Частичное или полное отсутствие зубов по-прежнему остается одной из главных проблем современной стоматологии. Использование дентальных имплантатов в качестве долговременных искусственных внутрикостных опор позволило кардинальным образом изменить эффективность подходов к устранению дефектов и деформаций зубных рядов, а также восстановлению окклюзионных взаимоотношений [8, 10, 17, 22, 24].

Достижение ожидаемых эстетических и функциональных результатов стоматологического имплантологического лечения невозможно без правильного позиционирования имплантатов. Поэтому в числе диагностических мероприятий комплексной оценки исходных условий с точки зрения хирургии и протезирования особое место занимает анализ количественных и качественных характеристик альвеолярной костной ткани челюстей [6, 7, 18, 42].

При частичном или полном отсутствии зубов встречаемость различных вариантов уменьшения альвеолярного костного объема челюстей составляет не менее 30% [31]. Такого рода дефекты и деформации возникают при снижении функциональной нагрузки на костную ткань с последующей ее атрофией, являются исходом лечения воспалительных заболеваний, доброкачественных новообразований и травматических повреждений.

Совершенствование методик дентальной имплантации невозможно без улучшения результатов восстановления объема альвеолярной костной ткани челюстей. Для этого применяются различные методы реконструктивных вмешательств, результатом которых должен стать увеличенный или восстановленный костный объем, необходимый для оптимального позиционирования и полноценного функционирования имплантатов, исходя из их числа и размеров, а также возможности проведения коррекции состояния подвижных и неподвижных мягких тканей в зоне имплантации. Это, наряду с положительным влиянием на ближайший и отдаленный прогноз дентальной имплантации, способствует расширению показаний для проведения стоматологического имплантологического лечения [3, 11, 26].

Методами реконструктивных вмешательств в области альвеолярной костной ткани челюстей являются: трансплантация костных блоков (свободная костная пластика), сегментообразующая остеотомия («сандвич»-пластика), межкортикальная остеотомия, направленная костная регенерация (НКР), дистракционный остеогенез. Каждый из перечисленных методов характеризует показания, степень операционной травмы, определенный процент осложнений, количество которых, например, при свободной костной пластике может доходить до 50% [14, 15, 20, 25, 29, 33, 36, 39, 43]. При НКР используются не только костно-пластические, но также изолирующие/изолирующие каркасные материалы, которые обеспечивают барьерную функцию, «уравнивая» потенциал мягкотканного и костного заживления. Течение раневого процесса после применения НКР характеризуется сложными условиями для заживления, которые возникают вследствие избыточного напряжения в мягких тканях [1, 12].

Возможности метода НКР реализованы далеко не полностью. Методическое и практическое совершенствование хирургических подходов позволит на качественно новом уровне решать вопросы восстановления/увеличения объема альвеолярной костной ткани челюстей.

Впервые концепция направленной тканевой регенерации была предложена Melcher в 1976 г. В последующем наиболее значимым и перспективным ее разделом стала направленная костная регенерация.

Регенерация - процесс обновления структурных элементов организма и восстановление их количества, направленный на сохранение необходимого уровня функциональной активности в нормальных условиях. Поэтому процесс непрерывного обновления структур организма следует определять термином «физиологическая регенерация». Регенерация, когда при утрате или убыли части органа, в том числе костного, наличии раневого дефекта происходит восполнение/заживление путем размножения клеток, получила название «репаративная регенерация» [27]. Заживление хирургических ран протекает в ходе процессов репаративной регенерации и определяется, в том числе, скоростью репопуляции детерминированных и индуцибельных клеток, сроками, качественными и количественными показателями ремоделирования тканевых структур.

В костной ткани прослеживается наиболее четкая клеточная иерархия, в которой представлены, в том числе, стволовые и транзиторные клетки. Последние через стадию преостеобластов становятся остеобластами. Жизненный цикл остеобластов составляет около 40 дней; остеобласты, дав ростки для матрикса новой кости, трансформируются в длительно живущие остеоциты.

В 1982 г. Nyman и соавт. представили данные, свидетельствующие о способности периодонта и цемента корня зуба положительно влиять на репарацию альвеолярной костной ткани в зоне пародонтального дефекта при условии отграничения последнего от мягких тканей с помощью изолирующего материала из целлюлозы [цит. по 5].

Разные сроки заживления околозубных мягких и твердых тканей были описаны в рамках феномена «биологической гонки», когда аппозиционный рост альвеолярной кости «запаздывал» на 2-3 нед. Таким образом, изолирующие материалы устраняли временно`й диссонанс в реализации регенераторного потенциала различных тканей, включенных в область хирургической раны.

Первоначальное заживление глубокой хирургической раны, включающей два уровня - мягкие ткани и подлежащую кость, происходит синфазно, но в разные сроки: в мягких тканях в течение 1-1,5 нед и в области костного дефекта в течение 2,5-4 нед. Процессы репарации и регенерации альвеолярной костной ткани после реконструкции протекают аналогично таковым после перелома при условии асептической формы реактивного воспаления [13].

Концепция направленной тканевой регенерации получила перспективу своего развития в виде метода НКР, который нашел применение при дентальной имплантации с целью создания условий для восстановления альвеолярного костного объема посредством остеоиндукции и остеокондукции [30, 44, 45]. В рамках метода НКР стали активно совершенствоваться различные по происхождению и предназначению изолирующие материалы, названные мембранами. В результате этого НКР стала тем методом, который позволяет создать условия для установки имплантата в соответствии с планом лечения, а значит, расширяет показания к дентальной имплантации [29, 40, 41].

При планировании дентальной имплантации необходимо учитывать количественные и качественные параметры альвеолярной костной ткани челюстей. Необходимыми условиями остеоинтеграции дентальных имплантатов являются их первичная стабильность и максимально возможный контакт поверхности каждого с костью. Оптимальное, исходя из вышеназванных условий, позиционирование имплантатов при недостаточности объема альвеолярной кости является проблематичным, когда велика вероятность резорбции костной ткани, обнажения резьбы имплантатов, нарушение их стабильности, с чем связано большинство случаев с неудовлетворительными, а порой, неприемлемыми эстетическими и функциональными результатами [28].

Применительно к проведению стоматологического имплантологического лечения Ф. Ренуар и Б. Рангерт [23] в 2004 г. предложили классифицировать альвеолярный костный объем челюстей следующим образом: доступный, необходимый и полезный.

Под доступным объемом кости понимают тот объем костной ткани, в который теоретически может быть установлен имплантат при соблюдении неотъемлемых условий для остеоинтеграции (непрогнозируемый хирургический аспект лечения).

Необходимый объем - минимальное количество костной ткани, требуемое для установки имплантата, который может функционировать в данной клинической ситуации, исходя из ограничений и факторов риска (прогнозируемый хирургический аспект лечения).

Полезный объем - оптимальное количество кости, которое может быть задействовано в данной клинической ситуации для установки имплантатов и полноценного протезирования, исходя из адекватной эстетики и долговременного функционирования (прогнозируемые хирургический и ортопедический аспекты лечения).

Развитие теоретических предпосылок и уточнение терминологии, находящих свое отражение в новых методических приемах восстановления/увеличения объема альвеолярной костной ткани челюстей, создание более совершенных мембран и костно-пластических материалов, разработка методик НКР позволят значительно расширить показания к проведению дентальной имплантации с прогнозируемыми положительными отдаленными результатами.

Резорбируемые материалы

В качестве основы резорбируемых мембран были предложены и продолжают использоваться полимеры/кополимеры глицериновой, молочной и лимонной кислоты, а также коллаген животного происхождения. Первым рассасывающимся барьерным материалом для направленной тканевой регенерации, одобренным FDA в 1992 г. после исследований Gottlow и соавт., стал GUIDOR - комбинированный многослойный матрикс из полимеров молочной и лимонной кислот, который предотвращал «погружной» рост эпителия. Далее был сертифицирован рассасывающийся барьерный материал RESOLUT в виде однослойного матрикса из очищенных полимеров молочной и гликолидной кислот. Коллагеновые волокна I и III типов ксеногенного происхождения явились основой для мембраны Bio-Gide [19]. В нашей стране была разработана резорбируемая мембрана Пародонкол, состоящая из коллагена и гидроксиапатита [4].

Главным преимуществом рассасывающихся мембран является отсутствие необходимости проведения повторной операции. Вместе с тем применение резорбируемых мембран при реконструкции альвеолярной костной ткани челюстей непредсказуемо по причине нестабильности барьерных свойств, что связано с быстрым началом процессов их биодеградации, в первую очередь мембран на основе коллагена.

Нерезорбируемые материалы

В 1982 г. W. Gore и соавт. начали изучать способность мембран из политетрафторэтилена (ПТФЭ) предотвращать миграцию эпителия. Первый доступный барьер из ПТФЭ, специально предназначенный для направленной регенерации тканей, был одобрен FDA в 1986 г. Клинические результаты при применении ПТФЭ до настоящего времени считаются эталонными по сравнению с другими барьерными материалами.

Внедрению мембран GORE-TEX способствовали их особые качества: биологическая совместимость, включая свойства биотолерантности, абсолютные барьерные свойства с учетом полупроницаемости, пластичность при моделировании. При этом их характеризует сравнительно невысокая жесткость, необходимая для сохранения заданного объема реконструкции. Поэтому мембраны из ПТФЭ даже с встроенным титановым каркасом не способны удержать объем регенерата в значительной по высоте и протяженности зоне восстановления альвеолярного костного объема [16, 37]. Метод НКР при использовании мембран с титановым усилением и непосредственной дентальной имплантацией, когда имплантаты выступают в роли основы для реконструкции, дает возможность прироста альвеолярного костного объема челюстей по высоте до 5 мм [21, 34, 38].

Для НКР при выраженном уменьшении альвеолярного костного объема используются также титановые сетки в виде моделируемых пластин толщиной 0,1-0,2 мм с макроотверстиями 0,1 мм [32, 35]. По аналогии с характеристикой изолирующих свойств у мембран из ПТФЭ как абсолютных титановая сетка обладает свойством абсолютного каркаса для регенерата. Однако течение процессов репаративной регенерации при использовании нерезорбируемых мембран и титановой сетки нарушается или даже прекращается при их обнажении. На сегодняшний день и в обозримой перспективе эта проблема будет оставаться одной из самых сложных в реконструктивной хирургической стоматологии и имплантологии, которая потребует своего решения.

В настоящее время восстановление/увеличение альвеолярного костного объема челюстей с помощью различных методик проводится достаточно активно, при этом не решен ряд важнейших вопросов. Таковыми являются: высокая степень операционной травмы, обусловленная, в том числе, необходимостью в дополнительном хирургическом доступе; несостоятельность швов, обнажение каркасных материалов, уменьшение объема трансплантата/регенерата, вплоть до рассасывания; развитие воспалительно-инфекционных осложнений в зоне реконструкции.

Повышение эффективности метода НКР может быть связано с обоснованием использования титановых сеток различной толщины на основе разработанных четких показаний, включая малоинвазивную хирургическую технику и периоперационный контроль экссудативных/септических форм воспалительного процесса. Титановый сетчатый каркас поддерживает заданные параметры реконструкции, что оптимизирует условия для репаративной регенерации при создании полезного объема альвеолярной костной ткани. Такой подход, связанный с новым уровнем решения проблемы устранения недостатка альвеолярного костного объема с ожидаемым его приростом до 10 мм по высоте, способен улучшить прогноз и результаты стоматологического имплантологического лечения.