Недержание мочи у женщин является широко распространенным во всем мире заболеванием. Так, данные S. Hunskaar и соавт. [5], представленные Международному обществу по диагностике и лечению недержания мочи (International Continence Society - ICS), показали, что недержание мочи при напряжении (НМПН) достаточно распространено в странах Европы. Исследование было проведено в четырех европейских странах. При этом в Великобритании, Германии и Франции распространенность этого заболевания колеблется от 32 до 34%, в то же время в Испании она оказалась на уровне 15%. Данные американской статистики показывают, что около 45% женского населения в возрасте 40-60 лет отмечают симптомы непроизвольного выделения мочи при напряжении [7, 11, 13]. Согласно статистике Минздрава РФ (2001), около 30% работающих женщин Москвы страдают от стрессового недержания мочи [1]. Следует отметить, что рост заболеваемости приходится на возраст 35-55 лет. S. Hunskaar и соавт. [5] в своем исследовании провели анализ возраста больных в зависимости от типа недержания мочи. При этом средний возраст больных с НМПН составляет 48 лет, при императивном недержании - 55 лет, а средний возраст женщин, страдающих недержанием мочи смешанного типа, составляет 61 год. Однако данное заболевание может встречаться и у женщин более молодого возраста - от 20 до 30 лет. Основными предрасполагающими факторами развития стрессового недержания мочи являются патологические и многократные роды, разрывы промежности, а также заболевания и травмы позвоночника. Последние приводят к недержанию мочи, связанному с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря.

Согласно результатам Норвежского исследования «Using data from the Norwegian Mother and Child Cohort Study», при ретроспективном исследовании 43 279 женщин у 26,2% отмечались симптомы стрессовой инконтиненции до беременности (15,4% у нерожавших и до 40% у многорожавших). Среди пациенток, удерживавших мочу до беременности, число случаев возникновения стрессовой формы недержания мочи к 30 нед гестации достигало 45,6% - до 48% среди нерожавших пациенток и до 66% среди повторнородящих [15].

Как показали исследования S. Viktrup [14] и L. Dolan и соавт. [2], в случае возникновения симптомов недержания мочи во время первой беременности либо в раннем послеродовом периоде риск развития недержания мочи через 5 и 15 лет после первых родов возрастает в 4 и 8 раз соответственно.

Несомненно, данное состояние требует своевременного лечения. В настоящее время «золотым стандартом» в лечении недержания мочи принято считать операцию с использованием синтетических слингов*, расположенных субуретрально в области средней трети уретры. Анализируя зарубежную и отечественную литературу, можно встретить достаточное количество работ, посвященных оценке результатов лечения пациенток, перенесших слинговые операции [8-10]. Практически во всех случаях данные операции зарекомендовали себя как малоинвазивные и эффективные методы лечения недержания мочи у женщин. Однако, как уже отмечалось, операции с использованием субуретральных синтетических слингов проводятся в основном у женщин в возрасте от 35 лет, которые больше не планируют последующих родов.

Согласно определению, принятому ICS, недержание мочи - это состояние, при котором «… непроизвольное выделение мочи приводит к социальным или гигиеническим проблемам». Эта формулировка, данная в 1988 г., ясно указывает на социальный аспект болезни (P. Abrams и соавт., 1988). Последующее определение терминологического комитета ICS характеризует недержание мочи как «…любое состояние, приводящее к непроизвольному выделению мочи», а НМПН определяется ICS как «...жалоба на непроизвольное выделение мочи при усилии, напряжении, чихании или кашле». Данное заболевание не причиняет физической боли и не является угрожающим жизни состоянием, но значительно снижает качество жизни женщины, оказывая влияние на все сферы жизнедеятельности. В связи с этим возникает вопрос: как быть женщинам, не желающим мириться с наличием недержания мочи и планирующим последующие роды.

При выполнении поиска литературы мы встретили единичные сообщения о случаях родов у пациенток после хирургического лечения недержания мочи - производства субуретральных пластик свободной синтетической петлей (tension-free vaginal tape - TVT) позадилонным либо трансобтураторным (TVT-О) доступом.

E. Kohorst и соавт. [6] сообщают о случае родов у пациентки, перенесшей операцию TVT-O. Возраст девушки составил 26 лет, на 36-й неделе гестации было выполнено кесарево сечение. При постнатальном обследовании спустя 4 мес был выявлен рецидив недержания мочи. В течение последующих 17 мес пациентка выполняла упражнения, направленные на тренировку мышц тазового дна, и при контрольном обследовании данных о наличии недержания мочи не выявлено.

A. El-Ghobashy и соавт. [3] сообщают о случае у пациентки 37 лет, имеющей операцию в анамнезе TVT-O. Важной особенностью этого случая является то, что роды протекали естественным образом (40 нед гестации). Во время беременности женщина отметила рецидив недержания мочи, заболевание прогрессировало во II триместре и существенно снижало качество жизни. После родов жалобы на недержание мочи сохранялись, однако на фоне физиотерапии и тренировок мышц тазового дна полностью регрессировали. Спустя 2 года при контрольном обследовании пациентки признаков недержания мочи не было.

L. Panel и соавт. [12] провели исследование, в котором сравнили частоту возникновения рецидива недержания мочи у пациенток с родоразрешением через естественные родовые пути и кесаревым сечением. Ретроспективно оценивали результаты после операции TVT или TVT-O у 19 пациенток. Кесарево сечение было произведено у 9 пациенток, и у 10 роды протекали естественным путем. Средний срок наблюдения составил 13,8 мес после родов (от 1 до 52 мес). Клинически значимых осложнений у всех пациенток во время беременности не наблюдалось. Недержание мочи рецидивировало всего у 15% пациенток во время беременности, и у 20% оно сохранялось после родов. Авторы пришли к выводу, что естественное родоразрешение увеличивает риск рецидива недержания мочи у пациенток со слинговыми операциями в анамнезе, однако ввиду небольшого числа пациенток полученные результаты не могут быть достоверными.

Таким образом, можно сделать вывод, что операция TVT или TVT-O не противопоказана пациенткам, планирующим роды после ее проведения, однако имеется высокий риск рецидива недержания мочи.

Известно, что повреждение позвоночника может приводить к развитию недержания мочи. При анализе литературы мы также нашли немногочисленные сообщения об опыте применения слинговых операций у пациенток с нейрогенным мочевым пузырем, возникшим вследствие повреждения спинного мозга. Так, R. Hamid и соавт. [4] в своей работе описывают случай применения операции TVT при НМПН у женщин с нейропатией мочевого пузыря. В исследование вошли 12 женщин от 41 года до 80 лет, средний возраст составил 53,3 года. У 3 женщин было травматическое повреждение спинного мозга, 6 пациенток перенесли операции на поясничной части спинного мозга и еще 3 женщины имели спинальный стеноз. У 4 пациенток в анамнезе были неудачные операции по поводу НМПН. После операции TVT всем пациенткам проведено видеоуродинамическое исследование. Результаты были проанализированы через 27,1 мес (от 17 до 54 мес). У 3 пациенток как до операции, так и после ее проведения сохранялось самостоятельное мочеиспускание. Остальные 9 женщин проводили аутокатетеризацию мочевого пузыря до и после операции. В результате после хирургической коррекции мочу удерживали 10 (83,3%) женщин. У 1 пациентки вмешательство не дало положительного результата, и еще у 1 отмечено улучшение. Авторы считают, что TVT является малоинвазивным, безопасным и успешным методом лечения недержания мочи у женщин с нейропатией мочевого пузыря.

Сообщений о родах после операции TVT у пациенток с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря мы не обнаружили.

Собственное наблюдение

Пациентка Д., 28 лет, проходила лечение в урологическом отделении в октябре 2008 г. На момент госпитализации пациентка предъявляла жалобы на отсутствие позыва к мочеиспусканию и непроизвольное выделение мочи при кашле, чихании или физической нагрузке. Из анамнеза было известно, что данные жалобы отмечались с 2003 г. после автотравмы, в результате которой у пациентки произошел компрессионный перелом поясничного отдела позвоночника на уровне LII, перелом костей таза. Тогда же было произведено оперативное лечение в объеме вертеброэктомии с резекцией смежных дисков (LI-LII), переднего межтелового спондилодеза (LI-LIII). С момента травмы и до настоящего времени пациентка отмечала вышеуказанные жалобы и производила катетеризацию мочевого пузыря несколько раз в день. Неоднократно госпитализировалась по поводу обострения хронического пиелонефрита. При настоящем обследовании было выявлено недержание мочи при напряжении, асенсорный, арефлекторный мочевой пузырь. Несмотря на наличие нейропатии мочевого пузыря, пациентка настаивала на хирургической коррекции недержания мочи. После проведения подробной разъяснительной беседы о необходимости тщательного контроля остаточной мочи и пожизненной аутокатетеризации мочевого пузыря была выполнена позадилонная субуретральная пластика синтетической петлей - операция TVT. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, уретральный катетер был удален в первые сутки после операции.

В июле 2010 г. находилась в стационаре с диагнозом беременность 35-36 нед. Головное предлежание. Угроза преждевременных родов. Рубец на матке после кесарева сечения (1999 г.). Общеравномерносуженный таз I степени.

Во время беременности (III триместр) пациентка отметила рецидив недержания мочи. Несмотря на проведение аутокатетеризации в дневное время суток и дренирование мочевого пузыря уретральным катетером Фоли в ночные часы, пациентка неоднократно госпитализировалась в отделение патологии беременности по поводу обострения хронического пиелонефрита.

В связи с развитием регулярной родовой деятельности в июле 2010 г. под комбинированной анестезией с ИВЛ (неэффективность спинального блока) было произведено чревосечение по Пфанненштилю по старому рубцу, кесарево сечение в нижнем сегменте поперечным разрезом, за головку извлечена живая девочка 2380 г 46 см с оценкой по шкале Апгар 8/8 баллов. Ранний послеродовой период протекал без осложнений. Несколько дней наблюдалась в палате интенсивной терапии и была выписана домой с ребенком в удовлетворительном состоянии.

В ходе телефонного интервью спустя год после родов мы выяснили, что жалобы на недержание мочи у пациентки полностью отсутствуют. Пациентка ежедневно проводит аутокатетеризацию мочевого пузыря. Обострений хронического пиелонефрита за последний год не отмечено. В целом женщина была довольна проведенным хирургическим лечением недержания мочи и отмечала высокие показатели качества жизни.

Резюмируя все изложенное, можно сделать вывод, что применение субуретральной пластики синтетической петлей позадилонным либо трансобтураторным доступом - операция TVT или TVT-O - эффективный метод лечения недержания мочи у женщин с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря. Применение данной хирургической методики возможно и у пациенток, планирующих последующие роды. Вероятно, при естественном родоразрешении рецидив недержания мочи у таких пациенток несколько выше, чем при выполнении кесарева сечения, однако, учитывая недостаточное количество подобных случаев, достоверно оценить процент возникновения рецидива недержания мочи не представляется возможным. Применение синтетических субуретральных слингов оправдано у пациенток с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря - арефлекторным мочевым пузырем. Хирургическая коррекция недержания мочи у этих пациенток возможна при условии своевременной катетеризации мочевого пузыря.

Качество жизни и выбор метода лечения пациентки, безусловно, должны учитываться лечащим врачом. Пациентка, получившая полноценную информацию о возможном лечении своего заболевания, возможных осложнениях и угрозе собственной жизни при их возникновении, самостоятельно принимает решение. Медицинскому персоналу не остается ничего, кроме как своевременно и качественно выполнить необходимый объем лечения в сложившейся ситуации. Описанный клинический случай наглядно демонстрирует индивидуальное решение женщины, желающей иметь собственного ребенка, несмотря на все предупреждения о возможных осложнениях и о степени угрозы собственной жизни.

1. Применение субуретральной пластики синтетической петлей позадилонным или трансобтураторным доступом (TVT или TVT-O) возможно у пациенток с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря, планирующих последующие роды.

2. Хирургическая коррекция недержания мочи у этих пациенток допустима при условии своевременной катетеризации мочевого пузыря, при этом пациентки отмечают улучшение качества жизни в связи с восстановлением функции удержания мочи.