Сравнительный анализ субъективных и объективных методов диагностики синдрома обструктивного апноэ сна у детей

Сокращения

ВДП — верхние дыхательные пути

ИАГ — индексе апноэ/гипопноэ

ПСГ — полисомнография

СОАС — синдром обструктивного апноэ сна

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — это нарушение дыхания во сне, характеризующееся комбинацией повторяющихся эпизодов длительной (пролонгированной) частичной обструкции верхних дыхательных путей (ВДП) (обструктивное гипопноэ) и/или периодической полной обструкцией (обструктивное апноэ), которые прерывают нормальную вентиляцию и нормальный паттерн сна [1]. В течение последних 20 лет выявлено, что СОАС является достаточно частой патологией у детей, нередко сопровождающейся тяжелыми клиническими проявлениями. СОАС отнесен к одной из серьезных проблем здравоохранения [2—4]. По данным литературы, частота этой патологии в детской популяции варьирует от 1 до 4% и максимальна в возрастной группе от 2 до 6 лет [5].

«Золотым» стандартом диагностики обструктивного апноэ сна у детей является полисомнография (ПСГ) [6—8]. ПСГ позволяет получить данные о наличии апноэ, степени его тяжести, а также характере (обструктивное, центральное или смешанное). Исследование проводят в специализированных центрах, адаптированных для процедуры и имеющих в штате обученный персонал. ПСГ имеет высокую стоимость и ограниченную доступность даже в развитых странах. Все это может привести к отсрочке постановки правильного диагноза и начала лечения.

В то же время к сегодняшнему дню разработано несколько опросников для выявления апноэ у детей [9—15]. В обзоре 2019 г. M. Burghard и соавт. [16] представлен сравнительный анализ существующих анкет по проблеме нарушения сна у детей: Pediatric Sleep Questionnaire (PSQ), Sleep Clinical Record (SCR), OSA-18 score (OSA-18), Brouilette score (BS), «I’m Sleepy» questionnaire (I’M SLEEPY) и «Sleeping Sleepless Sleepy Disturbed Rest» questionnaire (SSSDR). Большинство опросников вошли в последние рекомендации Европейского респираторного сообщества от 2015 г. Наиболее широкое распространение получил детский опросник сна (PSQ), который переведен на разные языки (испанский, португальский, турецкий, корейский, французский) [16—19].

R. Chervin и соавт. [20] разработали и валидировали шкалу по нарушению дыхания во сне для опросника PSQ. С помощью анкеты авторы оценивали нарушение дыхания во сне, храп, сонливость и нарушения в поведении у 162 детей в возрасте от 2 до 18 лет. Шкала опросника PSQ включала 22 пункта на тему наличия или отсутствия типичных симптомов СОАС, таких как храп, апноэ, затруднение дыхания во сне, дневная сонливость и невнимательность или гиперактивность. Подшкалы включали 4 пункта по сонливости, 4 пункта по храпу и 6 пунктов по вниманию/гиперактивности, заимствованных из «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам» 4-го издания (DSM-IV).

Время заполнения опросника не превышало 15 мин и не требовало участия врача. Чувствительность и специфичность разработанного опросника составила 85 и 87%, при повторном исследовании той же группой авторов — 78 и 72% (уровень доказательности класса I и II согласно классификации Американской академии неврологии) [15, 20]. PSQ позволял прогнозировать нейроповеденческие нарушения, связанные с СОАС, а также их улучшение после аденотонзиллэктомии, даже лучше, чем индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ) [20].

Цель работы — сравнение субъективных данных, полученных с помощью русскоязычного опросника PSQ, и объективных результатов ПСГ у детей с подозрением на СОАС.

Исследование было проведено на базе ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России. Выполняли ретроспективный анализ данных обследования 126 детей в возрасте от 2 лет 1 мес до 14 лет 8 мес (средний возраст 6 лет ± 3 года 1 мес), направленных для проведения ПСГ в период с 2016 по 2019 г. в связи с подозрением на СОАС. Среди пациентов были 76 (60,3%) мальчиков и 50 (39,7%) девочек.

В работе использовали русскоязычный опросник PSQ. После перевода оригинальной английской версии опросника на русский язык и затем обратного перевода в сентябре 2015 г. было получено официальное разрешение автора, R.D. Chervin (University of Michigan Sleep Disorders Center), на использование русскоязычного варианта опросника (см. рисунок).

Детский опросник сна (русскоязычная версия).

Родители заполняли русскоязычный опросник PSQ перед проведением ПСГ. Опросник включал 22 вопроса с вариантами ответа «да»/»нет»/»не знаю». Ответ «да» оценивали как 1 балл, ответ «нет» — 0 баллов, ответ «не знаю» — пропуск. Если ответ не был выбран или был двусмысленным, вопрос засчитывали как «не знаю». Средний ответ на непропущенные вопрос равнялся баллу, который мог иметь значение от 0 до 1. Показатель 0,33 и более расценивали как положительный результат в отношении наличия СОАС.

Всем детям была проведена ПСГ. Стандартная ПСГ в амбулаторных условиях: уровень I диагностики по шкале Американской академии медицины сна (AASM), полисомнограф Embla N7000 (MedCare, Канада), программное обеспечение Remlogic, продолжительность сна во время исследования не менее 6 ч, оценка респираторных событий во сне соответствовала инструкции AASM по количественной оценке сна и ассоциированных событий (AASM 2012, версия 2). Тяжесть СОАС определяли как легкую при индексе апноэ/гипопноэ (ИАГ) >1 и <5 эпизодов/ч, среднюю — при ИАГ ≥5 и ≤10 эпизодов/ч, тяжелую — при ИАГ >10 эпизодов/ч.

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью программы SPSS Statistics 27 (IBM, США). Применяли методы описательной статистики: вывод среднего значения, стандартного отклонения, медианы и квартилей распределения (Me [Q1; Q3]), вывод и анализ таблиц сопряженности, для исследования взаимосвязи рассчитывали ранговый коэффициент корреляции Пирсона.

По данным ПСГ у 62 (49,2%) детей был выявлен СОАС, апноэ не подтвердилось у 64 детей. Минимальный балл при ПСГ составил 0, а максимальный — 141, квартили распределения балла — 0,90 [0,3; 5,05].

По данным опросника PSQ апноэ было диагностировано у 94 (74,6%) детей, у оставшихся 32 детей его не обнаружили. Минимальный балл составил 0,04, а максимальный — 0,95, квартили распределения балла —0,42 [0,32; 0,54].

Результаты оценки наличия апноэ по двум сравниваемым методам приведены в таблице.

Оценка наличия апноэ у детей по результатам анкетирования и полисомнографии

По полученным данным видно, что в наибольшей степени оба метода показали схожий результат оценки наличия апноэ — чувствительность анкеты составила 83,9%. Расхождение оценки апноэ по двум методам в основном происходило за счет наличия ответа «нет» — специфичность анкеты составила 34,4%. Точный тест Фишера продемонстрировал наличие зависимости оценок по двум методам (p=0,024, двухсторонняя критическая область). Непараметрический коэффициент корреляции Спирмена между исходным средним баллом по анкете и ИАГ получился равным 0,24 (p=0,007).

В работе R. Chervin и соавт. [21] в группе детей, запланированных на аденотонзиллэктомию, в 91% (78 детей) случаев клинически предполагалась наличие СОАС. Однако только у 40 (51%) детей диагноз апноэ был подтвержден по результатам ПСГ. Таким образом, клинический осмотр оториноларинголога по диагностике СОАС имеет чувствительность 95%, но специфичность лишь 13%. Представленные авторами данные показывают, что использование такого простого метода, как опросник PSQ, может способствовать повышению специфичности амбулаторного приема оториноларинголога в отношении апноэ у детей.

В настоящей работе приведено ретроспективное исследование данных 126 детей с подозрением на СОАС в возрасте от 2 до 14 лет, которое подтвердило наличие статистически значимой связи между результатами ПСГ и русскоязычной версии PSQ.

Чувствительность опросника в группе детей составила 83,9%. Полученное в настоящем исследовании значение чувствительности, равное 83,9%, свидетельствует о том, что независимо от числа пациентов с СОАС в исследуемой группе, у 83,9% из них будет выявлено заболевание с помощью анкеты PSQ. Результаты согласуются с данными иностранных авторов. Так, в работе A. Ferry и соавт. [22] чувствительность опросника PSQ по отношению к ИАГ >1 и 5 эпизодов/ч составила 83 и 95% соответственно. Авторы также отметили повышение чувствительности у пациентов с более тяжелой степенью СОАС, что делает опросник более эффективным при диагностике средней и тяжелой степени апноэ по сравнению с легкой.

Показатель специфичности русскоязычной версии опросника PSQ в настоящем исследовании был равен 34,4%, что существенно ниже, чем значения аналогичного показателя оригинальной англоязычной версии опросника (72%). При этом A. Ferry и соавт. [22] также получили невысокие значения специфичности опросника по отношению к ИАГ >1 и 5 эпизодов/ч — 32 и 30% соответственно.

Специфичность опросника PSQ, равная 34,4, показывает, что положительный результат анкеты среди лиц, не имеющих СОАС, будет получен у 65,6% детей. Таким образом, данные настоящего исследования подтверждают тот факт, что доступные на сегодняшний день опросники для диагностики СОАС носят скрининговый характер. При наличии отрицательного результата и высокой клинической вероятности СОАС ребенку необходимо проводить ПСГ.

Ограничения. Проведенное исследование имеет несколько ограничений: ретроспективный характер, небольшое число наблюдений, отсутствие единой системы измерения степени тяжести апноэ у детей с учетом анатомической гетерогенности в разных возрастных группах (дети и подростки). Полученная информация о согласованности результатов анкетирования и данных ПСГ, наличие корреляции между средним баллом и значением ИАГ, создает предпосылки для будущих более крупных работ в данном направлении.

Русскоязычная версия детского опросника сна PSQ продемонстрировала высокую чувствительность в диагностике СОАС у детей. В связи с этим опросник рекомендован для амбулаторного использования. С учетом невысоких показателей специфичности, при наличии отрицательного результата и высокой клинической вероятности СОАС ребенку необходимо проведение ПСГ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.Ю. Русецкий, Е.Н. Латышева

Сбор и обработка материала — Е.Н. Латышева, В.В. Лебедев

Статистическая обработка — Е.Н. Латышева, А.Н. Щеглов

Написание текста — Е.Н. Латышева

Редактирование — Ю.Ю. Русецкий, О.В. Кожевникова

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.