Сокращения:
ВЧП — верхнечелюстная пазуха
КТ — компьютерная томография
КЛКТ — конусно-лучевая КТ
ОНП — околоносовые пазухи
Введение
Кисты ВЧП составляют около 20% всех причин оперативных вмешательств на ВЧП [1, 2]. Важной задачей хирургического удаления кисты верхнечелюстной пазухи (ВЧП) является максимальное сохранение анатомической целостности и физиологических механизмов пазухи. На сегодняшний день ввиду осложнений при переднем доступе предпочтение отдается различным эндоскопическим методам. С учетом патофизиологии кист наиболее подходящим является формирование операционного окна в нижнем носовом ходе [3, 4]. Вне зависимости от доступа (инфратурбинальный, прелакримальный, через crista conhalis) формируется постоянная антростома, что ведет к развитию патологического воздухобмена и рециркуляции слизи [5]. При небольшом диаметре операционного окна костный дефект может закрываться самостоятельно, в других случаях необходимо выполнение пластики дефекта, что является непростой задачей и требует наличия пластического материала [6]. При недостаточном размере костного окна неизбежно страдает угол обзора полости пазухи, что, в свою очередь, ведет к возникновению «слепых» зон и грозит риском неполного удаления слизистой оболочки кисты [7]. Создание временной антростомы по типу «форточки» также не решает проблему ограниченной визуализации полости пазухи [8]. Возможным решением минимизации размеров антростомы в нижнем носовом ходе без ущерба для визуального контроля является применение комбинированного доступа.
Цель исследования — улучшение результатов эндоназального эндоскопического удаления кисты ВЧП.
Пациенты и методы
В исследование были включены 100 пациентов с ретенционными кистами ВЧП, которые в период с 2015 по 2018 г. находились на лечении в клинике оториноларингологии «КОРЛ» (Казань). Критериями включения в исследование были: односторонняя ретенционная киста ВЧП, требующая хирургического лечения, пневматический тип строения ВЧП. Критериями исключения являлись: наличие сочетанной патологии полости носа и околоносовых пазух (ОНП), двусторонних ретенционных кист ВЧП, сужение естественного соустья ВЧП, наличие в анамнезе хирургических вмешательств на структурах полости носа и ОНП, соматическая патология и физиологические состояния, при которых противопоказаны рентгенологическое исследование (компьютерная томография — КТ) и хирургическое вмешательство.
Всем пациентам перед хирургическим вмешательством проводилось эндоскопическое исследование полости носа, в ряде случаев с применением методики виртуальной эндоскопии, КТ-исследование, преимущественно конусно-лучевая КТ (КЛКТ), а также анкетирование по опроснику SNOT-22.
Диагноз ретенционной кисты устанавливали на основании клинической картины и данных рентгенологического исследования, особое внимание при определении локализации кисты уделялось изучению сагиттальных срезов компьютерных томограмм. Наиболее частой локализацией патологического процесса была задненижняя стенка.
В зависимости от применяемого хирургического доступа, пациенты были разделены на три группы:
— 1-я группа — 38 пациентов, которые были прооперированы с формированием постоянной антростомы в нижнем носовом ходе;
— 2-я группа — 17 пациентов, которые были прооперированы с формированием временной антростомы в нижнем носовом ходе;
— 3-я группа — 45 пациентов, которым удаление кисты проводилось по оригинальной методике комбинированным доступом.
Характеристика пациентов, включенных в исследование, приведена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика пациентов, включенных в исследование
| Критерий | 1-я группа (n=38) | 2-я группа (n=17) | 3-я группа (n=45) |
| Распределение пациентов по полу, абс.: | |||
| мужчины | 25 | 6 | 20 |
| женщины | 13 | 11 | 25 |
| Возраст пациентов (M±m), годы | 45,15±11,29 | 42,47±10,27 | 46,48±11,99 |
| Диаметр кисты (M±m), мм | 18,84+5,61 | 17,11±4,07 | 18,02±5,87 |
| Локализация кисты, абс.: | |||
| задненижняя стенка | 16 | 3 | 22 |
| передняя стенка | 10 | 7 | 6 |
| альвеолярная бухта | 5 | 5 | 8 |
| верхняя стенка | 4 | 1 | 5 |
| латеральная стенка | 3 | 2 | 4 |
Методика операции
— 1-й этап — формирование операционного окна в нижнем носовом ходе: под контролем жесткого эндоскопа производится аппликационная анестезия 2% раствором лидокаина и инъекционная анемизация раствором эпинефрина, разведенным 1:100 000, слизистой оболочки полости носа. Далее нижняя носовая раковина смещается медиально, оценивается расположение выводного отверстия носослезного канала. Вне зоны дистального конца носослезного канала делается П-образный разрез слизистой оболочки, который смещается кзади. Затем в нижнем носовом ходе формируется отверстие при помощи бора диаметром 3—4 мм, оставшаяся тонкая костная стенка перфорируется щупом (рис. 1).
Рис. 1. Формирование окна в нижнем носовом ходе при помощи бора.
— 2-й этап — формирование окна для визуального контроля: под контролем оптики в средний носовой ход вводится марлевая турунда, смоченная раствором эпинефрина. После анемизации на латеральной стенке полости носа за крючковидным отростком и ниже решетчатой воронки становится отчетливо видна задняя фонтанелла. Дубликатура слизистой оболочки задней фонтанеллы перфорируется наконечником электроотсоса или другим инструментом, формируется отверстие (рис. 2). В него вводится гибкий эндоскоп фирмы Olympus диаметром 2,2 мм.
Рис. 2. Перфорация дубликатуры слизистой оболочки задней фонтанеллы.
— 3-й этап — этап хирургического вмешательства: при помощи фиброэндоскопа осматривается полость ВЧП, определяется локализация кисты. Далее в сформированную антростому в нижнем носовом ходе под контролем жесткого эндоскопа вводится угловая насадка шейвера, затем эндоскоп удаляется из носовой полости. Под визуальным контролем фиброэндоскопа производится удаление кисты шейверной насадкой (рис. 3).
Рис. 3. Фиброэндоскопия полости верхнечелюстной пазухи через заднюю фонтанеллу.
— 4-й этап — этап хирургического вмешательства: после удаления фиброэндоскопа и шейвера из полости носа ранее мобилизированный лоскут слизистой оболочки в нижнем носовом ходе укладывается на дефект костной стенки. Далее на окно в среднем и нижнем носовых ходах укладывается специальный адгезивный тампон «фибрилляр» (рис. 4).
Рис. 4. Этап пластики среднего носового хода. Фиксация лоскута «фибрилляром».
Длительность наблюдения составила полгода. В раннем послеоперационном периоде (14 сут после оперативного вмешательства) определяли состояние латеральной стенки нижнего носового хода путем эндоскопического осмотра.
Регресс симптомов оценивали через 1 и 6 мес после хирургического вмешательства по данным опросника SNOT-22. Оценка состояния медиальной стенки ВЧП, наличия патологического содержимого в пазухе проводилась путем эндоскопического осмотра и выполнения КТ-исследования через 6 мес после операции.
Эффективность предложенного способа определяли согласно 3 критериям: отсутствие «слепых» зон во время удаления патологического содержимого пазухи; отсутствие рецидива кисты через полгода после оперативного вмешательства; состояние медиальной стенки ВЧП (по данным КТ и эндоскопического осмотра).
В качестве статистического анализа полученных данных (регресс симптомов по данным SNOT-22) использовался t-критерий Стьюдента.
Результаты
Всем пациентам оперативные вмешательства были проведены без осложнений. Наименьшее время заняло выполнение доступа в нижнем носовом ходе с формированием постоянной антростомы. При этом собственно удаление кисты происходило наиболее быстро при использовании комбинированного доступа (табл. 2).
Таблица 2. Длительность этапов удаления кисты в зависимости от хирургического доступа к верхнечелюстной пазухе
| Показатель | 1-я группа (n=38) | 2-я группа (n=17) | 3-я группа (n=45) |
| Время формирования доступа к пазухе (M±m), мин | 5,2±0,3 | 4,8±0,4 | 6,1±0,7 |
| Время удаления кисты из пазухи (M±m), мин | 26,0±2,1 | 32,0±2,8 | 20,0±7,5 |
Наилучшая степень визуального контроля определялась при выполнении операции комбинирован ным доступом у пациентов 3-й группы. Схожие результаты (отсутствие «слепых» зон) наблюдались при формировании постоянной антростомы, при этом для достижения обзора труднодоступных мест (альвеолярной бухты) и удобства манипуляции внутри пазухи было необходимо увеличение диаметра костного окна кпереди. У пациентов 2-й группы обзор труднодоступных локализаций кисты ВЧП был затруднен, в ряде случаев невозможен. Таким образом, под визуальным контролем удаление кисты выполнялось: в 3-й группе — у всех 45 (100%) пациентов, в 1-й группе — у 29 (76%) пациентов, во 2-й группе — у 8 (47%) пациентов.
Ранний послеоперационный период у всех пациентов протекал без особенностей. По результатам SNOT-22 уже через 1 мес отмечалось выраженное отличие количества баллов среди пациентов разных групп. При повторном анкетировании — через 6 мес после оперативного вмешательства результаты пациентов 1-й и 3-й групп оставались на том же уровне, в то время как у пациентов 2-й группы регистрировалось увеличение числа баллов по SNOT-22, особенно при последнем тестировании (табл. 3). Статистически различимые результаты были получены при сравнении данных опросника SNOT-22 при анкетировании через 1 мес и 6 мес после оперативного вмешательства у пациентов 2-й и 3-й групп (p-value <0,01 и 0,003 соответственно).
Таблица 3. Результаты тестирования по SNOT-22 (баллы) пациентов с кистой верхнечелюстной пазухи до и после операции (М±m)
| Период обследования | SNOT-22, баллы | ||
| 1-я группа (n=38) | 2-я группа (n=17) | 3-я группа (n=45) | |
| До операции | 43,68±16,21 | 45,94±12,65 | 44,13±12,42 |
| Через 1 мес после операции | 10,15±4,3 | 14±4,27 | 1,84±1,79 |
| Через 6 мес после операции | 13,71±6,25 | 28,29±8,61 | 1,48±1,39 |
Во время эндоскопического осмотра у большинства пациентов 2-й группы определялись множественные синехии между медиальной стенкой и нижней носовой раковиной. По результатам КТ-исследования через 6 мес после операции дефект различных размеров в области нижнего носового хода сохранялся у пациентов 1-й и 3-й групп (табл. 4).
Таблица 4. Послеоперационные изменения у пациентов с кистой верхнечелюстной пазухи
| Показатель | 1-я группа (n=38) | 2-я группа (n=17) | 3-я группа (n=45) |
| Костный дефект в нижнем носовом ходе | Да | Нет | Да |
| Средний диаметр костного окна (M±m), мм | 13,36±2,9 | Нет | 3,05±0,72 |
| Рецидив заболевания (неполное удаление кисты) через 6 мес, n (%) | 2 (5,2%) | 7 (41%) | 0 |
Таким образом, формирование постоянной антростомы обеспечивает хороший визуальный обзор и удобство манипуляции, в связи с чем рецидив кисты практически не наблюдается. При этом костный дефект в медиальной стенке ВЧП ведет к нарушению ее физиологических механизмов и является предпосылкой к формированию хронического синусита. У пациентов 2-й группы отмечались минимальные травмы путевых тканей, целостность костной стенки восстанавливалась самостоятельно, но ввиду ограниченного обзора операционного поля удаление кисты происходило вслепую, что, вероятно, привело к высокому проценту рецидива.
Пациенты, прооперированные с помощью комбинированного доступа, показали наилучшие результаты: антростома в нижнем носовом ходе ввиду малых размеров не нарушала физиологические механизмы ВЧП, а удаление кисты под полным визуальным контролем снизило риск рецидива в послеоперационном периоде.
Обсуждение и заключение
Использование комбинированного доступа не является новинкой для ринохирургии и, как правило, выполняется с целью увеличения угла обзора [9, 10].
Предложенный нами способ обеспечивает хороший визуальный контроль и максимально щадящее для пазухи оперативное вмешательство.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования — В.Н. Красножен, Д.А. Щербаков
Сбор и обработка материала — Р.Р. Халитов
Статистическая обработка — Р.Р. Халитов
Написание текста — Д.А. Щербаков, Р.Р. Халитов
Редактирование — В.Н. Красножен
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.