Метод дистракционного остеогенеза как этап подготовки к дентальной имплантации пациентов с тотальным дефектом тела верхней и нижней челюстей (клинический случай)

В 1961 г. выдающийся отечественный хирург-ортопед проф. Г.А. Илизаров предложил принципиально новый метод остеосинтеза, заключавшийся в фиксации отломков кости аппаратом автора и последовательном чередовании компрессии и дистракции. Основным достижением применения метода, названного основоположником «монолокальным последовательным компрессионно-дистракционным остеосинтезом», явилась возможность восстанавливать длину конечности и возмещать дефект кости без применения костной пластики [4, 11, 12].

Дистракционный остеогенез представляет собой клиническую методику тканевой инженерии, которая заключается в стимулировании регенерации новой костной ткани в результате постепенной ступенчатой тракции костных фрагментов. Процесс остеогенеза начинается, когда растущий костный регенерат, соединяющий разделенные фрагменты кости, подвергается дистракционному воздействию.

Во время дистракционного воздействия на костный регенерат одновременно создается напряжение в окружающих мягких тканях, инициируя таким образом и процесс роста мягких тканей [5—7]. Сопутствующий рост мягких тканей, называемый «неогистогенезом», является одним из главных преимуществ дистракционного остеогенеза, которым не обладают другие методики костной аугментации [10—12].

Общепризнанно, что эта процедура является безопасной и надежной методикой костеобразования и имеет низкую частоту осложнений [6—8, 11, 12].

В ходе большинства исследований при проведении дистракционного остеогенеза были получены убедительные клинические, гистологические и рентгенологические доказательства аугментации костной ткани, что делает дистракцию наиболее легко прогнозируемой хирургической процедурой [2, 3, 9, 10].

Для реабилитации пациентов с использованием дентальных имплантатов при значительном дефекте или атрофии альвеолярной части верхней и нижней челюстей, среди всех методов костных пластик, дистракционный остеогенез является наиболее простым, эффективным, физиологичным и предсказуемым при значительном дефиците костной ткани [1, 2].

В нашей клинике с 2006 по 2013 г. проведено лечение 220 пациентов с различными дефектами альвеолярной части верхней и нижней челюстей (табл. 1).

Установлено 246 дистракционных аппаратов и 760 дентальных имплантатов в зону проведенной дистракции (табл. 2).

Лечение проводилось с применением внутритканевых накостных дистракционных аппаратов с жесткой фиксацией при помощи фиксирующих винтов, изготовленных из титана. Основными составляющими частями дистракционных аппаратов являются фиксирующие пластины (опорная и транспортная) и дистракционный механизм.

В представленном клиническом случае мы использовали дистракционные аппараты KLS Martin Group и Конмет. Данные дистракционные аппараты системы TRACK позволяют одновременно проводить дистракцию от 9 до 20 мм (рис. 1).

Комплексное лечение и реабилитация пациентов требуют тщательного планирования и грамотной подготовки, что включает в себя:

— клиническое обследование;

— лучевую диагностику;

— клинический функциональный анализ;

— анализ костной ткани и моделей челюстей в компьютерной программе, а также моделирование этапов операции, идеальных параметров костной ткани и оптимальной позиции дентальных имплантатов, разметку зоны и линии остеотомии, выбор способа контроля вектора дистракции;

— выбор типа дистракционного аппарата, определение сроков дистракции, выбор типа имплантатов.

После проведения диагностики и определения показаний к применению дистракционного остеогенеза осуществлялось планирование непосредственно фазы дистракции. Для этого после выполнения компьютерной томографии данные загружались в компьютерную программу Surgicasе Materialise, в которой предоперационно планировалась разметка зон и линий проведения остеотомии, визуализировалась лучше высота и толщина дефекта, оптимизировалось место для фиксации дистракционного аппарата, виртуально фиксировалась модель дистракционного аппарата, рассчитывался вектор дистракции, оценивались виды возможных осложнений, возникающих при отклонении вектора дистракции, разрабатывались пути устранения появившихся предпосылок к осложнениям, предварительно оценивался прирост костной ткани по высоте.

После определения параметров увеличения альвеолярной части верхней и нижней челюстей выбирали дистракционный аппарат, учитывая его особенности.

Планирование и проведение оперативного вмешательства основывалось на индивидуальных особенностях пациентов. В одних случаях операция проводилась на фоне премедикации и под местной анестезией, в других — под наркозом. Учитывалось общее соматическое состояние пациента и наличие сопутствующих заболеваний. После достижения обезболивания производился разрез слизистой оболочки и надкостницы, отступя от прикрепленной десны на 2—3 мм вестибулярно. Важным фактом являлось то, что слизистая и надкостница с язычной и небной сторон не отслаивались, скелетировался лишь участок около альвеолярной части нижней или верхней челюсти с вестибулярной стороны. Данный подход позволяет сохранить трофику тканей. Проводилась оценка будущего положения дистракционного аппарата и линий остеотомии. Далее проводилась фиксация дистракционного аппарата и разметка линий остеотомии для соблюдения необходимого вектора. Затем аппарат снимался, осуществлялась остеотомия намеченного фрагмента. После этого дистракционный аппарат фиксировался на ранее размеченное место. Остеотомия проводилась при обильном охлаждении пилой или пьезохирургическим наконечником. Мобилизация фрагмента проводилась с помощью костных долот. Производилась контрольная активация для визуализации вектора дистракции, при необходимости проводилась оптимизация параметров ширины и длины остеотомированного фрагмента. Наиболее важным условием являлось беспрепятственное вертикальное смещение дистрагируемого фрагмента. После контрольной активации транспортная пластина с дистракционного аппарата с остеотомированным фрагментом максимально сближалась с донорским участком по линии разреза. Операционная рана зашивалась с учетом необходимости высвобождения активационного винта.

В 1-е сутки после операции проводилась лучевая диагностика для визуализации и контроля. Пациенту назначали антибактериальную и противовоспалительную терапию по стандартной схеме (антибиотики, антигистаминные, нестероидные противовоспалительные препараты). По истечении 7 сут после операции проводился осмотр пациента и первая активация дистракционного аппарата. Далее дистрактор активировался дробно, с шагом дистракции 1 мм в сутки.

На 3-и сутки активации дистракции проводился рентгенологический контроль вектора дистракции. После завершения фаз дистракции наступал ретенционный период, длящийся от 4 до 6 мес, осуществлялись рентгенологический контроль и планирование снятия дистракционного аппарата, с одномоментной установкой дентальных имплантатов в зону полученного регенерата.

Под адекватной премедикацией и местным наркозом удалялся дистракционный аппарат и устанавливались дентальные имплантаты. После остеоинтеграции дентальных имплантатов вновь проводился рентгенологический контроль и изготавливалась ортопедическая конструкция с опорой на них.

Клинический случай

Пациентке Х., 1969 г. р., была проведена операция: «резекция нижней челюсти по поводу рака слизистой оболочки альвеолярной части с одномоментной пластикой дефекта васкуляризированным аутотрансплантатом из малоберцовой кости.

Был проведен курс лучевой терапии (120 Гр). Пациентка не пользовалась несъемной ортопедической конструкцией, не удовлетворяющей ни по каким параметрам. Через 2 года после операции и динамического наблюдения пациентка была направлена в клинику кафедры челюстно-лицевой хирургии Московского медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова для проведения реконструктивной операции по восстановлению эстетических и функциональных параметров. При осмотре полости рта отмечается полная адентия нижней челюсти, значительный дефицит костной ткани на всем протяжении аутотрансплантата по вертикали.

Диагноз: полная адентия нижней челюсти, осложненная выраженным дефицитом костной ткани. Состояние после комбинированного онкологического лечения (рис. 2).

После проведения клинического и рентгенологического исследования (см. рис. 2) принято решение о проведении метода дистракционного остеогенеза с целью подготовки альвеолярной части к установке четырех дентальных имплантатов в зону полученного регенерата и изготовления ортопедической конструкции с опорой на дентальные имплантаты.

Дистракционный аппарат устанавливали по стандартной методике с использованием фиксируемых пластин и винтов. По завершении операции, контрольной активации дистракционного аппарата для проверки функционирования и сопоставления линий остеотомии рана ушивалась. Осложнений в послеоперационном периоде выявлено не было. На 7-е сутки после операции начата активация дистракционного аппарата. Активация проводилась дробно, с шагом дистракции 1 мм в сутки на протяжении 12 сут. В результате была достигнута величина дистракции, равная 12 мм. Процесс дистракции контролировался при помощи рентгенологического исследования, после окончания фазы дистракции наступила фаза ретенции, которая длилась 4 мес (рис. 3).

По истечении фазы ретенции (4 мес) дистракционный аппарат снимался и производилась одновременная установка четырех дентальных имплантатов (рис. 4).

После остеоинтеграции имплантатов через 4 мес пациентка была направлена в ортопедическое отделение, где была изготовлена ортопедическая конструкция с опорой на дентальные имплантаты (рис. 5, 6).

Метод дистракционного остеогенеза является одной из наиболее эффективных и перспективных методик для восстановления параметров костной ткани альвеолярного отдела верхней и нижней челюстей с целью дальнейшей установки дентальных имплантатов.

Среди различных методик костной пластики метод дистракционного остеогенеза отличает ряд положительных особенностей, главными из которых являются значительное растяжение и прирост мягких тканей во время проведения костной дистракции и устранения необходимости забора костной ткани из донорских участков.

При значительных дефектах или атрофии костной ткани альвеолярной части верхней и нижней челюстей использование возможностей дистракционного остеогенеза при комплексном лечении может обеспечить решение многих проблем, связанных с длительностью, эффективностью лечения и закреплением полученного результата.