точки зрения оптимизации лечебной тактики, но и в плане выявления объективных критериев онкологического риска у этих больных.

Нами были обследованы и получили соответствующее лечение 150 женщин в постменопаузе с гиперпластическим процессом в эндометрии при сочетанной гинекологической патологии. Показаниями к госпитализации в отделение оперативной гинекологии явились рецидивирующая гиперплазия эндометрия с кровомазанием, подтвержденная морфологически при неоднократных диагностических выскабливаниях, - 31 (20,7%) пациентка (1-я группа); пролапс гениталий, осложненный нарушением функции мочеиспускания, - 98 (65,3%) больных (2-я группа). В процессе обследования перед операцией при УЗИ у этих пациенток выявлена гиперплазия эндометрия. У 61 (62,2%) пациентки гиперплазия подтверждена морфологически после РДВ, а у остальных 37 (37,8%) РДВ не удалось выполнить вследствие атрезии цервикального канала.

Миома матки с симптомом роста в постменопаузе, опухоли придатков в сочетании с гиперплазией эндометрия наблюдались у 21 (14%) пациентки (3-я группа).

Всем пациенткам проводили общеклиническое, лабораторное, в том числе гемостазиологическое обследование, микробиологическое, цитологическое, эхографическое, кольпоскопическое исследования, ЭКГ и консультация смежных специалистов при наличии экстрагенитальной патологии (на амбулаторном этапе).

Средний возраст пациенток (медиана) составил 58 лет (min - 52, max - 78 лет). Продолжительность постменопаузального периода - медиана 37 мес (min - 24 мес, max - 25 лет).

Анализ экстрагенитальных заболеваний показал, что у 99% обследуемых пациенток имелась различная соматическая патология, а у 112 (75,2%) больных - три экстрагенитальных заболевания и более. Структура была следующей: артериальная гипертония 2-3-й степени наблюдалась у 103 (69%) пациенток, ишемическая болезнь сердца - у 80 (53,5%), в том числе у 8 из них с нарушениями ритма. Варикозной болезнью страдали 120 (80,4%) пациенток, в том числе тромбозом вен нижних конечностей - 6 (5%). У 2 (1,3%) пациенток были повторные ишемические инсульты. Заболевания желудочно-кишечного тракта имелись у 75 (50%) больных, в том числе у 10 (13,3%) - хронический холецистит, у 13 (17,3%) - хронический панкреатит. Ожирение II-III степени имели 91 (60,7 %) пациентка, сахарный диабет - 18 (12%). Бронхиальной астмой страдали 2 (1,3%) пациентки, из них одна - с дыхательной недостаточностью.

Таким образом, 99% пациенток с гиперпластическими процессами в эндометрии и сочетанными гинекологическими заболеваниями в постменопаузе имели различную экстрагенитальную патологию, в том числе тяжелые заболевания, исключающие или ограничивающие прием гормональных препаратов, а также представляющие высокий хирургический и анестезиологический риск.

Различным хирургическим вмешательствам в анамнезе подвергались 86 (57,3%) пациенток. Наиболее часто выполнялись следующие операции: аппендэктомия - у 24 (27,9%) больных, герниопластика - у 11 (12,9%), операции на молочных железах - у 8 (9,3%), холецистэктомия - у 5 (5,8%), операции на щитовидной железе - у 4 (4,7%).

При анализе гинекологического анамнеза установлено, что средний возраст менархе (медиана) не отличался от общепопуляционного и составил 13 лет. Однако в период пременопаузы у 75 (50%) пациенток имелись различные нарушения менструального цикла: обильные и длительные менструации были у 24 (32%) женщин, ранняя менопауза (до 50 лет) наступила у 10 (13,3%). У 51 (68%) пациентки имелась миома матки, у 11 (14,6%) из них был отмечен рост опухоли в постменопаузе; доброкачественные опухоли придатков были выявлены у 21 (28%) женщины. Различные воспалительные заболевания женских половых органов перенесли большинство исследуемых женщин - 100 (66,7%). Пролапсом гениталий различной степени тяжести с позднего репродуктивного возраста страдали 98 (65,3%) женщин, причем прогрессирование заболевания с присоединением мочевой дисфункции наступило в постменопаузе.

При анализе паритета выявлено, что 8 (5,3%) пациенток страдали бесплодием, одни роды были у 38 (25,3%), двое - у 84 (56%), трое родов и более - у 20 (13,4%) женщин. Частота абортов колебалась от 3 до 12.

Средний возраст выявления гиперплазии эндометрия (медиана) составил 47 лет (min - 40 лет, max - 67 лет). Средняя продолжительность заболевания (медиана) - 8 мес (min - 1 мес, max - 10 лет). У 63 (42%) пациенток выполнялись неоднократные РДВ, у 57 (38%) РДВ не удалось выполнить в связи с атрезией цервикального канала.

Жалобы пациенток при поступлении были разнообразными и в основном связанными с характером основной гинекологической патологии: ноющие боли внизу живота, увеличение живота в объеме, ощущение инородного тела во влагалище и боли в пояснице, частое мочеиспускание, недержание мочи и газов при физической нагрузке. Только 35 (23,3%) из 150 женщин жаловались на периодические (одно- или многократные) мажущие кровянистые выделения из половых путей, что и явилось причиной для РДВ. У остальных 115 (76,7%) пациенток гиперплазия эндометрия протекала бессимптомно и была выявлена при УЗИ.

При анализе морфологического исследования соскобов (на амбулаторном этапе) у 69 (46%) больных была выявлена простая гиперплазия эндометрия без атипии, в 24 (16%) случаях - полипы (железистые и фиброзные), в 6 (4%) - атрофия эндометрия с очагами железистой гиперплазии.

При поступлении при УЗИ у всех 150 больных была диагностирована гиперплазия эндометрия, из них у 26 (17%) - полипы эндометрия.

При пайпель-биопсии эндометрия у 62 (41,3%) пациенток была выявлена гиперплазия эндометрия с признаками атипии. Следует отметить, что онкомаркеры (Са 125, Са 19-9, Са 15-3) у большинства пациенток находились в референтных пределах и только у 6 (4%) из 150 больных были незначительно выше нормы.

Несмотря на возрастные ограничения к расширенному объему операции, тяжесть экстрагенитальной патологии, всем больным были выполнены радикальные операции: пангистерэктомия с вагинопексией абдоминальным или вагинальным доступом, при необходимости в сочетании с применением сетчатых имплантатов.

Осложнений в послеоперационном периоде не было. Морфологическое исследование удаленного материала подтвердило простую гиперплазию эндометрия без атипии, атрофию эндометрия с очагами железистой гиперплазии, полипоз эндометрия на фоне его атрофии у 81 (54%) больной. Следует обратить внимание, что в 12 (8%) случаях атипическая гиперплазия эндометрия не была подтверждена при гистологическом исследовании, хотя была выявлена при пайпель-биопсии эндометрия.

У 35 (23,3%) больных с пролапсом гениталий и атрезией цервикального канала выявлена серозометра с очагами гиперплазии. Однако у 3 женщин была диагностирована высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия и у 2 - карцинома яичника, что составило 3,3% от всех обследованных женщин.

Таким образом, в 17 (11,3%) случаях гистологическое исследование выявило диагностические ошибки, допущенные на предыдущих этапах обследования (УЗИ, пайпель-биопсия). Следует обратить внимание, что использование всех известных методов диагностики гиперпластических процессов в эндометрии у пожилых людей затруднительно и малоинформативно.

1. Хирургическое вмешательство как радикальное, так и малоинвазивное у лиц пожилого и старческого возраста, отягощенных выраженной экстрагенитальной патологией, представляет высокий риск развития осложнений в послеоперационном периоде.

2. Как показали наши исследования, существенное значение в составлении прогноза течения заболевания имеет оценка таких факторов риска, как нарушение жирового обмена, артериальная гипертония, сахарный диабет, признаки активного роста миомы матки и придатковых образований в постменопаузе, если эти заболевания не были выявлены ранее.

3. Алгоритм обследования у пожилых людей может быть ограничен следующими диагностическими приемами: оценкой клинически важного симптома перманентного кровомазания; УЗИ с допплерометрией и анализом всех характеристик М-эха; РДВ под контролем офисной гистероскопии; пайпель-биопсией как альтернативой РДВ; цитологическим и морфологическим исследованием полученного материала. Использование всех известных методов диагностики гиперпластических процессов в эндометрии у пожилых людей затруднительно и малоинформативно.

4. Ограничение объема операции при пролапсе гениталий, позволяющее значительно улучшить качество жизни пожилого контингента женщин, при наличии гиперплазии эндометрия опасно в связи с риском развития злокачественного процесса и несовершенством методов диагностики.