Ситуация с заболеваемостью кариесом остается удручающей. По данным ВОЗ, заболеваемость кариесом зубов в экономически развитых странах достигает 95—98%. В отдельных регионах и по России в целом потребность в стоматологической помощи варьирует от 60 до 90%. В среднем уровень интенсивности кариеса зубов у лиц в возрасте 35—44 лет по стране равен 14,35, а уровень распространенности — 99%.
Не лучше дело обстоит и в развитых странах. Типичный американец имеет 3 зубные пломбы, в то время как каждый четвертый американец имеет 11 и более зубных пломб. По оценкам Центров по контролю над заболеваниями (CDC, USA), почти у трети взрослых в возрасте 20—44 лет кариес зубов не лечен, и, вероятно, потребуется пломбирование. В настоящее время уровень заболеваемости кариесом высок в Северной и Южной Америке, но относительно низкий в Африке. Однако в свете меняющихся условий жизни ожидается, что заболеваемость кариесом зубов во многих развивающихся странах Африки увеличится, особенно в результате растущего потребления сахаров и недостаточного воздействия фторидов [1].
По причине выпадения пломб в РФ к стоматологу обращаются 32% пациентов. При этом перелечивают один раз в 32% случаев, 2 раза — в 21%. В 29% случаев зубы удаляют без повторного пломбирования. При повторном пломбировании зуба пломба сохраняется 1—3 года в 40% случаев. Длительность функционирования последней пломбы составляет менее 1 года. В 36% причиной удаления зуба является разрушение его коронковой части [2]. Следует упомянуть, что в 1991 г. у среднего 35-летнего человека было от 12 до 14 кариозных полостей, пломб или отсутствующих зубов.
M.A. Peres и соавт. оценили социальную значимость профилактики и лечения заболеваний полости рта во всем мире; прямые затраты на стоматологические заболевания оценивались в 356,80 млрд долларов, а косвенные расходы — в 187,61 млрд долларов только в 2015 г. [3].
Ряд стран осознают масштаб проблемы и достигли значительных успехов в этой области. Например, в части кариеса зубов у детей Швеции в возрасте до 12 лет достигнута 100% профилактика, т.е. кариес зубов практически отсутствует. При этом в 2019 г. по всей стране лечение от кариеса провели 22,5% взрослого населения [4].
В целом стоимость наложения пломбы зависит от множества составляющих: стоимость пломбировочного материала, бондинга, боров, инструментов, коффердамов, анестетиков, применяемых для обезболивания и т.д.
В повседневной деятельности стоматолога-терапевта основной задачей часто, помимо наложения пломбы, является реставрация твердых тканей зубов вследствие возникновения кариозного процесса. Одной из причин выпадения пломбы является дефектная технология при ее установлении. Чтобы этого не происходило, стоматологи используют матрицы (матричные системы), которые не позволяют заполнять межзубные промежутки лишним объемом пломбировочного материала. Но не все матрицы удобны при работе.
Пломбировочные материалы, как и адгезивы, в России не производятся. Следовательно, им нет альтернативы при желании снизить себестоимость лечения. Матричные системы можно заменить на отечественные аналоги, которые гораздо меньше зависят от курса доллара США, тем самым появляется возможность снизить себестоимость лечения.
Цель исследования — улучшить технологию пломбирования зуба на контактных поверхностях премоляров и моляров при кариесе.
Задачи исследования:
1. Провести анализ частоты локализации кариеса на различных поверхностях зубов — премоляров и моляров (апроксимальная, жевательная, небная, вестибулярная).
2. Провести сравнительный анализ матричных систем российского производства, используемых при реставрации жевательных зубов.
Материал и методы
Задача №1. Объект исследования — 256 пациентов в возрастной группе 20—44 лет: женщины — 164 (64%), мужчины — 92 (36%). Провели клинико-инструментальное обследование по локализации кариеса и наличию пломб на различных поверхностях премоляров и моляров согласно протоколу клинических рекомендаций при диагнозе «кариес зубов» [5] с занесением результатов обследования в медицинскую карту стоматологического больного 043/у.
Задача №2. Объект исследования — 60 пациентов: женщины — 38 (63%), мужчины — 22 (37%). Использовали (пломбировочный материал/фирма изготовитель/цена ($ USA)): адгезив/OptiBond Solo Plus/«Kerr»/18—20); светоотверждаемые композиты — XR Herculite/«Kerr»/стоимость набора 170; матрицы российского производства.
Провели визуальный профильный сравнительный анализ после реставраций матрицами контактных поверхностей боковой группы зубов (премоляров — 32 (38%), моляров — 52 (62%)) с диагнозом «кариес» (К 02) у 60 пациентов (26 мужчин (43,3%) и 34 женщины (56,7%)) в возрастной группе 20—44 года, разделенных на две подгруппы: 1-я (26 человек) — матрицы контурные металлические — 12, секционные матрицы с удерживающим кольцом — 6, контурные металлические секционные матрицы — 8; 2-я (34 человека) — восстановление апроксимальных поверхностей зубов авторской матрицей [6]. Оценка реставраций визуально-инструментально отдельно по поверхностям производилась сразу после восстановления и через 1 год.
Критерии оценки реставраций («удовлетворительно» или «неудовлетворительно»):
— состояние контактного пункта;
— краевое прилегание материала к придесневой стенке;
— развитие вторичного кариеса.
Локация исследований в рамках задач №1 и 2: частные стоматологические клиники «Арт-Стом», «Мир-Дент», «Энже» и «Доктор Шейх» (г. Казань).
Результаты
Наиболее частая локализация кариозного процесса отмечалась: на верхней челюсти — на жевательной поверхности первых моляров (5,62%), первых премоляров (4,5%), вторых моляров (4,22%), апроксимальных поверхностях первых моляров (6,46%), вторых премоляров (7,86%). На нижней челюсти — на жевательной поверхности первых моляров (7,58%), первых премоляров (1,4%), вторых моляров (1,67%), апроксимальных поверхностях первых моляров (10,11%), вторых премоляров (5,62%), первых премоляров (1,69%), вторых моляров (1,97%) (табл. 1).
Таблица 1. Локализация кариеса на премолярах и молярах
| Номер зуба | Поверхность зуба | |||
| апроксимальная | жевательная | небная | вестибулярная | |
| 1.4 | 7 (1,97%) | 8 (2,25%) | 0 (0%) | 3 (0,84%) |
| 1.5 | 14 (3,93%) | 9 (2,53%) | 0 (0%) | 1 (0,28%) |
| 1.6 | 17 (4,77%) | 20 (5,62%) | 1 (0,28%) | 4 (1,12%) |
| 1.7 | 5 (1,4%) | 7 (1,97%) | 0 (0%) | 1 (0,28%) |
| 2.4 | 9 (2,53%) | 8 (2,25%) | 0 (0%) | 0 (0%) |
| 2.5 | 14 (3,93%) | 12 (3,37%) | 0 (0%) | 0 (0%) |
| 2.6 | 23 (6,46%) | 18 (5,06%) | 2 (0,56%) | 6 (1,69%) |
| 2.7 | 6 (1,68%) | 8 (2,25%) | 0 (0%) | 0 (0%) |
| 3.4 | 4 (1,12%) | 5 (1,4%) | 1 (0,28%) | 1 (0,28%) |
| 3.5 | 8 (2,25%) | 7 (1,96%) | 0 (0%) | 2 (0,56%) |
| 3.6 | 17 (4,77%) | 13 (3,65%) | 2 (0,56%) | 6 (1,69%) |
| 3.7 | 7 (1,97%) | 3 (0,84%) | 1 (0,28%) | 2 (0,56%) |
| 4.4 | 6 (1,69%) | 3 (0,84%) | 1 (0,28%) | 0 (0%) |
| 4.5 | 12 (3,37%) | 10 (2,8%) | 0 (0%) | 2 (0,56%) |
| 4.6 | 19 (5,34%) | 14 (3,93%) | 1 (0,28%) | 1 (0,28%) |
| 4.7 | 4 (1,12%) | 6 (1,69%) | 1 (0,28%) | 0 (0%) |
Кариес на апроксимальных (контактных) поверхностях премоляров и моляров выявлен в 48,3±2,0% случаев.
Применение различных матричных систем показало следующие результаты: сразу после восстановления по всем клиническим критериям (краевое прилегание, анатомическая форма, цветовое соответствие, шероховатость поверхности, вторичный кариес) все реставрации контактных поверхностей зубов матрицами 1-й и 2-й подгрупп получили оценку «удовлетворительно».
Реставрации через 1 год по основным критериям качества у пациентов 2-й подгруппы были лучше, чем 1-й (табл. 2).
Таблица 2. Критерии реставраций матричными системами на сроке 1 год
| Группы пациентов, подгруппы матриц | Нарушение контактного пункта | Нарушение краевого прилегания | Вторичный кариес |
| 1-я группа (26 человек), 1-я | 5 (19%) | 4 (15%) | 2 (7,7%) |
| 2-я группа (34 человека), 2-я | 3 (8,8%) | 2 (5,9%) | 1 (2,9%) |
Через 1 год реставрации матричными системами 1-й и 2-й подгрупп чаще оценивались на «удовлетворительно» (1-я подгруппа (число случаев,%)/2-я подгруппа (число случаев, %)): нарушение контактного пункта — 5 (19%)/3 (8,8%), нарушение краевого прилегания — 4 (15%)/2 (5,9%), развитие вторичного кариеса — 2 (7,7%)/1 (2,9%).
Клинический пример применения авторской матрицы представлен на рисунке.
Этапы и результат использования новой матрицы.
Клиническое наблюдение. Пациент А., 36 лет, обратился с жалобами на выпадение пломбы. Ранее, 3 года назад, 3.5 зуб был лечен по поводу пульпита (К04.0). Объективно: слизистая оболочка альвеолярного отростка в области 3.5 зуба бледно-розового цвета. Контактный пункт с 3.6 зубом отсутствует (см. рисунок). Зондирование и перкуссия зуба безболезненные. На прицельной рентгенографии канал 3.5 зуба запломбирован до анатомической верхушки, имеется глубокая кариозная полость на дистальной поверхности 3.5 зуба. Разрушены вестибулярная и язычная стенки на 1/2, жевательная поверхность на 2/3. Диагноз: осложненный кариес К04. Лечение: препарирование твердых тканей зуба, некрэктомия, в канале зафиксирован титановый штифт (рисунок, а), установка матричной системы 2-го вида, «дугообразная матрица со спиралевидными концами» (табл. 1, рисунок, б), адгезивная подготовка полости, послойная реставрация объема отсутствующих тканей, снятие вспомогательных устройств, шлифовка, полировка, окклюзионное редактирование (рисунок, в).
При реставрации 3.5 зуба восстановлен точечный контактный пункт, краевое прилегание хорошее. Результат реставрации оценивается как «удовлетворительный». Таким образом, авторская матрица [3] толщиной 40 мкм позволяет создавать правильную контактную зону. Низкая стоимость — 1,6 руб. (ниже аналогов в 7—10 раз) дает возможность уменьшить одно из слагаемых себестоимости лечения — стоимость матрицы.
Выводы
1. Наиболее частая локализация кариозного процесса отмечалась на верхней челюсти: на жевательной поверхности — первых моляров (5,62%), первых премоляров (4,5%), вторых моляров (4,22%), апроксимальных поверхностях первых моляров (6,46%), вторых премоляров (7,86%). На нижней челюсти: на жевательной поверхности первых моляров (7,58%), первых премоляров (1,4%), вторых моляров (1,67%), апроксимальных поверхностях первых моляров (10,11%), вторых премоляров (5,62%), первых премоляров (1,69%), вторых моляров (1,97%). Кариес на апроксимальных (контактных) поверхностях премоляров и моляров выявлен в 48,3±2,0% случаев.
2. Сравнительный анализ матриц через 1 год после реставрации показал преимущество авторской матрицы: меньшее нарушение контактного пункта, краевого прилегания и развитие вторичного кариеса, а ее низкая себестоимость (1,6 рубля) обеспечивает ценовую конкурентоспособность стоматологической клиники.
Авторы выражают благодарность за оказание технической помощи при выполнении данного исследования врачам Б.Р. Гильфанову, Н.В. Гарипову.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.