Введение

Грибковое тело — распространенный вариант неинвазивного микоза околоносовых пазух. Эта патология может длительное время оставаться недиагностированной ввиду отсутствия специфических клинических признаков и быть случайной находкой при рентгенологическом исследовании, выполненном по другому поводу [1]. Чаще грибковое тело проявляется симптомами хронического риносинусита [2, 3], особенно при присоединении бактериальной суперинфекции [4]. В редких случаях длительно пребывающее в пазухе грибковое тело выявляется только при возникновении осложнений [5].

Результаты современных методов визуализации грибкового тела в околоносовых пазухах бывают неоднозначными по своей трактовке [6], и даже операционные находки в виде бесструктурных масс, заполняющих пазуху, не всегда оказываются проявлением грибкового поражения [7] и требуют дополнительной верификации процесса.

Патогенез грибкового поражения околоносовых пазух остается до конца не выясненным. На сегодняшний день существуют три основные теории их происхождения: аэрогенная, одонтогенная и теория сочетанных факторов.

Аэрогенная теория предполагает, что споры грибов проникают в околоносовые пазухи ингаляционным путем через естественные соустья. В дальнейшем споры могут дать начало формированию грибкового тела или эвакуироваться из пазухи при сохраненных механизмах мукоцилиарного клиренса [8].

Согласно одонтогенной теории, первоначальная колонизация пазухи грибами происходит при появлении ятрогенного ороантрального сообщения во время экстракции зубов или перфорации корня зубного канала. Эта теория косвенно подтверждается высокой частотой локализации грибковых тел в верхнечелюстной пазухе [9—11].

Теория сочетанных факторов объединяет первые две теории. Согласно этой теории, определенные локальные факторы, такие как анатомические особенности пазухи или инородное тело, могут нарушить ее вентиляцию или мукоцилиарный клиренс, создавая условия для размножения как сапрофитирующих грибов, так и грибов, проникших в пазуху извне.

H. Stammberger [12] предполагал, что ведущей предпосылкой образования грибкового тела является гиповентиляция пазухи при функционально неполноценном соустье. Гиповентиляция пазухи вызывает сдвиг кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза, что стимулирует патологический рост первоначально сапрофитных грибов. Другие исследователи считают, что главным триггером роста грибов при гиповентиляции пазухи является создание в ней анаэробных условий [13].

Влияние нарушения функции естественного соустья пазухи на рост грибковой микробиоты доказано в эксперименте на животных [14] и в клинических исследованиях [15, 16]. И хотя статистические данные T. Tsai и соавт. [17] не подтверждают гипотезу связи образования грибковых тел с обструкцией остиомеатального комплекса, в более поздней публикации J. Shin и соавт. [16] наличие такой корреляции достоверно установлено. Результаты проведенных в рамках развития морфометрического подхода к изучению патогенеза заболеваний околоносовых пазух [18] исследования показали, что в 93% случаев грибковое тело обнаруживается в меньшей по размеру верхнечелюстной пазухе [19]. Возможно, объем пазухи также оказывает влияние на взаимоотношение грибов и хозяина.

Одонтогенная теория формирования грибковых тел имеет своих сторонников и противников [20—22]. Подтверждение или опровержение своих взглядов авторы находят как в описании отдельных клинических случаев [23—26], так и в анализе серий наблюдений. Так, M. Kimura и соавт. [25] при патоморфологическом исследовании удаленного во время операции материала из верхнечелюстной пазухи обнаружили фрагмент гуттаперчевого штифта в центре грибкового тела. Гуттаперчевые штифты и некоторые другие материалы, используемые для заполнения каналов зубов, содержат оксид цинка, который, как считают, может стимулировать рост грибов Aspergillus [27].

Выводы серийных наблюдений [28—31], в которых исследованы корреляционные связи наличия грибковых тел в верхнечелюстной пазухе с предшествующим лечением у стоматолога, неоднозначны. Частота стоматологического лечения больных с грибковыми телами колеблется в широких пределах: от 10,8% [29] до 89,2% [32].

Авторы большинства работ [29—31] сообщают о высокой частоте предшествующих эндодонтических вмешательств. В то же время X. Dufour и соавт. [28] обнаружили выведение пломбировочного материала в верхнечелюстную пазуху только у 10,8% больных с грибковыми телами, на основании чего сделали вывод об отсутствии участия одонтогенных факторов в патогенезе грибковых тел.

F. Costa и соавт. [31], используя современные методы исследования и анализа, более подробно изучили стоматологический анамнез больных с грибковыми телами, принимая во внимание не только случаи выведения пломбировочного материала за пределы зубного корня, но и другие стоматологические манипуляции, и обнаружили присутствие одонтогенных факторов в 52,1% случаев. Авторы провели статистический анализ данных с использованием логит-регрессионной модели и подтвердили достоверность участия стоматогенных факторов в патогенезе образования грибковых тел верхнечелюстной пазухи. Этот вывод подтверждается патоморфологическими исследованиями, в которых грибы рода Aspergillus были обнаружены в зоне периапикального периодонтита [24]. Филаментозные грибы были найдены и в некротизированной пульпе зубов [33].

Сравнительный анализ частоты предшествующего стоматологического лечения у пациентов с грибковыми телами верхнечелюстной пазухи по сравнению с хроническим риносинуситом (36,3 и 16,1% соответственно; p<0,001) также указывает на патогенетическую роль одонтогенных факторов в формировании грибковых тел [33].

В пользу одонтогенной теории свидетельствуют и компьютерно-томографические исследования околоносовых пазух. Так, J. Beck-Mannagetta и D. Necek [34], анализируя данные спиральной компьютерной томографии (СКТ) 34 больных с грибковыми телами верхнечелюстных пазух, в 26 (76%) случаях описали наличие патологии зубов, граничащих с пораженной пазухой, нередко с признаками естественного или ятрогенного нарушения целостности дна пазухи. Аналогичные результаты получены P. Tomazic и соавт. [35] при изучении корреляции компьютерно-томографических данных о состоянии зубочелюстной системы и подтвержденными грибковыми телами верхнечелюстных пазух.

Цель исследования — анализ анамнестической связи образования грибковых тел в верхнечелюстной пазухе с заболеваниями зубочелюстной системы и стоматологическими процедурами.

Пациенты и методы

Проведен ретроспективный анализ историй болезни 96 пациентов в возрасте от 29 до 65 лет, оперированных по поводу грибкового тела верхнечелюстной пазухи. Клинический диагноз был установлен на основании жалоб больных и данных СКТ околоносовых пазух. Больным было произведено эндоназальное эндоскопическое вскрытие пазухи под общим обезболиванием. Обнаруженные во время операции бесструктурные массы, заполнявшие пазуху, отправлены на исследование. Во всех случаях наличие грибов подтверждалось гистопатологическим методом, который является наиболее чувствительным и специфичным [36].

Результаты и обсуждение

У 95 больных с изолированным поражением верхнечелюстной пазухи отмечены непостоянные клинические проявления хронического синусита, у 3 пациентов наличие грибкового тела было случайной находкой при СКТ, выполненном при подготовке к синус-лифтингу.

На момент первичного осмотра у 40 (41,6%) больных симптомы поражения пазух отсутствовали, 6 пациентов жаловались на давящую боль в области щеки, у 32 больных отмечалось затруднение носового дыхания и периодически появляющиеся выделения из носа, а также стекание слизи по задней стенке глотки, 12 больных беспокоило сочетание назальных симптомов и лицевой боли, 8 больных жаловались на какосмию. Длительность заболевания составляла от 6 мес до 3 лет.

При прицельном сборе анамнеза выяснилось, что в 44 (44,9%) случаях больным в течение предшествующего года были произведены стоматологические вмешательства на стороне пораженной пазухи: эндодонтическое лечение по поводу хронического пульпита (34 случая), удаление зуба (8 случаев), установка и удаление зубных имплантов (2 случая). При проведении СКТ у пациентов этой группы обнаружены: пломбировочный материал в верхнечелюстной пазухе в 18 случаях (рисунок), фрагменты корней зубов в 2 случаях.

Предоперационные СКТ больных с верифицированными грибковыми телами верхнечелюстной пазухи.

а, б — грибковое тело левой верхнечелюстной пазухи, в центре которого определяется присутствие пломбировочного материала. Отмечается резкий отек слизистой оболочки пазухи; в, г — грибковое тело, заполняющее правую верхнечелюстную пазуху с фрагментами пломбировочного материала. Определяется причинный зуб, который был депульпирован 8 мес назад (г, корональная проекция).

Стоматологические вмешательства на одноименной с локализацией грибкового тела стороне были произведены у 44 (44,9%) из 98 пациентов, что согласуется с данными G. Park и соавт. [33], в которых этот показатель составил 36,3%, и F. Costa и соавт. [31] — 52,1%. В исследованиях, использующих современные методы визуализации околоносовых пазух, отмечен более высокий процент выявляемости одонтогенных факторов: от 76 до 96,1% [32—35], что, вероятно, связано с возможностью идентификации пути проникновения грибов в пазуху.

Кроме того, в пользу патогенетической роли одонтогенных факторов в формировании грибковых тел свидетельствует частота поражения верхнечелюстной пазухи: от 78 до 94% грибковых тел околоносовых пазух имеют эту локализацию [9—11], а также гистопатологическое обнаружение грибов в некротизированной пульпе зубов и в периапикальной области при периодонтите [33, 24].

Заключение

Одонтогенный путь формирования грибкового тела доказывают не только результаты многочисленных клинических, рентгенологических и патоморфологических исследований, но и большая частота грибкового поражений верхнечелюстной пазухи.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Н.В. Бойко

Сбор и обработка материала — Н.В. Бойко, И.В. Стагниева

Написание текста — Н.В. Бойко, И.В. Стагниева

Редактирование — Н.В. Бойко

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.