Введение

Перфорация перегородки носа (ППН) — это сообщение между правой и левой полостями носа в результате сквозного дефекта мукоперихондрия, хряща и кости, что обусловлено патологическим процессом или медицинским вмешательством. Согласно немногочисленным эпидемиологическим исследованиям, распространенность этой патологии в мире достигает 1% [1]. Следует подчеркнуть, что у 24% пациентов ППН выявляется как случайная находка при осмотре оториноларингологом или во время лучевых методов диагностики патологий полости черепа, при этом пациенты не отмечают клинических симптомов заболевания [2].

Наиболее частые симптомы, связанные с ППН, включают носовое кровотечение (58%), образование корок (43%), нарушение носового дыхания (39%), боль в полости носа (17%) и свист при дыхании (15%) [3].

К причинам развития ППН можно отнести операции на перегородке носа и носовых раковинах, ринопластику, эндоскопические операции на околоносовых пазухах (ОНП) и основании черепа, длительную назотрахеальную интубацию, тампонаду полости носа с длительным сдавлением перегородки носа (ПН), коагуляцию сосудов ПН, вскрытие абсцессов и гематом ПН, регулярное использование деконгестантов, местных кортикостероидов и интраназальных наркотических препаратов, производственные вредности, системные заболевания, воздействие химически активных веществ, наличие инородных тел в полости носа [4—9]. Предшествующее хирургическое вмешательство является причиной развития ППН в 48—72% случаев [10, 11].

Консервативное лечение ППН является исключительно паллиативным, направлено на замедление увеличения дефекта ППН и увлажнение полости носа, сокращение образования корок, эпителизацию краев перфорации.

По мнению Р. Мейер [12], в современных условиях практически любая ППН должна быть закрыта хирургическим путем. Эффективность хирургического лечения ППН колеблется в границах от 52 до 95% [13—19]. Среди более 2 тыс. практикующих оториноларингологов было проведено анкетирование, по данным которого эффективность хирургического лечения ППН при дефектах <1 см составляет 84%, при перфорациях размером до 2 см — 64%, >2 см — 31%, что значительно ниже показателей, приведенных в литературе [20]. Такие результаты могут говорить о том, что более квалифицированные хирурги более склонны делиться результатами своего опыта. Клинических исследований, посвященных оценке эффективности закрытия ятрогенных ППН, в современной литературе не представлено.

Низкая результативность лечения ППН любой этиологии обусловлена сложностью реконструкции ПН, отсутствием адекватного кровоснабжения, недостатком тканей для формирования мукоперихондриального лоскута (МПЛ), узостью операционного поля, кровоточивостью раны, малым количеством опыта выполнения указанных вмешательств, сложностью обучения [21].

Закрытие послеоперационных ППН представляет собой более сложную проблему ввиду практически полного отсутствия костно-хрящевого остова, наличия дубликатуры слизистой оболочки ПН с рубцовыми изменениями, при этом использование большей части известных техник не представляется возможным [22].

Существующие методики пластического закрытия перфорации можно разделить в зависимости от способа визуализации:

1) через открытый ринопластический доступ;

2) посредством эндоназального доступа без эндоскопа;

3) закрытие ППН через эндоназальный доступ с использованием эндоскопических технологий.

1. Использование открытого ринопластического доступа позволяет увеличить операционное поле и улучшить подход к полости носа, эту методику рационально применять при больших и расположенных в задних отделах ППН и в случаях послеоперационных изменений наружного носа, требующих проведения эстетической ринопластики [23, 24]. Кроме того, к преимуществам этого метода можно отнести запас получаемого МПЛ после удаления ринокифоза [25]. Недостатками техники являются необходимость открытого доступа и наружных разрезов при отсутствии у пациента желания эстетически изменять форму носа, длительность операции и послеоперационных изменений, низкая эффективность при размерах перфорации >1,5 см, натяжение слизистой оболочки, что может приводить к изменению формы кончика носа.

Первыми хирургами, описавшими закрытие ППН посредством открытого ринопластического доступа, были D. Arnstein и G. Berke [26]. Техника операции заключалась в выполнении послабляющих разрезов и использовании височной фасции для закрытия дефекта. Таким способом были прооперированы 9 пациентов, из них 6 имели перфорацию ятрогенной этиологии. В отдаленном периоде наблюдения реперфорация наблюдалась у 1 пациента.

В 2007 г. J. Ribeiro и G. da Silva [27] опубликовали отдаленные результаты наблюдения за пациентами после проведения закрытой ринопластики с одномоментным закрытием ППН. Соотношение ятрогенных причин развития ППН к прочим составляло 86 и 14%. С 1989 по 2007 г. было выполнено 258 операций, где техникой закрытия ППН являлась установка хряща, покрытого лоскутом височной фасции, в область дефекта и ушивание краев слизистой оболочки после выполнения послабляющих разрезов. Длительность послеоперационного наблюдения составляла 12 мес, у 3 пациентов отмечалась реперфорация.

R. Kridel и S. Delaney [23] в 2018 г. представили свой опыт одновременного выполнения ринопластики и закрытия ППН у 141 пациента. У всех обследуемых причиной развития дефекта являлось предшествующее оперативное вмешательство в полости носа. Операции проводились посредством открытого доступа и установки аллотрансплантата в область перфорации с ушиванием краев слизистой оболочки после выполнения послабляющих разрезов в области свода и дна полости носа. Средний срок послеоперационного наблюдения составлял 3 года. Согласно полученным результатам, при размерах перфорации не более 1,5 см успех хирургического лечения составил 96,7%, по сравнению с 71,4% у пациентов с ППН >1,5 см, у 7% пациентов потребовалась ревизионная ринопластика.

2. Для закрытия перфораций малых размеров посредством эндоназального доступа под контролем зрения описана методика, предложенная в 1980 г. D. Fairbanks [28]. В исследовании принимали участие 20 пациентов с установленным диагнозом ППН, у 11 из них в анамнезе была операция на ПН. Описанная техника предполагает мобилизацию МПЛ от остова ПН с двух сторон, а также со дна и свода полости носа с выполнением послабляющих разрезов. Полученная свободная слизистая оболочка сдвигается в область дефекта, между ними укладывают аллотрансплантат из задних отделов ПН, края слизистой оболочки ушивают после предварительной обработки. Использование этой методики при размерах ППН >1,5 см становится невозможным ввиду сильного натяжения МПЛ и нарушения микроциркуляции в формируемом лоскуте, что ведет к реперфорации. Указанная техника подходит для раннего закрытия послеоперационных перфораций. В отдаленном периоде выполнение операции затруднительно в связи с выраженностью спаечного процесса между МПЛ и высоким риском разрывов формируемых лоскутов.

В 2003 г. M. Friedman и соавт. [17] предложили использовать трансплантат из нижней носовой раковины (ННР) для закрытия ППН. Согласно описанию, такая техника подходит для закрытия перфораций любой этиологии до 3 см в диаметре, при этом применяют лоскут на питающей ножке, выделяемый из ННР, который подшивают к краям дефекта слизистой оболочки на 3 нед. По истечении срока эпителизации питательную ножку рассекают с целью улучшения носового дыхания. Использование данной техники связано с рядом недостатков: нарушением носового дыхания за счет формирования питающей ножки от ННР к ПН, необходимостью выполнения повторного оперативного вмешательства, которое снижает уровень микроциркуляции в области ПН, и повышением риска развития реперфорации. Предшествующая операция на ПН в большинстве случаев выполняется одномоментно с вмешательством на ННР, что является критерием исключения для использования подобных техник в раннем послеоперационном периоде.

Общими недостатками трансназальных методик закрытия ППН без использования эндоскопа являются невозможность закрытия ППН >2,5 см и низкая результативность операций. Согласно данным источников литературы, эффективность хирургического лечения достигает 40—75% [29, 30].

3. Развитие эндоскопической хирургии позволило значительно повысить эффективность оказываемой хирургической помощи в ринологии. C. Ayshford и соавт. [30] опубликовали работу, в которой представили опыт закрытия ППН закрытым доступом под контролем эндоскопа. В выборке участвовали 17 пациентов, из них у 5 в анамнезе было оперативное вмешательство на ПН. Размеры перфорации составляли от 1 до 2,5 см в диаметре. Операцию проводили с использованием аллотрансплантата человека (аллодермы) и фрагмента ННР на питающей ножке. После иссечения краев мукоперихондрия аллотрансплантат размещали в дефекте остова ПН, к краям мукоперихондрия пришивали лоскуты от ННР. Питающие ножки рассекали вторым этапом через 3 нед после операции. Эффективность подобной методики составила 76,5% (13 случаев). В 2 случаях сформировалась остаточная перфорация по причине отрыва корки и нарушения процесса эпителизации, в 2 других случаях аллотрансплантат не выдержал опорной нагрузки.

К недостаткам описанной методики можно отнести высокую себестоимость аллодермы, необходимость второго этапа операции для рассечения питающей ножки, нарушенную вентиляцию полости носа в течение 3 нед после первого этапа операции.

В 2007 г. L. Presutti и соавт. [31] описали методику закрытия ППН под контролем эндоскопа «в четыре руки». У 25 пациентов из 31 ятрогенная этиология являлась причиной развития ППН. Мобилизацию МПЛ производили с двух сторон от остова ПН с переходом на дно полости носа с выполнением послабляющего разреза под ННР. После мобилизации мукоперихондрия края дефекта ушивали без использования аллотрансплантата. Описанная методика при размере ППН до 3 см позволила закрыть дефект у 26 (96,3%) из 27 пациентов. Во 2-й группе, в которую согласно критериям исследования были включены пациенты с ППН >3 см в диаметре, эффективность операции достигла 90,3%. Авторы публикации особенно выделили удобство наложения швов по сравнению с трансназальным доступом под контролем зрения. К недостаткам методики можно отнести сложность выполнения операции, необходимость слаженной работы 2 хирургов «в четыре руки», при этом для использования техники важно наличие сохраненной костно-хрящевой основы перегородки вокруг перфорации.

В 2011 г. P. Castelnuovo и соавт. [32] опубликовали результаты исследования собственной методики, которые значительно повлияли на все современные техники закрытия ППН. Под клиническим наблюдением находились 11 пациентов, имеющих ППН размером от 1 до 2,5 см. В 9 из 11 случаев причиной развития ППН являлось ятрогенное воздействие. Техника операции представляла собой использование одностороннего лоскута на ножке с сохранением кровоснабжения из области передней решетчатой артерии. Согласно представленным результатам, исследователям удалось добиться полноценного закрытия ППН у всех пациентов с диаметром дефекта от 10 до 25 мм. К недостаткам метода можно отнести техническую сложность выполнения операции, значительный дефект слизистой оболочки ПН при неэффективности операции, одностороннее закрытие перфораций небольшого размера, сложность расслоения МПЛ при предшествующем оперативном вмешательстве.

В 2015 г. E. Kaya и соавт. [33] разработали технику закрытия ППН с применением аллотрансплантата из хряща ушной раковины. У 22 обследуемых пациентов причиной развития ППН являлась предшествующая операция на ПН. В качестве аллотрансплантата использовали фрагмент хряща ушной раковины, покрытый височной фасцией с двух сторон, который укладывали под заранее мобилизированный мукоперихондрий в область дефекта ПН. Для лучшей эпителизации края аллотрансплантата фиксировали с помощью биорезорбируемых скобок. Подобная методика позволила успешно закрыть 19 (86,3%) из 22 ППН. К особенностям техники можно отнести сложность закупки биорезорбируемых скобок, необходимость забора аллотрансплантата, косметический дефект в донорской зоне.

Сделать однозначные выводы относительно эффективности какой-либо из техник затруднительно ввиду различий критериев отбора и числа пациентов, участвующих в исследованиях. Однако можно заметить, что техники с использованием васкуляризированных лоскутов с сохраненным питанием демонстрируют более высокую эффективность относительно предшествующих методик, а эндоназальный доступ с применением эндоскопа уменьшает инвазивность вмешательства.

Важно подчеркнуть, что в современных публикациях не указываются актуальные сроки для проведения операции по закрытию послеоперационных ППН. В более ранних источниках литературы описанные способы коррекции послеоперационных дефектов проводились не менее чем через 6 мес после предшествующего хирургического вмешательства.

Собственный клинический опыт показывает, что после завершения послеоперационного периода и формирования рубцовой ткани повторное разделение мукоперихондриальных листков связано с существенными техническими сложностями, чревато разрывами и реперфорациями. Целесообразно применение принципа ранней ревизии при послеоперационных дефектах ПН (до начала развития спаечного процесса), что облегчает разделение МПЛ и сводит к минимуму риски разрыва слизистой оболочки.

Представляем клинические случаи, демонстрирующие эффективность такого подхода.

Клиническое наблюдение №1

Пациентка М., 38 лет, обратилась с жалобами на затруднение носового дыхания, образование корок в полости носа. За 1 мес до появления вышеуказанных жалоб перенесла внутриносовое оперативное вмешательство — подслизистую резекцию ПН. При мультиспиральной компьютерной томографии ОНП выявлены сохранение девиации ПН вправо, перфорация в переднем отделе ПН размером 2,5×0,4 см. При эндоскопическом осмотре носа визуализирована ППН с эпителизированными краями (рис. 1).

Рис. 1. Эндоскопическое изображение: вид из правой (а) и левой (б) половин полости носа с перфорацией перегородки носа у пациентки М., 38 лет.

Принято решение о проведении эндоскопического эндоназального пластического закрытия ППН в раннем послеоперационном периоде. Вмешательство было произведено через эндоназальный доступ под эндоскопическим контролем с формированием васкуляризированного лоскута на питающей ножке с ветвями передней решетчатой артерии (рис. 2, 3).

Рис. 2. Эндоскопическое изображение: вид из левой половины носа у пациентки М., 38 лет. Демонстрация мобилизированного лоскута.

Рис. 3. Эндоскопическое изображение: вид из левой половины носа после укладывания и фиксации лоскута на передней решетчатой артерии у пациентки М., 38 лет.

Проведение операции в раннем послеоперационном периоде позволило избежать начала спаечного процесса между МПЛ, что способствовало легкому разделению слизистой оболочки каждой из сторон для формирования васкуляризированного лоскута и сниению риска разрыва.

Контрольные осмотры были выполнены через 1, 2 и 6 мес после операции.

Через 6 мес после операции ППН была полностью закрыта, донорская зона забора лоскута восстановилась. Клинические проявления ППН купировались (рис. 4).

Рис. 4. Эндоскопическое изображение: вид из левой (а) и правой (б) половины полости носа при послеоперационном осмотре через 6 мес у пациентки М., 38 лет.

Клиническое наблюдение №2

Пациент З., 32 лет, обратился с жалобами на выраженный свист при дыхании носом, образование корок в полости носа. За 3 нед до обращения перенес септопластику, после которой стал отмечать появление вышеуказанных жалоб. По данным мультиспиральной компьютерной томографии ОНП выявлена перфорация в среднем отделе ПН размером 1,0×0,4 см. При эндоскопическом осмотре носа визуализирована ППН с деэпитализированными краями (рис. 5).

Рис. 5. Эндоскопическое изображение: вид из левой (а) и правой (б) половин полости носа с перфорацией перегородки носа у пациента З., 32 лет.

Принято решение о проведении эндоскопического эндоназального пластического закрытия ППН в раннем послеоперационном периоде. Техника операции включала в себя использование васкуляризированного лоскута на передней решетчатой артерии под контролем эндоскопа (рис. 6).

Рис. 6. Эндоскопическое изображение: вид из левой половины носовой полости после укладывания и фиксации лоскута на передней решетчатой артерии у пациента З., 32 лет.

Проведение операции в раннем послеоперационном периоде позволило избежать начала спаечного процесса между МПЛ и способствовало легкому разделению слизистой оболочки каждой из сторон для формирования васкуляризированных лоскутов и снизить риск их разрыва.

Контрольные осмотры были выполнены через 1, 2 и 6 мес после операции.

Через 6 мес после операции ППН была полностью закрыта, донорская зона забора лоскута восстановилась. Клинические проявления ППН купировались (рис. 7).

Рис. 7. Эндоскопическое изображение: вид из правой (а) и левой (б) половин полости носа при послеоперационном осмотре через 6 мес у пациента З., 32 лет.

Заключение

Анализ источников литературы показывает отсутствие единой позиции в отношении техники закрытия послеоперационных перфораций и сроков выполнения операции.

При обнаружении ППН в раннем послеоперационном периоде считаем целесообразным незамедлительное хирургическое вмешательство с пластическим закрытием перфорации, до развития спаечного и рубцового процесса между МПЛ. Представленные наблюдения подтверждают обоснованность такого подхода.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Ю.Ю. Русецкий, О.А. Спиранская

Сбор и обработка материала — А.Н. Елумеева, О.А. Спиранская

Статистическая обработка — А.Н. Елумеева, Э.А. Махамбетова

Написание текста — К.С. Громов, А.Н. Елумеева

Редактирование — Ю.Ю. Русецкий

Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.