Офисная гистероскопия как этап подготовки к использованию программ экстракорпорального оплодотворения

Бесплодие представляет собой серьезную медико-социальную проблему. Многим бездетным супружеским парам показано применение вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в том числе программ экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) [5]. По данным европейского консорциума по IVF-мониторингу (EIM) при европейском сообществе репродукции человека и эмбриологии (ESHRE), число наступления беременности у участниц программы ЭКО в среднем составляет 28,4% [7]. Таким образом, поиск причин и разработка методов повышения эффективности ВРТ являются одной из актуальных задач современного российского здравоохранения. Известно, что патология эндометрия (ПЭ) при бесплодии достигает 24-62% [1, 2].

В настоящее время гистероскопия приобретает все большее значение как метод, позволяющий выявлять внутриматочную патологию у пациенток, готовящихся к реализации функции деторождения с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Однако применение современных панорамных гистероскопов из-за их относительно большого диаметра (5-8 мм) связано с дилатацией цервикального канала, что требует общего обезболивания и ограничивает проведение гистероскопии с диагностической целью. В то же время целенаправленная работа по совершенствованию эндоскопов привела к созданию оптических приборов небольшого диаметра (от 1,2 до 3 мм) - офисных гистероскопов, позволяющих осуществлять эффективную панорамную визуализацию полости матки без расширения цервикального канала при минимальных ощущениях дискомфорта у пациенток, не требующих анестезиологического пособия [8]. Однако многие аспекты применения офисной гистероскопии, ее преимущества и недостатки в диагностике и лечении внутриматочной патологии у пациенток с бесплодием освещены недостаточно.

Офисная гистероскопия - процедура, выполняемая в амбулаторных условиях сверхтонким гистероскопом (диаметром 2,5 мм), без использования вагинальных зеркал, без фиксации шейки матки, без расширения цервикального канала и без применения анестезиологического пособия.

Целью исследования послужила оценка лечебно-диагностических возможностей офисной гистероскопии у пациенток с бесплодием, планирующих ЭКО.

С 2008 по 2010 г. в отделении эндоскопической хирургии МОНИИАГ произведена офисная гистероскопия 68 пациенткам, планирующим ЭКО. Возраст обследованных больных колебался от 22 до 38 лет и составлял в среднем 30,9±3,9 года. Средняя длительность бесплодия составила 6,4±3,9 года при колебаниях от 1 года до 19 лет. Первичное бесплодие наблюдалось у 32 (%) пациенток, вторичное - у 36 (%). Показаниями к проведению офисной гистероскопии было подозрение на внутриматочную патологию при ультразвуковом исследовании. Процедуру проводили с помощью жестких гистероскопов фирмы «Karl Storz» с диаметром оптики 1,9 мм и наружным диаметром тубуса 3,5 мм (рис. 1),

При проведении офисной гистероскопии по Bettocсhi пациентка находится на операционном столе в литотомической позиции. Без предварительного введения влагалищных зеркал и наложения пулевых щипцов на шейку матки гистероскоп вводился во влагалище при подаче среды растяжения (физиологический раствор). При утечке среды растяжения из влагалища большие половые губы сводили большим и указательным пальцами левой руки. После наполнения влагалища физиологическим раствором производили вагиноскопию, находили шейку матки. Основным ориентиром шейки матки при этом служил гладкий плоский эпителий, в отличие от складчатого эпителия влагалища. После этого находили наружный зев цервикального канала. Последующие этапы введения гистероскопа в полость матки и цервикального канала не отличались от традиционной методики гистероскопии.

Биопсию проводили на 8-12-й день менструального цикла. Открытые бранши биопсийных щипцов располагали напротив исследуемого участка эндометрия, затем их погружали в ткань, не доходя до мышечного слоя, и проводили вдоль на протяжении 0,5-1 см. При получении достаточной порции слизистой оболочки бранши щипцов закрывали и весь гистероскоп извлекали из полости матки, не погружая бранши щипцов обратно в операционный канал гистероскопа. Таким образом, получали не только ту ткань, что захватили между браншами, но и окружающую ткань, выступающую за их пределы. Этот прием обеспечивал больший объем материала.

В ходе офисной гистероскопии и биопсии эндометрия у 20 пациенток, имевших в анамнезе неудачные попытки ЭКО, было произведено бактериологическое исследование эндометрия. Забор материала проводили в ходе жидкостной проточно-промывной гистероскопии c предварительной санацией влагалища, исключая контактирование биоптата эндометрия с эндоцервиксом и влагалищной флорой.

Удаление полипов, рассечение синехий производили с помощью механических инструментов (щипцы, зажимы, ножницы).

После выполнения процедуры провели анкетирование пациенток. Анкеты содержали визуальную аналоговую шкалу боли, где 0 баллов соответствовал отсутствию болевых ощущений, а 10 баллов - нестерпимой боли.

В ходе проведения офисной гистероскопии внутриматочная патология выявлена в 32,7% (n=22) случаев.

Структура внутриматочной патологии была следующей: полипы эндометрия составляли 8,8% (n=6) случаев, полипы цервикального канала - 4,4% (n=3), миома матки - 5,9% (n=4), гиперплазия эндометрия - 10,7% (n=7), синехии цервикального канала - 2,9% (n=2) (рис. 2-4).

Средняя оценка болевых ощущений по 10-балльной шкале составила 2,58 балла. При выявлении синехий цервикального канала и полости матки производили их рассечение острым путем, что было эффективно во всех случаях; также эффективно произведена полипэктомия при размерах полипов менее 5 мм.

При бактериологическом исследовании эндометрия в 20% (n=4) случаев выявлена патогенная флора, а именно: Enterococcus sp. 10⁶ КОЕ/мл, Escherichia coli 10⁶ КОЕ/мл, Streptococcus agalactiae 10⁵ КОЕ/мл. Следует отметить, что несмотря на бактериальную обсемененность эндометрия, его морфологическая структура во всех выявленных случаях не была изменена и соответствовала средней стадии пролиферации.

Методика офисной гистероскопии позволяет провести процедуру без использования влагалищных зеркал, пулевых щипцов и анестезии, при этом минимизировать болевые ощущения у пациенток. К основным преимуществам офисной гистероскопии следует отнести и отсутствие необходимости в расширении цервикального канала, что особенно важно у нерожавших пациенток, дилатация цервикального канала у которых сопровождается травматизацией тканей шейки матки.

Автором метода [8] была показана возможность выполнения жидкостной гистероскопии при давлении среды до 40 мм рт.ст., что также уменьшает болевые ощущения [7, 10, 11]. Средняя оценка болевых ощущений составила 2,58 балла (по 10-балльной шкале).

Наличие в арсенале офисной гистероскопии операционного чехла и микроинструментов (щипцы, ножницы, биполярный электрод) позволяет проводить не только прицельную «щипковую» биопсию, но и такие внутриматочные вмешательства, как удаление полипов, рассечение синехий [9], т.е. офисная гистероскопия позволяет не только диагностировать внутриматочную патологию, но и провести ее немедленное лечение (see-and-treat).

Открытым остается вопрос в отношении диагностики хронического эндометрита. Напомним, что для гистологической верификации диагноза необходимы следующие маркеры: наличие очаговой лимфолейкоцитарной инфильтрации, очагового фиброза стромы, наличие плазматических клеток и склеротических изменений стенок спиральных артерий. При этом наличие плазматических клеток является обязательным [3, 4, 6]. Кроме того, трудности диагностики также связаны с отсутствием четкой гистероскопической и клинической картины заболевания. Многими авторами отмечается высокая частота хронического эндометрита при бесплодии (17,2-67,7%) и невынашивании (34-73,1%) [1, 3]. Однако в нашем исследовании мы не нашли ни одного гистологически подтвержденного диагноза «хронический эндометрит». Более того, морфологическая структура эндометрия с выявленной бактериальной обсемененностью не была изменена и соответствовала средней стадии пролиферации. Таким образом, можно предположить о преувеличенном значении микробного фактора в возникновении хронического эндометрита.

1. Офисная гистероскопия - малоинвазивная технически простая и высокоинформативная процедура, выполняемая на амбулаторном этапе обследования. К преимуществам офисной гистероскопии нужно отнести отсутствие необходимости в анестезии и госпитализации, что неизбежно ведет к снижению стоимости самой процедуры.

2. Включение офисной гистероскопии в обследование пациенток с бесплодием на этапе подготовки к ЭКО позволяет своевременно диагностировать и в ряде случаев устранять внутриматочную патологию, что дает возможность улучшить состояние эндометрия и повысить эффективность преодоления женского бесплодия.