Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Беженарь В.Ф.

НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

Айламазян Э.К.

НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

Байлюк Е.Н.

НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

Цыпурдеева А.А.

НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

Поленов Н.И.

НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН, Санкт-Петербург

Этиология, патогенез и профилактика спайкообразования при операциях на органах малого таза

Авторы:

Беженарь В.Ф., Айламазян Э.К., Байлюк Е.Н., Цыпурдеева А.А., Поленов Н.И.

Подробнее об авторах

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(2): 90‑101

Просмотров: 3412

Загрузок: 63

Как цитировать:

Беженарь В.Ф., Айламазян Э.К., Байлюк Е.Н., Цыпурдеева А.А., Поленов Н.И. Этиология, патогенез и профилактика спайкообразования при операциях на органах малого таза. Российский вестник акушера-гинеколога. 2011;11(2):90‑101.
Bezhenar' VF, Aĭlamazian ÉK, Baĭliuk EN, Tsypurdeeva AA, Polenov NI. The etiology, pathogenesis, and prevention of commissure formation during small pelvic surgery. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2011;11(2):90‑101. (In Russ.).

?>
a:2:{s:4:"TEXT";s:70190:"

Развитие внутрибрюшных спаек встречается в 67-93% после общехирургических абдоминальных операций и составляет почти 97% после так называемых открытых гинекологических вмешательств. По данным патологоанатомических и клинических исследований с участием пациенток, перенесших лапаротомии, число случаев развития внутрибрюшных спаек составляет 70-90% [10]. Спайки образуются между раневой поверхностью и большим сальником более чем у 80% пациенток, при этом они могут вовлекать тонкую кишку у 50% больных (D. Menzies, H. Ellis, 1990).

Послеоперационные спайки резко ухудшают качество жизни миллионов людей во всем мире, приводя к затруднению повторных хирургических доступов, непроходимости тонкой кишки [15], хроническим абдоминальным и тазовым болям, бесплодию [1, 3].

Повторные операции через тот же хирургический доступ могут быть чрезвычайно сложными, рискованными и потенциально опасными, при этом необходимость выполнения адгезиолизиса увеличивает длительность операции, наркоза и последующей реконвалесценции, приводя к дополнительным рискам для пациентки: кровопотере, повреждению внутренних органов, свищам и др. Операции в анамнезе увеличивают продолжительность последующего хирургического доступа в среднем на 18 мин [7] и в 19% случаев приводят к так называемым случайным энтеротомиям [32].

Спайки служат наиболее частой причиной непроходимости толстой и тонкой кишки, вызывая примерно от 1/3 до 1/2 всех случаев непроходимости кишечника и 60-70% случаев тонкокишечной непроходимости [30]. При длительном наблюдении примерно у 5% пациенток, подвергшихся лапаротомии, развивается спаечная непроходимость; 10-30% из них переносят повторные эпизоды непроходимости кишечника [29]. Приблизительно 1% всех хирургических госпитализаций и 3% лапаротомий являются следствием спаечной непроходимости кишечника.

Обширные мягкие спайки образуются в течение 72 ч после лапаротомии. Они наиболее распространены в период от 10 дней до 2 нед после операции, по истечении этого времени спайки становятся плотными и васкуляризированными. Более 20% случаев спаечной непроходимости возникают в течение 1 мес после операции, а 40% - в течение 1 года после операции (D. Menzies, 1992). Нарушение местного кровообращения в тонкой кишке вследствие странгуляции вызывается спайками в 30% случаев. Общая летальность больных со странгуляцией и гангреной кишки составляет 6-8% после различных операций [8].

Операции, часто приводящие к спаечной непроходимости, включают хирургические вмешательства на ободочной и прямой кишке, гинекологические операции и экстренную аппендэктомию. Относительно низкий риск образования спаек имеется у пациенток, подвергшихся плановой аппендэктомии через небольшой разрез или кесареву сечению через разрез по Пфанненштилю.

Гинекологические и акушерские операции служат основным источником формирования внутрибрюшных спаек. Гинекологи лечат более 20% всех женщин с непроходимостью кишечника. Сообщалось, что абдоминальная гистерэктомия находится среди наиболее часто выполняемых операций, приводящих к спаечному процессу и кишечной непроходимости. Миомэктомия сопровождается высокой частотой формирования спаек в области придатков матки, особенно в тех случаях, когда разрез делается на задней стенке матки. Хирургическое лечение таких злокачественных новообразований женских половых органов, как рак яичника может часто сопровождаться непроходимостью кишечника либо вследствие продолженного роста опухоли, либо из-за послеоперационных спаек.

Эндометриоз, одна из наиболее частых причин тазовых болей и бесплодия у женщин репродуктивного возраста, сопровождается образованием фиброзных спаек после органосохраняющих вмешательств и иссечения эндометриом яичников. Фиброзные спайки часто образуются в ответ на хроническое раздражение поверхности брюшины эндометриоидными имплантатами и продуктами их секреции.

Бесплодие у женщин в 15-20% случаев связано с образованием тазовых спаек [22]. Частота наступления беременности повышается на 38-52% у ранее бесплодных женщин после лапаротомии и адгезиолизиса [21]. Возможным следствием пери- или интратубарных спаек является эктопическая беременность.

Хроническая тазовая боль - одно из следствий развития внутрибрюшных спаек [13]. Считается, что она вызывается повышенным натяжением, растяжением и смещением тазовых органов, что стимулирует болевые рецепторы брюшины, и ограничением подвижности и растяжимости тазовых органов. Анализ данных 11 исследований позволил выявить, что спайки были наиболее частой патологией у пациенток, страдавших тазовой болью [9]. Связь между спайками и болью хорошо иллюстрируется облегчением и уменьшением боли после адгезиолизиса в 60-90% случаев [13].

Патогенез и биохимические реакции при формировании спаек

Заживление брюшины отличается от такового кожи. Реэпителизация кожи происходит путем пролиферации эпителиальных клеток от периферии к центру кожной раны. Большие повреждения кожи реэпителизируются дольше, чем маленькие. Напротив, мезотелий брюшины восстанавливается одновременно, независимо от размера повреждения, из островков мезотелиальных клеток, которые разрастаются в слои клеток. Большие перитонеальные раны восстанавливаются (ремезотелизируются) почти так же быстро, как маленькие за 5-6 дней на париетальной брюшине и за 5-8 дней - на висцеральной [8].

Нужно помнить, что спайкообразование служит проявлением так называемого избыточного внутреннего заживления (H. Ellis, 1980), нередко играющего патофизиологическую защитную роль: отграничение зоны повреждения и инфицирования в брюшной полости.

Ключевой зоной образования спаек является поверхностная выстилка брюшины. Хрупкость перитонеальной поверхности и ее чувствительность к повреждению, а также высокая скорость ремезотелизации служат важными факторами образования спаек (рис. 1).

Рисунок 1. Патогенез спайкообразования (по G. diZerega, J. Campeau, 1994).

Этиологические факторы образования спаек многочисленны:

- механический - травмирование брюшины при рассечении, захватывании инструментами, промокании и вытирании сухими марлевыми салфетками, иссечении ее участков при выполнении хирургического вмешательства;

- физический - высушивание брюшины воздухом, воздействие высокой температуры (ожоги) при использовании во время операции электроножа, лазерного излучения, плазменного скальпеля, горячих растворов;

- инфекционный - проникновение инфекции в брюшную полость эндогенным (воспаление органа брюшной полости с развитием местного и общего воспаления брюшины) и экзогенным (при ранении, прободении, вскрытии полого органа) путем;

- имплантационный - асептическое воспаление брюшины в результате оставления в брюшной полости инородных тел (тампонов, полотенец, дренажных трубок, инструментов), влияния нерассасывающегося или длительно рассасывающегося шовного материала, кусочков марли, талька с перчаток, кровоизлияний и гематом брюшины в результате использования тупых и не атравматических игл;

- химический - попадание или использование во время операции веществ, вызывающих химический ожог и асептическое воспаление брюшины (йод, спирт, концентрированные растворы антибиотиков, фурацилина, препараты для химиотерапии и др.).

Все перечисленные выше этиологические факторы в отдельности, а чаще в совокупности, являются пусковым механизмом в развитии воспалительного процесса, в результате которого высвобождается множество химических посредников в месте повреждения и возникает патофизиологический каскад определенных событий. Макрофаги, мезотелиоциты и фибрин играют основную роль в этом каскаде.

До операции в брюшной полости присутствует небольшое количество жидкости, содержащей макрофаги и белки плазмы с высокой концентрацией фибриногена [9]. После операции увеличивается число и меняется функция макрофагов. Эти послеоперационные макрофаги полностью отличаются от резидентных макрофагов и выделяют разнообразные вещества, включая метаболиты циклооксигеназы и липоксигеназы, активатор плазминогена, ингибитор активатора плазминогена (PAI), коллагеназу, эластазу, интерлейкины (IL) -1 и -6, фактор некроза опухолей альфа (TNFα), лейкотриен B4, простагландин E2 и др. (C. Drollette, S. Badawy, 1992).

Примитивные стволовые клетки из субмезотелиального слоя, кровотока, брюшной полости или дедифференцированных макрофагов мигрируют на поверхность и дифференцируются в мезотелиоциты. Эти мезотелиальные клетки, позднее в ответ на цитокины и другие секретируемые макрофагами медиаторы, формируют маленькие островки, которые вырастают в слои мезотелиальных клеток на поврежденной области, что приводит к ремезотелизации брюшины. Организация фибриновой гелевой матрицы играет важнейшую роль в образовании спаек. Эта матрица образуется в несколько этапов, начиная с фибрина и фибрина-мономера, переходящего в растворимый полимер фибрина, и, наконец, вследствие промывания тканей во время операции растворами, становящегося нерастворимым полимером фибрина. Этот последний продукт взаимодействует с белками, включая фибронектин, и образует фибриновую гелевую матрицу. Гелевая матрица содержит лейкоциты, эритроциты, тромбоциты, эндотелий, мастоциты, а также осколки клеток. Две перитонеальные поверхности, расположенные напротив друг друга и покрытые фибриновой гелевой матрицей, образуют спайку не только сразу после хирургического повреждения, но и в течение следующих 3-5 дней [9].

Предполагается, что перитонеальная фибринолитическая активность играет важную роль в патофизиологии образования спаек. Тканевый активатор плазминогена (tPA), обнаруживаемый в мезотелиальных клетках и макрофагах, представляет собой важную естественную защиту против послеоперационного спайкообразования. Активный фермент плазмин, который образуется из неактивного плазминогена под воздействием tPA и активатора плазминогена урокиназного типа, расщепляет фибриновую гелевую матрицу на осколки фибрина, которые не способствуют образованию спаек. Фибринозные спайки растворяются, если местный фибринолиз достаточен; однако, если он неадекватен, это может привести к образованию соединительной ткани и развитию спаек [18]. Дополнительное ингибирование фибринолиза может происходить вследствие выработки специфических ингибиторов активатора плазминогена (PAI1 и PAI2), которая стимулируется ишемией, инфекцией и инородными телами. В местах хирургического или воспалительного повреждения повышенные уровни PAI1 и PAI2 не дают tPA и урокиназному активатору плазминогена стимулировать плазмин к удалению фибриновой гелевой матрицы.

Недостаточное кровоснабжение и сниженная оксигенация тканей, часто отмечаемые при хирургическом повреждении, подавляют фибринолиз и уменьшают фибринолитическую активность, позволяя действовать элементам пролиферации соединительной ткани, приводящим к развитию волокнисто-сосудистых спаек [9]. Далее, спайки созревают в фиброзные тяжи, содержащие коллагеновые и эластиновые волокна, кровеносные сосуды, нередко покрытые мезотелиальными клетками [10].

В последние годы активно обсуждается вопрос о генетической предрасположенности к образованию спаек. По мнению ряда исследователей [4], повышенная наклонность к развитию спаек в брюшной полости связана с конституциональными особенностями организма. Исследования фибриллогенеза за последние 15 лет позволили выявить эти конституциональные факторы и по-иному взглянуть на развитие спаечного процесса, его профилактику и лечение. Стало известно, что ингибирование активного центра фермента лизилоксидазы должно влиять на фибриллогенез и, следовательно, на образование рубцов и спаек.

Фибриллогенез соединительной ткани в основном определяется генетически детерминированным полиморфизмом по фенотипу N-ацетилтрансферазы - конституционального фермента, по активности которого в организме люди делятся на две группы: с фенотипом быстрого и медленного ацетилирования. У людей с фенотипом быстрого ацетилирования биосинтез внеклеточного компонента соединительной ткани превалирует над ее катаболизмом, т.е. процесс образования спаечных сращений превалирует над процессом их лизиса. При нанесении таким больным травмы в брюшной полости развивается выраженный спаечный перивисцерит. И, наоборот, у людей с фенотипом медленного ацетилирования замедлен биосинтез внеклеточного компонента соединительной ткани по сравнению с ее катаболизмом. При нанесении травмы брюшной полости этим больным спаечный процесс (даже при повторных травмах) незначительный или вовсе отсутствует.

Таким образом, причиной повышенной склонности к спайкообразованию является ацетилирующая активность организма; в то время как повреждение брюшины, операция, воспаление и т.п. являются лишь неспецифическими разрешающими факторами, «пусковым механизмом» чрезмерного биосинтеза внеклеточного компонента соединительной ткани.

Классификация спаек

С расширением показаний к повторной (second-look) лапароскопии появилась возможность объективно оценивать результаты хирургического лечения женщин в гинекологии, оперированных с применением лапароскопического или лапаротомного доступов. На протяжении последних десятилетий Американским обществом репродукции (AFS) проводилось внедрение и усовершенствование классификации тазовых спаек для оценки степени тяжести спаечного процесса органов малого таза (classification AFS, R-AFS, 1988). При этом для объективизации полученных данных в настоящее время используется классификационная система R-AFS, предусматривающая прогностическую классификацию перитубарных и периовариальных спаек, основанная на их лапароскопической оценке на основе суммы баллов (табл.1, рис. 2).

Рисунок 2. Оценка степени тяжести спаечной болезни органов малого таза в соответствии с классификацией R-AFS.

Так, при сумме баллов от 0 до 5 спайки оцениваются как минимальной степени тяжести; от 6 до 10 - средней степени тяжести; от 11 до 20 - умеренной степени и от 21 до 32 - тяжелой степени. При этом также дается прогноз зачатия с последующим рождением живого ребенка, основанный на оценке состояния придатка с наименьшей суммарной патологией при контрольной лапароскопии.

Диагностика спаечного процесса

Остается актуальным вопрос об объективизации диагностики спаечного процесса. В настоящее время «золотым» стандартом предоперационной диагностики является ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография.

Методика ультразвукового контроля спаек

Спайки при общехирургических операциях. Ультразвуковое исследование выполняется в положении пациентки на спине, датчиком 7-7,5 МГц над околопупочной областью. Для диагностики спаек оцениваются два ультрасонографических признака: (а) скольжение внутренностей и (б) дорожка отражения брюшины.

Скольжение внутренностей определяется как продольная дистанция, которую проходят петли кишечника или сальник по данным УЗИ при нормальном, форсированном цикле вдох-выдох, а также при мануальной компрессии брюшной стенки (B. Sigel и соавт., 1991; I. Kodama и соавт., 1992). Положительный семиотический критерий обнаружения спаек - амплитуда скольжения органов менее 1 см. Наблюдение проводится продольно и поперечно в течение нескольких дыхательных циклов между границами передней брюшной стенки и аорто-кавального комплекса с целью выявления стабильного эхогенного фокуса, соответствующего либо сальнику, либо кишке. Расстояние, которое этот фокус проходит в продольной плоскости, записывается как скольжение внутренностей (рис. 3).

Рисунок 3. Ультразвуковая визуализация движений органов брюшной полости (скольжение внутренностей) при вдохе у добровольца без спаек. Ультразвуковой датчик расположен продольно поверх пупка, пациентку просят глубоко дышать. «Time A» - на выдохе, «Time B» - на вдохе. Кишка (распознается по наличию округлого эхогенного фокуса с перистальтической активностью внутри) двигается с вдохом вниз от диафрагмы (слева на картинке) к тазу (справа на картинке). Расстояние, проходимое кишкой (пунктирные кружки) продольно, измеряется как скольжение внутренностей (здесь 2,02 см).
Измерения амплитуд движений абдоминальных внутренностей производится как непосредственно в контакте с париетальной брюшиной, так и на более глубоком уровне.

Когда имеет место прямолинейное движение двух точек наблюдения, признак считается негативным; тогда как, если движений нет или они имеют угловой характер, признак считается положительным, несмотря на амплитуду движений (рис. 4).

Рисунок 4. Прямолинейное (слева) и угловое (справа) скольжение внутренних органов при отсутствии и наличии спаек соответственно.
Брюшинно-полостное отражение проявляет себя ультрасонографически в виде непрерывной эхоплотной дорожки. Исследование признака основывается на теоретическом положении, что наличие спаек с брюшной стенкой прерывает непрерывность, которую можно определить ультрасонографически в нормальной ситуации. Таким образом, этот признак считается позитивным, когда дорожки нет или когда она имеет полосчатый вид и плохо определяемые границы с подлежащими изображениями.

Диагноз считается отрицательным в отношении спаек, когда оба признака негативны, и положительным - когда хотя бы один признак позитивен.

Спайки при гинекологических операциях. Наличие одного из следующих признаков при трансвагинальном УЗИ расценивается как показатель вероятности тазовых спаек:

1) «края»: размывание границ яичника, определяемое как отсутствие четкого контура яичника на протяжении более, чем 3/4 его протяженности (признак «края» считается патологическим только тогда, когда «края» остаются неизменно размытыми по окончании пальпации живота);

2) «фиксация»: связь яичника с маткой, которая сохраняется при пальпации живота;

3) «расстояние»: увеличение обычного расстояния от яичника до датчика, которое сохраняется при пальпации живота [25] (рис. 5).

Рисунок 5. Ультрасонограмма в В-режиме, соответствующая наличию спаек: фиксация яичника (O) к матке (U) (левый рисунок), размытость краев яичника, сочетающаяся с увеличением обычного расстояния от яичника (обозначен метками) до сонографического датчика (правый рисунок).
Увеличение обычного расстояния от яичника до датчика было рассчитано на основании предварительного обследования группы пациенток с доказанным при лапароскопии отсутствием спаек. Среднее ± стандартное отклонение (SD) обычного расстояния было равно 7,1±1,9 мм (разброс 3-11 мм). Максимальное расстояние от датчика (11 мм) использовалось в качестве значения отсечки. Значение расстояния от яичника до датчика у пациенток с впоследствии доказанными при лапароскопии спайками было 12,8±5,3 мм.

Магнитно-резонансная томография при спайках

Магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости и малого таза приобретает все большее значение в качестве метода оценки спаечного процесса и дифференциальной диагностики. Формирующиеся при спаечном процессе так называемые межспаечные кисты (peritonitis saccata) часто имитируют кисты яичников на сонографии, что требует проведения МРТ для уточнения диагноза. Для этой цели используется как статичный снимок в определенной плоскости, так и более информативное исследование с использованием кинематической «скользящей» модели.

На статичном МРТ-снимке можно определить нарушение взаиморасположения внутренних органов, то есть их висцеро- и скелетотопию. При кинематической или подвижной «скользящей» модели выполняется серия МРТ-снимков во время движения передней брюшной стенки. При этом на основе серии снимков составляется картирование смещаемости органов брюшной полости и малого таза, их «скольжение» относительно друг друга. Во время этого исследования пациентку просят напрягать и расслаблять переднюю брюшную стенку (рис. 6).

Рисунок 6. На снимках представлен цикл напряжения и расслабления передней брюшной стенки (слева направо, сверху вниз). Магнитно-резонансная томография. При этом видно, что участок тонкой кишки (S) рядом с вентральной и левой боковой брюшной стенкой фиксирован и не смещается в отличие от свободного смещения толстой кишки (L) и правой почки (R).

При этом ряд исследователей отмечают высокую специфичность такого метода диагностики абдоминальных спаек. По разным данным, она составляет 87,2-92,5% (рис. 7).

Рисунок 7. МРТ-картирование абдоминальных спаек. а - видны сращения между петлей тонкой кишки (s) и мочевым пузырем (b).
Рисунок 7. МРТ-картирование абдоминальных спаек. б - при напряжении брюшной стенки отсутствует висцеральное скольжение между петлей тонкой кишки (s) и маткой (u).
Рисунок 7. МРТ-картирование абдоминальных спаек. в - несколько петель тонкой кишки (s) составляют спаечный конгломерат у передней брюшной стенки.

Таким образом, МРТ-картирование абдоминальных спаек представляет собой большой интерес и практическую значимость для хирургов и гинекологов. МРТ-исследование позволяет не только поставить клинический диагноз спаечной болезни органов брюшной полости и малого таза, но и решить вопрос о предстоящем хирургическом доступе, снизить риск ранения органов брюшной полости.

Эндоскопические методы диагностики спаечного процесса

Уточнение локализации, степени распространенности спаечного процесса и характеристики спаек возможно непосредственно при оперативном вмешательстве. Наилучший обзор с одновременной минимальной инвазивностью позволяет получить лапароскопия [1, 2] (рис. 8).

Рисунок 8. Оценка спаечного процесса при лапароскопии: a, б - спайки после чревосечения между париетальной брюшиной передней брюшной стенки и сальником: в, г - спаечный процесс препятствует визуализации органов малого таза (40 баллов по R-AFS); д - фиксация пряди сальника к яичнику после консервативной цистэктомии; е - фиксация сальника к зоне рубца после консервативной миомэктомии; ж, з, и - спайки после острого воспалительного процесса в малом тазу; к - симптом Фитц-Хью-Куртис (перигепатит при хламидийной инфекции).

Профилактика образования тазовых спаек в гинекологии

Адъювантная фармакотерапия. В настоящее время в качестве современных средств профилактики спаечного процесса в гинекологии рассматриваются средства адъювантной фармакотерапии (агонисты ГнРГ) и специализированные противоспаечные барьеры. Фармакологические средства могут быть направлены против различных причин и компонентов воспалительного процесса (например инфекции, эндотоксинов, экссудации) и/или спайкообразования (например гемокоагуляции, отложения фибрина, фибробластной активности и пролиферации). Перед тем как применять препарат для профилактики спаек, необходимо преодолеть ряд технических препятствий:

1) ишемизированные зоны подвержены образованию спаек, но они отрезаны от кровотока и, следовательно, от воздействия парентерально вводимых средств;

2) механизм чрезвычайно быстрого всасывания, характерный для перитонеальной мембраны, ограничивает время полувыведения и эффективность многих вводимых внутрибрюшинно агентов;

3) любой противоспаечный препарат должен действовать специфически против процесса образования спаек, но не против нормального заживления раны; процессы образования спаек и ремезотелизации используют тот же каскад (экссудация, коагуляция, отложение фибрина, активность фибробластов и пролиферация) [26].

Изучалось воздействие на процесс спайкообразования следующих фармакологических средств: нестероидных противовоспалительных препаратов, глюкокортикоидных и антигистаминных препаратов, прогестерон/эстрогенных средств, антикоагулянтов, фибринолитических препаратов, антибиотиков и агонистов ГнРГ. Данные клинических испытаний и исследований на животных показывают, что все упомянутые подходы имеют лишь ограниченный успех, затрудняемый недостаточной безопасностью, эффективностью и множеством побочных эффектов, и не снимают проблему образования послеоперационных спаек.

В настоящее время единственным фармакологическим средством с доказанным в эксперименте и клинике противоспаечным эффектом является препарат из группы агонистов ГнРГ - люкрин депо 3,75 мг (лейпрорелин), используемый при лечении эндометриоза и миомы матки [28]. Ключевыми патофизиологическими звеньями воздействия препарата являются следующие.

1. Гипоэстрогения, ассоциированная с ослаблением спаечного процесса:

- со снижением синтеза и секреции яичникового эстрадиола;

- с влиянием на эстрогензависимые факторы и модуляторы роста;

- с неконкурентным эстрогенным антагонизмом.

2. Снижение высвобождения гормона роста.

3. Влияние на неоангиогенез через васкулярный фактор роста эндотелия и основной фибробластный фактор роста.

4. Снижение базового уровня коагуляционного процесса:

- снижение в среднем на 25% ингибитора активации плазминогена (ИПА) - главного ингибитора фибринолиза, т.е. повышение активности фибринолиза;

- снижение в среднем на 32% уровня продуктов деградации фибрина (ПДФ);

- снижение комплекса «тромбин-антитромбин III»;

- снижение протромбиновых фрагментов 1+2.

5. Применение люкрина депо влияет на индекс сосудистой резистентности, индекс пульсации, скорость достижения сосудистого максимума и возможный иммунный ответ при хирургической травме.

6. Ослабление кровотечений на фоне приема люкрина депо может снизить уровень фибрина и таким образом ослабить импульс для инвазии фибробластами.

7. Люкрин депо снижает степень послеоперационного воспаления.

Таким образом, препарат группы агонистов ГнРГ люкрин депо обладает противоспаечной активностью в отношении спаек, формирующихся при эндометриоидной болезни, и рассматривается в качестве средства профилактики спаек при эндометриозе.

Адъювантная барьерная терапия. Идеальный барьер, обладая высокой безопасностью и эффективностью, не должен вызывать воспаления, иммунной реакции, должен сохраняться на протяжении критической фазы ремезотелизации, удерживаться на месте без швов и скрепок, оставаться активным в присутствии крови и быть полностью рассасываемым. Кроме того, он не должен нарушать заживление, провоцировать инфекцию, онкологические процессы и вызывать спайки.

Противоспаечные барьеры делятся на две основные группы: макромолекулярные растворы и механические барьеры.

Макромолекулярные растворы. Среди полимерных растворов наибольшее распространение в хирургии получил икодекстрин, который был первоначально разработан как перитонеальный диализат и длительное время использовался в виде 7,5% раствора. Для профилактики спаек икодекстрин производится в изотоническом 4% растворе и носит название Adept («Baxter Healthcare», США). Препарат применяется в Европе с 2000 г. и в США с 2006 г.

Икодекстрин как α1,4-связанный полимер глюкозы получают из кукурузного крахмала путем гидролиза и фракционирования до высокомолекулярного состояния. С помощью α1,4-связи икодекстрин превращается в субстрат для амилазы - фермента, в норме отсутствующего в брюшной полости человека, но при системном всасывании расщепляющего полимер постадийно до мальтозы. Вследствие высокой молекулярной массы икодекстрин плохо всасывается в капиллярную сеть перитонеальной мембраны, однако лучше проходит сквозь серозную оболочку кишечника в лимфатическую систему. Декстран 70 как α1,6-связанный полимер глюкозы устойчив к катаболическим эффектам мальтазы и амилазы. Несмотря на то что такие крупные молекулы, как декстран 70, относительно медленно всасываются в брюшной полости, они метаболизируются гораздо хуже, чем икодекстрин, что соответственно ведет к таким нежелательным последствиям, как перегрузка жидкостью и токсические эффекты за счет системной аккумуляции.

Adept гораздо дольше (период полувыведения около 96 ч), чем кристаллоидные растворы, задерживается в брюшной полости, обеспечивая гидрофлотацию в течение критического периода образования спаек [19]. Этот препарат не потенцирует инфекцию, распространение злокачественных клеток, не более чем кристаллоидные растворы влияет на заживление и прочность лапаротомных ран и анастомозов, хорошо переносится пациентами, всего на 1/3 введенного объема выделяется по дренажам, относительно недорог [27, 33]. Растворы ванкомицина и цефепима в икодекстрине оставались стабильными при хранении в холодильнике в течение 7 дней [14, 24].

По данным первичного клинического многоцентрового исследования [11], направленного на подтверждение безопасности препарата, происходит уменьшение спайкообразования на 30% по сравнению с 16%-увеличением в контроле (раствор Рингера-лактата) [11]. Раствор икодекстрина (4%) использовался в длительном (с 1998 по 2002 г.) исследовании женщин с тазовой болью; при этом 74% женщин сообщили об улучшении симптомов, 38% сообщили, что боль сильно уменьшилась и 17% сочли, что боль полностью исчезла [16].

Van der Tol P. и соавт. [31] изучали развитие послеоперационных спаек у крыс с воспроизводимой моделью травмы брюшины. В послеоперационном периоде крысам вливали 7,5% раствор икодекстрина, плацебо или не вливали ничего. Обработка икодекстрином привела к достоверному уменьшению образования послеоперационных спаек (на 51%). Для сбора клинического опыта применения 4% раствора икодекстрина при обычных хирургических операциях был создан многоцентровой регистр ARIEL (Adept Registry for Clinical Evaluation), по данным которого было сделано заключение, что 4% раствор икодекстрина может использоваться при широком спектре хирургических операций и играть большую роль в уменьшении спайкообразования [23].

В настоящее время 4% раствор икодекстрина является практически единственным применяемым для профилактики спаек барьерным раствором.

Синтетические местные барьеры. Преимуществом синтетического барьера является то, что материал не нужно добывать хирургическим путем и его можно подогнать по размеру вне брюшной полости, а затем наложить без швов [34]. В попытках уменьшить образование спаек на травмированных поверхностях использовался и используется ряд синтетических имплантатов. Недавно интерес сфокусировался на механических барьерах, наносимых поверх травмированных тканей в конце операции, чтобы разделить тканевые поверхности. К таким синтетическим барьерам относятся Gelfilm и паста Gelfoam («Upjohn», США), Surgicel («Johnson & Johnson», США), Silastic («Dow-Corning», США), пористый политетрафторэтилен (пПТФЭ, Gore-Tex, «Gore & Associates», США), Interceed (TC7) - окисленная восстановленная целлюлоза (ОВЦ; «Johnson & Johnson», США) и Seprafilm - биодеградируемая мембрана - химически обработанные гиалуронат натрия и карбоксиметилцеллюлоза (ГК-КМЦ; Genzyme) [5, 6, 12, 20].

Interceed является единственным адъювантом, разрешенным для специфических целей предотвращения послеоперационных спаек. Interceed уменьшает образование/преобразование спаек по сравнению с таковым после тщательно и аккуратно проведенной операции. Он уменьшает как площадь поврежденной поверхности, так и число случаев образования/преобразования спаек с преимуществом в 20% [20]. При нанесении на поврежденную брюшину он превращается в гель в течение 8 ч [26]. Interceed можно легко наносить при лапароскопии, он следует контурам органа и не нуждается в фиксации швами. Но даже небольшое кровотечение во время наложения Interceed приводит к его промоканию кровью и смещению материала. Фибробласты растут вдоль тяжей свернувшейся крови с последующим отложением коллагена и сосудистой пролиферацией [17]. Это означает, что наличие крови в брюшной полости устраняет любой положительный эффект Interceed.

Гель Intercoat («Johnson & Johnson», США) представляет собой комбинацию карбоксиметилцеллюлозы натрия и оксида полиэтилена. Является временным механическим барьером, разделяющим травмированные поверхности в брюшной полости в том месте, где возможно образование спаечного процесса. Са-стабилизированный, не вызывающий подъема температуры гель Intercoat вводится в брюшную полость через троакар диаметром 5 мм после предварительной тщательной санации и достижения полного гемостаза в брюшной полости с помощью специального аппликатора. Нанесение геля осуществляется равномерно на разделенные поверхности (линии наложенных швов, зоны иссеченных фрагментов брюшины, поверхность матки, маточных труб, яичников после адгезиолизиса).

Сравнительная характеристика используемых в гинекологии противоспаечных барьеров представлена в табл. 2.

Таким образом, на сегодняшний день наиболее оправданным для профилактики спаечного процесса в брюшной полости является использование минимально инвазивной хирургической техники в сочетании со специфическими адъювантными барьерными средствами. Однако технология минимально инвазивных вмешательств находится в противоречии с методикой применения большинства местных барьеров (тканей и пленок).

Результаты повторных (second-look) лапароскопий

За период с 2008 по 2010 г. с целью разработки путей оптимизации использования противоспаечных барьеров для уменьшения тяжести спаечной болезни у гинекологических больных нами проведен анализ 129 повторных лапароскопий у женщин репродуктивного возраста (средний возраст 34,3±3,2 года), оперированных по поводу миомы матки (n=53), наружного генитального эндометриоза (НГЭ) III-IV стадии (n=39) и трубного бесплодия (n=37). В соответствии с классификацией R-AFS проведена оценка степени распространенности спаечного процесса органов малого таза в зависимости от применяемого при первой операции противоспаечного барьера (табл. 3).

Из представленной таблицы видно, что у больных после миомэктомии использование противоспаечного барьера Interceed приводит к двукратному снижению степени распространенности спаечного процесса органов малого таза. Применение геля Intercoat не приводит к достоверному уменьшению степени спаечного процесса после миомэктомии. Важно отметить, что во всех случаях использования Interceed при миомэктомии кровопотеря составляла не более 150 мл и не превышала таковую при использовании Intercoat (p<0,05). При всех миомэктомиях использован ультразвуковой скальпель Ultracision Harmonic («Johnson & Johnson», США). В среднем промежуток времени между первичной и повторной лапароскопией при миоме матки составил 11,5±3,2 мес.

При распространенном эндометриозе наибольшую эффективность в отношении уменьшения степен

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail