Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Логутова Л.С.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Зайдиева Я.З.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Древаль А.Н.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Чечнева М.А.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Иловайская И.А.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Перфильев А.В.

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Рифатова А.В.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Течение климактерия у больных с акромегалией

Авторы:

Логутова Л.С., Зайдиева Я.З., Древаль А.Н., Чечнева М.А., Иловайская И.А., Перфильев А.В., Рифатова А.В.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(3): 75‑79

Просмотров: 212

Загрузок: 4

Как цитировать:

Логутова Л.С., Зайдиева Я.З., Древаль А.Н., Чечнева М.А., Иловайская И.А., Перфильев А.В., Рифатова А.В. Течение климактерия у больных с акромегалией. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(3):75‑79.
Logutova LS, Zaĭdieva IaZ, Dreval' AN, Chechneva MA, Ilovaĭskaia IA, Perfil'ev AV, Rifatova AV. The course of climacteric in patients with acromegaly. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(3):75‑79. (In Russ.).

?>

Акромегалия впервые описана французским неврологом Пьером Мари в 1886 г. Акромегалия - нейроэндокринный синдром, возникающий вследствие избыточной продукции или повышенной биологической активности гормона роста (соматотропного гормона - СТГ) передней доли гипофиза в результате его опухолевого поражения. Акромегалия развивается после окостенения эпифизарных хрящей, диагностируется приблизительно спустя 7 лет от начала болезни, одинаково часто встречается у женщин и мужчин, преимущественно в возрасте 40-60 лет. Распространенность заболевания составляет 50-70 случаев на 1 млн населения, заболеваемость - 4 случая на 1 млн населения в год. Для больных с акромегалией характерно полиорганное поражение: есть данные о поражении сердечно-сосудистой системы, костей осевого скелета, желудочно-кишечного тракта, других органов и тканей [4]. Акромегалия характеризуется высокой степенью инвалидизации и смертности, которая в 4-10 раз превосходит таковую в популяции. Основными причинами, приводящими к летальному исходу, являются острые сердечно-сосудистые, цереброваскулярные, обменные нарушения и злокачественные новообразования [1].

По данным ряда авторов [3], распространенность нарушений функции половых желез у больных с акромегалией варьирует от 40 до 84%.

Причину этих нарушений можно объяснить тем, что эндометрий, миометрий, внутренняя тека яичников, а также эпителий молочных желез являются тканями-мишенями для СТГ гипофиза и инсулиноподобного фактора роста 1-го типа (ИФР-1) [5]. Следствием продолжительного воздействия повышенных концентраций этих гормонов является не только прогрессирующее увеличение объема клеточной массы в органах, но и нарушение дифференцировки клеток.

Развивающиеся при акромегалии дисрегуляторные, гипертрофические и гиперпластические процессы оказывают негативное воздействие на состояние репродуктивной системы больных, обусловливая как нарушение менструального цикла и существенное снижение фертильности, так и развитие неоплазий. Важную роль при этом играет высокая частота процента сопутствующих заболеваний: сахарного диабета, гипогонадотропного гипогонадизма, гиперпролактинемии, патологии щитовидной железы и др. [2].

Однако детальные исследования состояния органов репродуктивной системы у больных с акромегалией, а также особенностей течения пери- и постменопаузального периода у данного контингента больных, проживающих в МО, не проводились.

Цель настоящего исследования - изучение состояния органов репродуктивной системы и особенностей течения периода климактерия у женщин, больных акромегалией.

Материал и методы

Основу работы составили результаты комплексного клинико-лабораторного обследования 111 пациенток с акромегалией, включенных в регистр МО, в возрасте от 25 до 80 лет (медиана 58 лет), из числа которых в активной фазе акромегалии находились 40,5%. По данным регистра МО, у 29 (26,1%) пациенток имелись указания на гинекологические заболевания, у 11 (9,9%) гинекологические заболевания не выявлены, и у 71 (64%) данных о состоянии органов репродуктивной системы не было. В репродуктивном возрасте (от 21 года до 45 лет) находились 14 (12,6%) пациенток (медиана 32 года), в пери- и постменопаузе (старше 45 лет) - 97 (87,4%) пациенток (медиана 60 лет).

Из общего числа пациенток отобраны 50 (45,4%) женщин, больных акромегалией, находившихся в периоде пери- и постменопаузы, у которых проведено проспективное наблюдение. Все пациентки наблюдались в отделении терапевтической эндокринологии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского.

На этапе отбора пациенток были тщательно проанализированы анамнез, возраст дебюта и стадии акромегалии, а также эффективность проводимой терапии.

Программа обследования пациенток, которое проводилось в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ), включала общеклиническое и гинекологическое обследование, оценку гормонального статуса: определение содержания ФСГ, ЛГ, Е2, ПРЛ, ТТГ, СТГ, уровня онкомаркера (СА-125) и ИФР-1 в периферической крови радиоиммунологическим методом.

УЗИ органов малого таза в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) и допплерометрией сосудов матки и внутриопухолевых сосудов осуществляли c использованием мультичастотного трансвагинального датчика на аппаратах Accuvix V-20, V-10 и MEDISON (Корея). В процессе обследования определяли размеры и объем матки и яичников, оценивали внутреннюю структуру органов, обращали внимание на состояние и структуру срединного маточного «эха» (М-эхо). Особое внимание уделяли диагностике миоматозных узлов: их линейным размерам, объему, расположению, количеству и структуре. В тех случаях, когда имела место множественная лейомиома матки, указывали локализацию, размеры и объем наибольшего узла, изменения которого определяли тактику наблюдения больной.

Для уточнения объема тела матки и узлов лейомиомы производили вычисление по предложенной G. Healy (1989) формуле для эллипсоидных опухолей, основанной на данных ультразвукового сканирования, с определением (в см) продольного, поперечного и переднезаднего размеров (R. Shaw, 1998). Для изучения состояния гемодинамики матки предпочтительным считался трансвагинальный доступ; проводили допплерометрическое измерение кривых скоростей кровотока (КСК) по стандартной методике. Измеряли показатели в правой и левой маточной артериях, а также в артериях, кровоснабжающих миоматозный узел (или наибольший из миоматозных узлов при множественной миоме матки). Среди количественных параметров кровотока органов малого таза изучали следующие: пиковую систолическую скорость (ПСП; PSV - peak systolic velocity) - максимальную скорость кровотока в систолу; максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (КДС; EDV - end diastolic velocity) - максимальную скорость в конце диастолы.

С целью оценки периферического сосудистого сопротивления использовали индекс периферического сосудистого сопротивления, или индекс резистентности (ИР; Ri - resistive index, или индекс Пурсело/Pourcelot) - отношение разности показателей пиковой систолической и максимальной конечной диастолической скоростей кровотока к величине пиковой систолической скорости (L. Pourcelot, 1979); пульсационный индекс (ПИ; Pi - pulsatility index, или индекс Геслинга/Gosling) - отношение разности пиковой систолической и максимальной конечной диастолической скоростей кровотока к величине его усредненной по времени максимальной скорости (J. Gosling, 1974).

Для оценки клинических проявлений климактерического синдрома (КС) в исследовании использовали оценочную шкалу симптомов КС «The Greene Climacteric Scale», разработанную в 1998 г. проф. J. Greene [6], которая позволяет определить степень выраженности каждого из симптомов отдельно, оцененную в баллах. Шкала состоит из 21 вопроса, определяющего качество жизни пациенток в постменопаузе, по 4 основным разделам: 1) психосоциальная сфера; 2) соматические симптомы/физическое состояние; 3) вазомоторные симптомы; 4) сексуальная сфера. Степень выраженности каждого из симптомов оценивают по 4-балльной системе (0-3). По шкале J. Greene 0 соответствует отсутствию симптома, 1 - легкой степени выраженности, 2 - средней степени выраженности и 3 - тяжелой степени выраженности симптомов КС. Итоговые оценки по 4 разделам суммировали и вычисляли общую оценку степени выраженности симптомов КС (1-11 баллов - слабая, 12-19 баллов - средняя, > 20 баллов - тяжелая).

Результаты и обсуждение

Медиана возраста 50 пациенток с акромегалией составила 55 лет. Всем больным проводилось клиническое и гормональное обследование, осмотр гинекологом, трансвагинальное УЗИ органов малого таза с допплерометрией на аппарате Accuvis V-20, кроме пациенток, которым ранее была произведена операция - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки с придатками (13 женщин) в МОНИИАГ. У всех больных оценивали активность и длительность основного заболевания от момента появления первых симптомов. Кроме того, оценивали возраст наступления менархе, характер менструального цикла, фертильность, возраст, причину наступления менопаузы и особенности ее течения.

Лечение основного заболевания (акромегалия) проводилось всем пациенткам. Из 50 у 24 пациенток по поводу основного заболевания (акромегалия) проводилось комбинированное лечение аналогами соматостатина (октреотид) в сочетании с трансназальной трансфеноидальной аденомэктомией по поводу соматотропиномы, в редких случаях - лучевая терапия. Остальные 26 больных получали монотерапию соматостатинами (октреотид).

Основными соматическими заболеваниями и их проявлениями были ожирение - у 22, гипотиреоидизм и узловой зоб - у 30 (струмэктомия в 3 случаях), гиперпролактинемия - у 4, гипоадренализм - у 6, заболевания желудочно-кишечного тракта - у 39, сахарный диабет 2-го типа - у 17, артериальная гипертензия - у 30, нарушение толерантности к углеводам - у 24, нарушение зрения - у 18, остеохондроз позвоночника - у 26, мочекаменная болезнь - у 12 больных.

В анамнезе в данной группе больных нарушения менструального цикла наблюдались у 33: до 40 лет - в 3 случаях, старше 40 лет - у 12 больных олигоменорея и в 26 случаях менометроррагии. Опухоли половых органов различной локализации в анамнезе были у 13 женщин.

У 35 пациенток в анамнезе имелись беременности, причем во всех случаях до выявления акромегалии. Данное обстоятельство подтверждает то, что дебют акромегалии чаще наступает у женщин после 40 лет.

Среди наблюдавшихся 50 пациенток только 2 были репродуктивного возраста, у 5 женщин был нерегулярный менструальный цикл (пременопауза). У 16 женщин (медиана возраста составила 45 лет) имелась хирургическая менопауза, связанная с оперативным лечением в возрасте от 38 до 48 лет (из них у одной была операция по поводу рака тела матки, у остальных - по поводу прогрессирующей миомы матки, аденомиоза, кровотечения, кист яичников, рецидивирующих гиперпластических процессов в эндометрии). В 6 случаях операции были произведены до появления характерных симптомов акромегалии. При этом прогрессирующий рост миомы матки можно рассматривать как один из первых симптомов акромегалии, что диктует необходимость скринингового определения ИФР-1 для исключения акромегалии у таких пациенток.

В постменопаузе (медиана возраста 47 лет) были 30 больных акромегалией. Поскольку у здоровых женщин в общей популяции физиологическая менопауза наступает в возрасте 50-51 год, женщины условно были разделены на 2 подгруппы: до и после 50 лет. Физиологическая менопауза от 44 до 50 лет наступила у 12 и после 50 лет - у 18 больных.

Возраст менархе в подгруппах не различался. Доля пациенток с макроаденомами гипофиза была значимо больше в группе до 50 лет (92%) по сравнению с группой после 50 лет (73,3%) (р≤0,05). Уровни соматотропина и ИФР-1, а также длительность заболевания статистически значимо не различались в подгруппах. Так, медиана уровня СТГ у больных до 50 лет в активной фазе заболевания составила 9,25 мкМЕ/л (норма 1-5 мкМЕ/л), а медиана уровня ИФР-1 - 431 нг/мл (норма 94-269 нг/мл).

Однако ремиссия акромегалии была достигнута у значительно меньшего числа пациенток более молодого возраста, что свидетельствует о более агрессивном течении заболевания при дебюте в возрасте до 50 лет.

При проспективном исследовании органов малого таза из 35 пациенток, не перенесших удаление матки и находившихся в периоде пери- и постменопаузы, у 21 выявлена миома матки, включая 4 женщин с впервые выявленной миомой по данным УЗИ. В основном это были бессимптомные опухоли малых размеров с отсутствием кровотока как в маточных сосудах, так и в сосудах, питающих миоматозный узел, не требующие оперативного лечения (табл. 1, 2).

Однако одной пациентке с подслизистым расположением узла миомы было рекомендовано оперативное лечение. Миомы матки сочетались с другими гинекологическими заболеваниями: аденомиозом (n=3), эндометриальными полипами (n=5) и гиперплазией эндометрия (n=2). У 4 пациенток выявлены зрелые тератомы яичников и у 1 - кистома яичника в сочетании с миомой матки и гиперплазией эндометрия. В последнем случае выявлены повышение уровня в крови СА-125 (61 МЕ/мл), усиление кровотока в яичниках и узлах миомы, что потребовало консультации онколога. После оперативного лечения выставлен гистологический диагноз: лейомиома матки, сложная гиперплазия эндометрия без атипии, цилиоэпителиальная кистома правого яичника. У остальных больных, по данным допплеровского картирования, нарушений кровотока в матке, узлах миомы и в яичниках не было выявлено. Индексы ИР, ПИ были снижены (см. табл. 2).

В анамнезе у 6 больных имели место операции на молочных железах: у 4 - по поводу фиброаденомы и у 2 - рака молочной железы. Результаты маммографии у 32 из 50 больных: фиброзно-кистозная мастопатия - у 8, инволютивные изменения ткани молочной железы - у 24.

У 4 пациенток с естественной менопаузой наблюдался гипогонадотропный гипогонадизм: уровни ЛГ колебались от 1,1 до 5,1 МЕ/л, ФСГ - от 4,1 до 15,5МЕ/л, пролактина - от 43 до 170 мМЕ/л. Эти больные имели макроаденому гипофиза, по поводу которой было проведено оперативное лечение. У остальных 39 больных с естественной или хирургической менопаузой отмечено увеличение уровней гонадотропинов: медиана уровня ЛГ составила 15,8 МЕ/л, а медиана уровня ФСГ - 47,2 МЕ/л. Только у одной женщины в возрасте 48 лет с впервые выявленной акромегалией была гиперпролактинемия до 1115 мМЕ/л на фоне макроаденомы гипофиза без характерного для гиперпролактинемического гипогонадизма подавления уровня гонадотропинов: ЛГ - 11,5 МЕ/л, ФСГ - 39,4 МЕ/л, что могло быть связано с эффектом массы опухоли.

Тяжесть КС оценивали при помощи шкалы Greene, средняя оценка составила 23 балла. Большинство пациенток жаловались на сильные головные боли (70,3%), усталость (70,3%), мышечные и суставные боли (70,6%). Приблизительно половина пациенток жаловались на тахикардию (44,4%), чувство напряжения и нервозность (51,8%), нарушение сна (51,8%), чувство напряжения и сдавления в голове и теле (48,1%), слабость в конечностях (40,7%), затрудненное дыхание (40,7%), ночную потливость (40,7%), потерю полового влечения (51,8%). Только у немногих пациенток были такие умеренные или выраженные признаки, как панические атаки (33,3%), нарушение концентрации и внимания (14,8%), потеря интереса ко многим вещам (29,6%), депрессия (3,7%), плаксивость (14,8%), раздражительность (18,5%), головокружение или обмороки (18,5%), чувство онемения и дрожь в теле (7,4%).

Таким образом, многие симптомы прогрессирующей акромегалии совпадают с жалобами, характерными для КС, что способствует повышению средней оценки по шкале Greene. Однако следует особо подчеркнуть, что основной симптом - «прилив жара», характерный для КС, практически не встречался у пациенток с акромегалией. Урологические нарушения (стрессовое недержание мочи), которые потребовали дальнейшего лечения, были обнаружены у 51,8% женщин. Урологические нарушения чаще возникали у пациенток с хирургической менопаузой по сравнению с таковыми у женщин с естественной менопаузой (9 из 11 против 5 из 16 пациенток соответственно; р=0,02).

По результатам проведенного исследования, среди женщин - жительниц МО с акромегалией преобладают пациентки в пери- и постменопаузе. Средний возраст наступления менопаузы у больных акромегалией достоверно не отличался от этого возраста женского населения в целом, однако распространенность миомы матки (73,4%) была намного выше при акромегалии, чем в популяции (около 40%). У большинства активно обследованных пациенток диагностированы изменения органов репродуктивной системы (в том числе у 35% впервые), требующие дальнейшего лечения, в том числе специализированного или оперативного.

Согласно данным нашего исследования, некоторые климактерические симптомы схожи с клиническими проявлениями акромегалии (головная, суставная и мышечная боль, усталость, тахикардия, ночная потливость, апноэ), что создает трудности при их дифференцировании. По данным анализа, среди климактерических симптомов значительную долю составили урогенитальные нарушения (51,8%), особенно у женщин с хирургической менопаузой.

Алгоритм обследования пациенток с акромегалией любого возраста должен включать оценку состояния органов репродуктивной системы.

Проведенное исследование позволило впервые изучить состояние органов репродуктивной системы у больных с акромегалией в климактерии, включенных в регистр пациентов с акромегалией МО. Согласно полученным результатам, установлена высокая частота гинекологических заболеваний и урологических нарушений. Несмотря на схожесть многих симптомов КС, у больных с акромегалией превалируют обменно-метаболические нарушения (метаболический синдром, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2-го типа, избыточная масса тела), тогда как для женщин без данной патологии характерны нейровегетативные проявления. Поскольку эстрогены повышают уровень соматотропного гормона, заместительная гормональная терапия (ЗГТ) для купирования климактерических расстройств в данной группе женщин противопоказана.

Сохранение женского здоровья при акромегалии является сложной комплексной клинической проблемой, решение которой зависит от согласованного действия многих специалистов - эндокринологов, нейрохирургов, акушеров-гинекологов, а также от своевременно проведенных диагностических и лечебных мероприятий.

Изучение состояния органов репродуктивной системы и особенностей течения КС у женщин с акромегалией позволило сделать следующие рекомендации по ведению таких больных:

1. Для оптимизации диагностики нарушений репродуктивной системы в алгоритм обследования таких пациенток необходимо включать гормональные исследования и УЗИ с ЦДК.

2. Динамическое наблюдение - обследование каждые полгода пациенток данной группы.

3. Симптоматическая терапия нейровегетативных, психосоматических и обменно-эндокринных нарушений.

4. Лечение урологических нарушений, в том числе при наличии показаний, и оперативным путем.

5. Больным с акромегалией не рекомендуется назначение ЗГТ.

Таким образом, акромегалия является заболеванием, приводящим к выраженным нарушениям репродуктивной системы у женщин, которые обусловлены компрессией окружающих тканей растущей опухолью гипофиза и избыточной секрецией СТГ, ИФР-1 и пролактина [1, 3]. Клинически это проявляется не только изменением внешности и различными системными нарушениями, но и заболеваниями в органах и тканях-мишенях репродуктивной системы женщин: миомой матки, дисфункцией яичников, опухолями яичников, гиперпластическими процессами в эндометрии, урогенитальными нарушениями, мастопатией и патологическим течением периода климактерия. Ранняя диагностика и лечение заболеваний половых органов, урологических и других нарушений повысит качество жизни больных с акромегалией.

Выводы

1. У больных с акромегалией частота гинекологических заболеваний выше, чем в популяции (миома матки - 73,4% против 40%).

2. Течение климактерического синдрома у данного контингента больных характеризуется преобладанием «потливости» над «приливами».

3. У данных больных чаще развивается метаболический синдром: инсулинорезистентность, сахарный диабет 2-го типа, нарушение жирового обмена.

4. Наблюдается высокая частота урогенитальных нарушений (51,8%).

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail