Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с метаболическим синдромом

Распространенность метаболического синдрома (МС) среди беременных составляет от 5 до 25% [8]. Для постановки диагноза МС наиболее приемлемыми в практическом отношении являются критерии экспертов Национальной образовательной программы США (Adult Treatment Panel III (ATP III) от 2001 г. Согласно им, диагноз МС правомочен при выявлении абдоминального ожирения - индекс массы тела (ИМТ) ≥ 30 кг/м², окружность талии (ОТ) ≥ 88 см - и наличии двух из следующих признаков: гипергликемия натощак ≥ 6,1 ммоль/л, гипертриглицеридемия (ТГ) ≥ 1,7 ммоль/л, снижение уровня антиатерогенной фракции липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) ≤1,3 ммоль/л, АД≥130/85 мм рт.ст. и микроальбуминурия (МАУ) ≥ 30 мг/л [1, 7].

Ожирение является значимым и самостоятельным фактором риска развития осложнений беременности и неблагоприятных перинатальных исходов [1-4]. Однако данные о специфике течения беременности при развившемся МС единичны и разноречивы.

Цель настоящего исследования - выявление особенностей течения беременности, родов и послеродового периода у женщин с МС.

Проведено проспективное когортное исследование с 2008 по 2011 г., охватившее 100 наблюдений. Критерием включения женщин в исследование было наличие у них абдоминального ожирения и лабораторно подтвержденного МС. После формирования выборочной совокупности в сроки 8-10, 24-26 и 34-36 нед беременности пациенткам проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование, включающее оценку липидного спектра крови (триглицериды, ЛПВП), гормонального фона (тиреотропный гормон - ТТГ, лептин, инсулин), оценку функции почек (МАУ, креатинин) и углеводного обмена (глюкоза плазмы крови, глюкозотолерантный тест - ГТТ с 75 г глюкозы) по стандартным методикам [5, 6]. Через 6 мес после родов женщины были приглашены для контрольного обследования, включавшего оценку ИМТ, липидного спектра крови, гликемии натощак и МАУ, оцениваемую полуколичественным методом с помощью индикаторных тест-полосок URS (Urine Reagent Strips) - 1P (США), чувствительность и специфичность которых превышают 90%. При проведении данного теста за МАУ принимали уровень экскреции альбуминов с мочой 30 мг/л [7].

В исследование не были включены женщины с диагностированным сахарным диабетом 1-го или 2-го типа, с хронической болезнью почек и многоплодной беременностью, а также пациентки, беременность у которых наступила в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий.

У всех женщин ИМТ превышал 30, отношение ОТ к окружности бедер было больше 0,8 и имелись изменения липидного спектра крови (ТГ≥1,7 ммоль/л, ХС ЛПВП≤1,29 ммоль/л). Артериальная гипертензия (АД≥130/85 мм рт.ст.) имелась у 6 женщин с ожирением II и III степени, а МАУ и гипергликемии не было выявлено ни в одном случае.

По степени ожирения все беременные были разделены на три подгруппы: 1-ю подгруппу составили 60 женщин с ИМТ 30-34,9 кг/м²,, 2-ю - 28 женщин с ИМТ 35-39,9 кг/м²,, 3-ю - 12 женщин с ИМТ 40 кг/м², и более. Возраст беременных колебался от 22 до 41 года (в среднем 30±4,4 года). Особенности соматического статуса пациенток приведены в табл. 1.

У женщин с МС и ожирением III степени по сравнению с беременными 1-й подгруппы (ожирение I степени) значительно чаще выявлялись артериальная гипертензия, варикозное расширение вен нижних конечностей, хронический холецистит, хронический бронхит.

Менструальный цикл у большинства пациенток был регулярным и нормопонирующим (51,66, 92,85 и 75% соответственно в 1-й, 2-й и 3-й подгруппах). Дисфункция яичников в анамнезе отмечалась у 16,66, 3,57 и 8,33% женщин 1-й, 2-й и 3-й подгрупп соответственно. С достоверно большей частотой нерегулярный и постпонирующий менструальный цикл в анамнезе отмечен у женщин с I степенью ожирения. Данные о частоте и характере гинекологических заболеваний приведены в табл. 2.

Наиболее распространенными гинекологическими заболеваниями среди обследованных всех подгрупп были осложненная эктопия шейки матки (40, 50 и 41,66%) и кандидозный кольпит (15, 17,85 и 50%). Предыдущая беременность закончилась медикаментозным абортом у каждой шестой пациентки 1-й подгруппы, у каждой седьмой - 2-й подгруппы и у каждой пятой в 3-й подгруппе (табл. 3).

Физиологические роды в анамнезе отмечены у 45,71% женщин с ожирением I степени, у 66,66% женщин с ожирением II степени и у 20% пациенток с ожирением III степени. У пациенток с ожирением III степени в 4 раза чаще рождались дети с массой тела более 4000 г (см. табл. 3).

В табл. 4

У 49% беременных с ожирением в I триместре развивался ранний токсикоз, а угроза прерывания беременности была диагностирована в 33,33, 46,42 и в 50% соответственно в 1-й, 2-й и 3-й подгруппах. Из 39 женщин с угрозой выкидыша 20 получали поддерживающую гормональную терапию (дидрогестерон 20 мг/сут, натуральный микронизированный прогестерон 200 мг/сут) до 14-16 нед. 19 беременным были назначены препараты спазмолитического действия (дротаверин, папаверин, тосцина бутилбромид). В табл. 5

Во II триместре у беременных с МС и ожирением III степени в каждом втором наблюдении были диагностированы гестоз и гестационный сахарный диабет (СД), в каждом третьем - угроза преждевременных родов, в каждом четвертом развилась фетоплацентарная недостаточность.

Пациентки с гестозом были госпитализированы в стационар, где проводилась терапия 25% раствором магния сульфата внутривенно. При выявлении фетоплацентарной недостаточности объем терапии включал применение препаратов метаболического действия (карнитин, гемодериват депротеинизированной крови телят внутривенно), при угрозе преждевременных родов проводилась токолитическая терапия (25% раствор магния сульфата, гексопреналин), при выявлении гестационного пиелонефрита назначали антибактериальные препараты пенициллинового и цефалоспоринового ряда.

В табл. 6

В III триместре грозным осложнением беременности был гестоз, число случаев которого прогрессировало с 35% в 1-й подгруппе до 75% в 3-й подгруппе. Число наблюдений ЗРП увеличивалось по мере увеличения степени ожирения с 6,66% в 1-й подгруппе до 33,33% в 3-й подгруппе, число случаев инфекцией мочевыводящих путей увеличивалось с 8,33 до 25%, гестационного СД - с 5 до 58,33%, а угрозы преждевременных родов - с 20 до 41,66%.

По мере прогрессирования беременности в сроки 8-10 нед, 24-26 нед и 34-36 нед было проведено комплексное лабораторное обследование, включающее оценку показателей липидного спектра крови, гормонального фона, функции почек и состояния углеводного обмена (табл. 7).

По мере прогрессирования беременности и степени ожирения отмечалась тенденция к увеличению продукции лептина в I и II триместрах беременности. В III триместре содержание лептина достоверно возрастало в 3-й подгруппе по сравнению с 1-й подгруппой. Уровень инсулина в обследованных подгруппах имел тенденцию к увеличению в I триместре беременности и значительно возрастал во II и III триместрах в 3-й подгруппе по сравнению с 1-й. Выявлено снижение выделительной функции почек (уменьшение выделения креатинина и появление МАУ). Наиболее выраженные изменения лабораторных показателей выявлены при сравнении 1-й и 3-й подгрупп. По результатам проведения ГТТ с 75 г глюкозы в 1-й подгруппе было выявлено 3 случая гестационного СД, во 2-й подгруппе - 6 случаев, в 3-й подгруппе - 7 случаев. У 4 женщин (из 2-й и 3-й подгрупп) был диагностирован субклинический гипотиреоз и назначена заместительная терапия левотироксином (2,2 мкг/кг).

Настоящая беременность закончилась своевременными родами у 85, 75 и 66,66% женщин соответственно 1-й, 2-й и 3-й подгрупп. Преждевременные и запоздалые роды чаще встречались у женщин с ожирением III степени (табл. 8).

Все дети были рождены живыми. В 1-й подгруппе масса новорожденных колебалась от 2750 до 4265 г (3356±260 г), рост - от 46 до 52 см (50±1 см), оценка по шкале Апгар - от 7-8 до 8-9 баллов. Во 2-й подгруппе масса новорожденных колебалась от 2400 до 4600 г (3800±250 г), рост - от 43 до 54 см (52±1,5 см), оценка по шкале Апгар - от 6-7 до 8-9 баллов. В 3-й подгруппе масса новорожденных составляла 2740-4830 г (3980±120 г), рост - 46-55 см (51±2 см), оценка по шкале Апгар была такой же, как во 2-й подгруппе. Особенности перинатальных исходов представлены в табл. 9.

Анализ перинатальных исходов показал, что женщины с ожирением III степени имеют бóльший риск развития не только осложнений беременности, но и неблагоприятных перинатальных исходов. У пациенток с ожирением III степени по сравнению с женщинами 1-й подгруппы в 3,5 раза чаще диагностировалась хроническая внутриутробная гипоксия плода, в 6 раз чаще развивалась аспирация околоплодных вод, в 13 раз чаще было выявлено ишемически-гипоксическое поражение ЦНС плода, что послужило поводом для перевода новорожденных во вспомогательные учреждения.

После родов через 6 мес пациентки были приглашены на контрольный осмотр, который включал исследование уровня глюкозы инсулина, липидного спектра крови, МАУ и ИМТ. Только 5 женщин после родов придерживались строгой диеты, что позволило им снизить ИМТ до 29. 9 пациенток с ИМТ 30-34,9 кг/м², прибавили в массе тела от 15 до 22 кг, что привело ко II степени ожирения. У 30% женщин отмечено стойкое повышение АД до 140/90 мм рт.ст., 3 пациентки с гестационным СД в послеродовом периоде получали терапию метформином в дозировке 1000 мг/сут. Согласно лабораторным показателям, у всех обследованных сохранялись дислипидемия (ХС ЛПВП 1,04±0,12 ммоль/л), гипертриглицеридемия (1,99±0,12 ммоль/л) на фоне нормального уровня глюкозы в плазме (4,8±0,3 ммоль/л). У 62 пациенток полуколичественным методом была выявлена МАУ. Многие исследователи расценивают МАУ как предиктор таких патологических состояний, как СД, артериальная гипертензия и атеросклероз. МАУ является ранним маркером повреждения аппарата клубочковой фильтрации и повреждения почек при СД, одним из критериев диабетической и гипертонической нефроангиопатии и предиктором эклампсии у женщин с гестозом, а также нефропатий неясной этиологии и идиопатических поражений клубочкового аппарата почек. Сохраняющаяся МАУ спустя 6 мес после родов может свидетельствовать о повышенном риске развития у пациенток с МС хронической болезни почек и является показанием к их углубленному обследованию в нефрологическом отделении.

1. Проведенное нами исследование подтвердило, что МС усугубляет течение беременности, приводя к значимому увеличению числа случаев гестоза (до 75%), фетоплацентарной недостаточности (до 34%), угрозы преждевременных родов (до 41%) и гестационного СД (до 16%).

2. Такие осложнения родов, как дородовое излитие околоплодных вод, первичная и вторичная слабость родовой деятельности в 2,5 раза чаще развиваются у пациенток с МС и ожирением III степени, а риск дистоции плечиков у плода возрастает в 8 раз.

3. Анализ перинатальных исходов показал, что женщины с МС и ожирением III степени имеют больший риск развития не только осложнений беременности, но и неблагоприятных перинатальных исходов. У пациенток с МС и ожирением III степени по сравнению с беременными с ожирением I степени в 3,5 раза чаще диагностировалась хроническая внутриутробная гипоксия плода, в 6 раз чаще у плода развивалась аспирация околоплодных вод, в 13 раз чаще было выявлено ишемически-гипоксическое поражение ЦНС плода.

4. Лабораторное обследование выявило, что у всех женщин снижение выделительной функции почек происходило по мере увеличения массы тела и срока беременности.