Сокращения

АР — аллергический ринит

АТГ — аденотонзиллярная гипертрофия

rTNSS — reflective Total Nasal Symptom Score (общая оценка тяжести назальных симптомов)

iTNSS — instantaneous Total Nasal Symptom Score (мгновенная оценка общих назальных симптомов)

PNSS — Physician-Assessed Nasal Symptom Score (оценка назальных симптомов врачом)

TOSS — Total Ocular Symptom Score (оценка общих глазных симптомов)

Введение

Несмотря на совершенствование фармакотерапии аллергического ринита (АР), это заболевание продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре современной патологии человека. У значительного числа пациентов с АР обнаруживаются коморбидный хронический синусит, бронхиальная астма, аденотонзиллярная гипертрофия (АТГ). В настоящее время хорошо известна высокая распространенность атопии среди пациентов с хроническим риносинуситом [1]. Частота положительных результатов кожного аллергологического тестирования в этих случаях достигает 50—84% [2—4]. При этом выраженность рентгенологических изменений при хроническом риносинусите коррелирует с эозинофилией периферической крови и наличием атопии [5, 6]. Возможная связь атопии с тяжестью течения хронического синусита подтверждается улучшением оценки изменений в полости носа и околоносовых пазухах по данным компьютерной томографии и эндоскопии на фоне иммунотерапии [7].

Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют о наличии у большинства пациентов с бронхиальной астмой сопутствующего АР, который рассматривается в качестве фактора риска развития астмы [8], оказывает отрицательное влияние на течение астмы, а контроль аллергического воспаления в полости носа способствует улучшению течения астмы [9].

В клинических наблюдениях подтверждена роль аллергического воспаления в патогенезе АТГ. В исследовании M. Sadeghi-Shabestari и соавт. [10] положительные результаты кожной пробы были выявлены у 70,3% детей с АТГ, и только 10% обследованных без АТГ имели положительную кожную пробу. Контроль аллергии, по мнению авторов, может играть определенную роль в снижении показаний к аденотонзиллэктомии у детей с АТГ, страдающих аллергическими реакциями.

Важное значение в возникновении АТГ имеет местное аллергическое воспаление в лимфаденоидной ткани, которое в свою очередь может вызывать у детей респираторные аллергические симптомы [11]. По некоторым данным, уровень ингаляционного аллергенспецифического IgE значительно выше в аденоидах, чем в миндалинах, а содержание специфического IgE к пищевому аллергену — в миндалинах, чем в аденоидах. У детей с семейным анамнезом аллергии (АР, атопический дерматит) выявлена более высокая вероятность раннего появления симптомов АТГ, чем у детей без атопии [12].

Клинические исследования продемонстрировали отрицательное влияние АР на эффективность хирургического лечения коморбидной патологии ЛОР-органов. Отмечено, в частности, что такие симптомы, как храп, дыхание через рот, после хирургического вмешательства улучшались в меньшей степени в группе АР, чем у пациентов без АР [13]. Подчеркивается, что после аденотонзиллэктомии пациенты с АР должны находиться под долгосрочным и более тщательным наблюдением.

Следует отметить отрицательное влияние структурных нарушений в полости носа на перспективы лечения АР. В частности, двусторонние или односторонние деформации передних отделов носовой перегородки ассоциируются с более выраженной обструкцией носа и более тяжелым течением АР, а наличие деформации носовой перегородки в сочетании с гипертрофией носовых раковин более чем в 20 раз увеличивает риск отсутствия улучшения медикаментозного лечения АР [14]. Хирургическая коррекция носовой перегородки у больных АР минимизирует субъективные проявления назальной обструкции, однако такие пациенты с большей вероятностью могут быть не удовлетворены результатами септопластики по сравнению с пациентами без аллергии, в связи с чем адекватное лечение АР в этих случаях рассматривается в качестве первоочередной задачи [15].

Таким образом, эффективная фармакотерапия АР является важным условием контроля симптомов этого заболевания, а также улучшения течения коморбидных состояний, снижения степени тяжести назальной обструкции после хирургических вмешательств по поводу АТГ, деформации перегородки носа. Одним из перспективных направлений повышения результативности медикаментозного лечения АР является применение фиксированных комбинаций лекарственных препаратов, компоненты которых позволяют воздействовать на разные механизмы патогенеза АР и достигать контроля симптомов заболевания [16—18].

Цель обзора — обобщить современные данные, касающиеся эффективности, безопасности и перспектив применения при АР фиксированной комбинации олопатадина гидрохлорида (665 мкг) и мометазона фуроата (25 мкг) в форме назального спрея.

Материал и методы

В обзоре использованы материалы, представленные в базах данных Web of Science, Российского индекса научного цитирования, PubMed. Поиск осуществляли по ключевым словам «аллергический ринит», «олопатадина гидрохлорид», «мометазона фуроат».

Результаты

В соответствии с современными стандартами лечение АР предусматривает реализацию образовательных программ для пациентов, элиминацию причинно-значимых аллергенов, применение адекватного медикаментозного лечения и аллергенспецифической иммунотерапии. В клинической практике предпочтение отдается поэтапной (ступенчатой) терапии АР, при которой учитываются характер клинических проявлений и тяжесть симптомов АР, возраст пациента, наличие/отсутствие коморбидной патологии, стоимость лечения и другие факторы. В зависимости от конкретных обстоятельств поэтапная методика подбирается индивидуально: при отсутствии контроля симптомов необходимо увеличение объемов терапии (step-up), а у пациентов с контролируемым течением заболевания — снижение (step-down). С этой целью применяются пероральные (неседативные) и интраназальные антигистаминные препараты; интраназальные глюкокортикостероиды, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, фиксированные комбинации интраназального глюкокортикостероида и интраназального антигистаминного препарата [19].

Примерно у ²/₃ пациентов монотерапия АР не обеспечивает контроля симптомов, в связи с чем большинству из них требуется комбинация нескольких препаратов с фиксированными дозировками, которые отличаются более быстрым и более выраженным терапевтическим действием, чем отдельные компоненты. Кроме того, реальным преимуществом таких лекарственных средств является сравнительно высокая степень приверженности лечению пациентов с АР, обусловленная более простым терапевтическим режимом и возможностью быстро достигать положительных результатов лечения [20].

К таким лекарственным средствам относится, в частности, препарат GSP 301 (Риалтрис) — фиксированная комбинация олопатадина гидрохлорида (665 мкг) и мометазона фуроата (25 мкг), эффективность применения которой при АР изучалась в клинических исследованиях, предусматривавших оценку безопасности препарата, скорости начала терапевтического действия и длительности контроля симптомов заболевания. Полученные данные в отношении динамики назальных и глазных симптомов АР в группе GSP 301, а также влияния этого препарата на качество жизни пациентов были проанализированы в сравнении с результатами раздельного применения компонентов фиксированной комбинации и плацебо.

В двойном слепом рандомизированном исследовании в параллельных группах (1180 пациентов старше 12 лет) отмечено улучшение у пациентов группы GSP 301 ретроспективной общей оценки тяжести назальных симптомов (reflective Total Nasal Symptom Score — rTNSS) по сравнению с плацебо (p<0,001), олопатадином (p=0,003) и мометазоном (p=0,059), а также мгновенной оценки общего балла назальных симптомов (instantaneous Total Nasal Symptom Score — iTNSS) по сравнению с плацебо и обоими видами монотерапии (p<0,05) [21]. Оценка назальных симптомов врачом (physician-assessed nasal symptom score — PNSS) также была значимо лучше в группе GSP 301 по сравнению с плацебо (p<0,001). Кроме того, GSP 301 значительно улучшал отдельные назальные симптомы, общие глазные симптомы (Total Ocular Symptom Score — rTOSS и iTOSS) и качество жизни обследованных, связанное с риноконъюнктивитом, по сравнению с группой плацебо (p<0,01). Авторы отмечают быстрое (через 15 мин после инсуффляции) начало действия GSP 301, хорошую переносимость препарата — доля пациентов с нежелательными явлениями, возникшими в результате применения GSP 301, а также его компонентов (олопатадин, мометазон) и плацебо, составила 12,9, 12,5, 7,1 и 9,4% соответственно.

Сопоставимые результаты были получены в другом двойном слепом рандомизированном исследовании с участием 1111 пациентов старше 12 лет с сезонным АР, в котором анализировали изменение средней утренней и вечерней 12-часовой общей оценки назальных симптомов (rTNSS) в группе GSP 301 (665 мкг олопатадина и 25 мкг мометазона) — 2 раза в день, по сравнению с пациентами, получавшими олопатадин (665 мкг) или мометазон (25 мкг), или плацебо в течение 14 сут [22].

Исследование эффективности и безопасности GSP 301 в зависимости от кратности применения препарата в течение 1 сут, проведенное с целью определения оптимального режима дозирования в течение 1 сут, показало, что прием GSP 301 пациентами с сезонным АР 2 раза в сутки обеспечивал значительное улучшение показателей rTNSS и iTNSS по сравнению с плацебо, олопатадином (2 раза в сутки) и мометазоном [23]. Что касается однократного приема GSP 301 в течение суток, то при этом наблюдалось значительное улучшение показателей rTNSS и iTNSS по сравнению с плацебо и олопатадином (1 раз в сутки) и незначительное — по сравнению с мометазоном. По данным авторов, лечение GSP 301 (665 мкг олопатадина и 25 мкг мометазона 2 раза в сутки) не сопровождается увеличением частоты нежелательных явлений по сравнению с однократным применением препарата и плацебо (10,8, 9,5 и 8,2% соответственно), хорошо переносится пациентами, обеспечивая клинически значимое улучшение rTNSS по сравнению с плацебо и монотерапией компонентами препарата.

Показана безопасность и эффективность комбинации фиксированных доз олопатадина гидрохлорида и мометазона фуроата в виде назального спрея (GSP 301) при долгосрочном (52 нед) лечении пациентов с круглогодичным АР [24]. На 6, 30 и 52-й неделях в группе GSP 301 наблюдалось значительное статистическое и клинически значимое улучшение средних показателей rTNSS и iTNSS по сравнению с плацебо, отсутствие признаков тахифилаксии. Полученные данные позволили констатировать хорошую переносимость и эффективность в отношении назальных симптомов, благоприятный профиль безопасности препарата GSP 301 при круглогодичном АР по сравнению с плацебо.

Данные исследований фармакокинетики с участием здоровых добровольцев показали, что наличие мометазона и олопатадина в составе фиксированной комбинации GSP 301 не оказывало значимого влияния на биодоступность компонентов препарата и не сопровождалось повышением системных эффектов олопатадина и мометазона [25].

В российском многоцентровом рандомизированном открытом клиническом исследовании в параллельных группах (278 взрослых пациентов с сезонным АР) изучены преимущества фиксированной комбинации GSP 301 по сравнению с фиксированной комбинацией азеластина 140 мкг и мометазона фуроата 50 мкг в форме назального дозированного спрея в отношении динамики назальных и глазных клинических симптомов сезонного АР, а также ассоциированного с ринитом качества жизни [26]. С этой целью 138 обследованных получали исследуемый препарат (Риалтрис) в форме назального дозированного спрея и 140 — препарат сравнения (фиксированная комбинация азеластина и мометазона фуроата в форме назального дозированного спрея). Анализ безопасности осуществляли в группе, которая включала 278 пациентов.

В результате проведенного исследования было установлено клинически и статистически значимое улучшение назальных и глазных симптомов, а также ассоциированного с АР качества жизни на фоне применения препарата GSP 301. Кроме того, доказана не меньшая эффективность GSP 301 по сравнению с фиксированной комбинацией азеластина и мометазона у взрослых пациентов с сезонным АР через 14 сут лечения.

Дополнительный анализ эффективности терапии в течение 14 сут показал преимущество фиксированной комбинации олопатадина и мометазона по сравнению с фиксированной комбинацией азеластина и мометазона у пациентов с сезонным АР в отношении общей оценки назальных (p=0,04) и глазных симптомов (p<0,003), а также ассоциированного с АР качества жизни (p<0,005).

В ходе исследования было зарегистрировано 75 нежелательных явлений у 44 (31,88%) пациентов группы препарата GSP 301 и 68 — у 47 (33,57%) пациентов группы фиксированной комбинации азеластина и мометазона. По частоте регистрации нежелательных явлений группы статистически значимо не различались (p=0,799). При этом ни одно из зарегистрированных нежелательных явлений не достигало степени серьезного.

Заключение

АР продолжает оставаться актуальной проблемой современного здравоохранения и одним из наиболее распространенных заболеваний, частота встречаемости которого среди взрослого населения разных стран достигает 20—30% [27]. Клинические проявления АР оказывают крайне отрицательное влияние на качество жизни пациентов, у значительного числа пациентов обнаруживаются коморбидный хронический синусит, бронхиальная астма, аденотонзиллярная гипертрофия. Лечение АР традиционно предусматривает элиминацию причинно-значимых аллергенов, симптоматическую терапию, применение интраназальных антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов [28].

В последние годы отмечается прогресс в повышении эффективности медикаментозного контроля АР, появляется все больше данных о положительном воздействии на течение этого заболевания фиксированных комбинаций препаратов в форме назального спрея, оказывающих влияние на несколько ключевых механизмов патогенеза аллергического воспаления слизистой оболочки носа. Одним из таких препаратов является Риалтрис — фиксированная комбинация олопатадина гидрохлорида (665 мкг) и мометазона фуроата (25 мкг) в форме назального спрея. Риалтрис одобрен в России для лечения симптомов сезонного и круглогодичного АР у пациентов старше 12 лет¹, что является важным в условиях недостатка комбинированных средств для лечения АР в подростковом возрасте.

Представляя собой новый класс лекарственных средств, фиксированная комбинация интраназального глюкокортикостероида (мометазона фуроата) и интраназального антигистаминного препарата (олопатадина гидрохлорида) продемонстрировала преимущества перед монотерапией АР. Различия в механизмах действия компонентов (олопатадина гидрохлорида и мометазона фуроата) обеспечивают быстрое и выраженное положительное влияние на симптомы АР на протяжении всего периода лечения [29, 30].

Вышесказанное, а также хороший профиль безопасности свидетельствуют о целесообразности и перспективах применения фиксированной комбинации олопатадина гидрохлорида и мометазона фуроата в качестве препарата выбора для лечения АР.

Участие авторов:

Концепция дизайн исследования — Е.В. Носуля, И.А. Ким

Сбор данных и анализ литературы — И.А. Ким, И.Е. Козулина, Ю.В. Лучшева

Написание текста — Е.В. Носуля, И.А. Ким

Редактирование — В.Я. Кунельская

Обзор проведен при поддержке компании «Гленмарк».

The review was carried out with the support of Glenmark.

---

¹Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Риалтрис. Государственный реестр лекарственных средств (www.grls.rosminzdrav.ru).