Ринологические проявления COVID-19 у взрослых пациентов

Сокращения:

ИФА — иммуноферментный анализ

КТ — компьютерная томография

МРТ — магнитно-резонансная томография

ПЦР — полимеразная цепная реакция

ARDS — острый респираторный дистресс-синдром (Acute respiratory distress syndrome)

Ig — иммуноглобулины

В декабре 2019 г. мир узнал о появлении совершенно новой коронавирусной инфекции. Впервые заболевание было зарегистрировано в Китайской Народной Республике с эпицентром в г. Ухань и получило первоначально название 2019-nCoV. Всемирная организация здравоохранения 11 февраля 2020 г. присвоила официальное название инфекции — COVID-19 (Coronavirus disease 2019). Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. назвал возбудителя инфекции SARS-CoV-2 [1, 3].

В связи с изменениями окружающей среды, высокой плотностью населения, миграцией людей и недостаточными противоэпидемическими мероприятиями в начале появления заболевания болезнь быстро распространилась по всему миру и приобрела масштаб пандемии, которая нанесла колоссальный ущерб мировой экономике и возложила новые задачи и нагрузки на систему здравоохранения многих стран.

В настоящее время известно 4 рода (α-, β-, γ- и δ-coronavirus) и 40 видов РНК-содержащих сложно организованных вирусов, относящихся к порядку Nidovirales, семейству Coronaviridae. Патогенными для человека считаются коронавирусы рода α и β, вызывающие ОРВИ с преимущественным поражением верхних дыхательных путей [1, 15].

Человечество уже сталкивалось с коронавирусными эпидемиями ранее. Так, например, в 2002 г. появился SARS-CoV, возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал тяжелый острый респираторный синдром у людей. А в 2012 г. мир столкнулся с MERS-CoV, возбудителем ближневосточного респираторного синдрома. Среди банальных ОРВИ часто встречаются коронавирусы HCoV-229E, -OC43, -NL63, -HKU.

Новый коронавирус SARS-CoV-2 является седьмым патогенным для человека видом и представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относящийся к роду β-CoV и проявляющийся наиболее часто в виде пневмонии с атипичным течением или респираторным дистресс-синдромом [1, 2, 5].

Природным резервуаром SARS-CoV-2 являются летучие мыши. Дополнительным резервуаром могут служить млекопитающие, поедающие летучих мышей, с дальнейшим распространением среди людей [2].

Основными источниками вируса на данный момент являются как больные люди с выраженными симптомами, так и бессимптомные носители вируса [1].

Диагноз COVID-19 устанавливается по данным эпидемиологического анамнеза, клинических и лабораторных исследований.

Для визуализации поражения легких используется компьютерная томография (КТ). Это исследование имеет максимальную чувствительность в выявлении изменений в легких, характерных для COVID-19-ассоциированной пневмонии, и позволяет распознать характерные изменения в легких (уплотнение по типу «матового стекла») до появления положительных специфических лабораторных тестов [8, 10].

Существуют специфические лабораторные методы, позволяющие непосредственно подтвердить данное заболевание у человека:

1) метод амплификации нуклеиновых кислот (полимеразная цепная реакция — ПЦР). Для исследования берется отделяемое из верхних или нижних дыхательных путей [4, 5, 16];

2) определение уровня иммуноглобулинов (Ig) классов М и G методом иммуноферментного анализа (ИФА) венозной крови. Используется для определения фазы заболевания и уровня иммунного ответа [8, 16].

Клинические симптомы COVID-19 в большинстве своем весьма неспецифичны. Общие симптомы включают жар, кашель, миалгию или усталость. Пациенты могут первоначально жаловаться на диарею и тошноту за несколько дней до лихорадки. У ряда пациентов может быть головная боль или кровохарканье и даже относительно бессимптомное состояние. Больные пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями чаще страдают дыхательной недостаточностью из-за серьезного повреждения альвеол. Начало заболевания может быстро осложняться органной недостаточностью (шок, острый респираторный дистресс-синдром — ARDS, острое повреждение миокарда, острая почечная недостаточность) и приводить к летальному исходу в тяжелых случаях. Между тем у пациентов могут наблюдаться нормальное или пониженное количество лейкоцитов, лимфопения или тромбоцитопения с увеличенным временем активированного тромбопластина и повышенным уровнем С-реактивного белка [10].

В работе C. Huang и соавт. [11] указано, что большинство зараженных COVID-19 пациентов — мужчины (73%). Распространенными симптомами в начале заболевания были повышение температуры (у 98% пациентов), кашель (76%) и миалгия или усталость (44%); менее распространенными симптомами являлись образование мокроты (28%), головная боль (8%), кровохарканье (5%) и диарея (3%). Одышка развилась у 55% пациентов. У 63% отмечалась лимфопения. У всех пациентов была диагностирована пневмония с патологическими КТ-изменениями. Осложнения включали ARDS (29%), острое повреждение сердца (12%) и вторичную инфекцию (10%). Среди пациентов 32% были госпитализированы в ОРИТ, 15% умерли [11].

A. Lovatto и соавт. [13] отмечали, что фарингодиния присутствовала у 12,4% пациентов, заложенность носа — у 3,7%, редко встречалась ринорея.

В некоторых случаях у больных наблюдались нарушение сознания, цереброваскулярные расстройства, агевзия [7].

Важным неспецифическим симптомом при COVID-19 является остро возникающая в 5,1% случаев гипо- и аносмия [7]. В Германии более чем в 2/3 подтвержденных случаев COVID-19 имела место аносмия, в Южной Корее у 30% пациентов с подтвержденным SARS-CoV-2 аносмия была главным симптомом при легких формах заболевания [9].

На данный момент характер поражения верхних дыхательных путей при SARS-CoV-2 остается не до конца изученным. Со стороны ЛОР-органов медики начинают обращать внимание на вирусное поражение обонятельной системы у зараженных.

Отмечается, что гипо- и аносмия вызывается разными вирусами в 40% случаев. Коронавирусы же составляют 10—15% от всех случаев возникновения гипо- и аносмии от вирусных инфекций [9]. M. Suzuki и соавт. [17] проводили диагностику вирусов с помощью электрофоретического метода у пациентов с поствирусной обонятельной дисфункцией. При исследовании были обнаружены вирусы семейства Coronaviridae. Поэтому очень вероятно, что новый вирус COVID-19 также вызывает аносмию у инфицированных пациентов.

S. Gane и соавт. [14] сообщили о синдроме изолированной внезапно развившейся аносмии (ISOA). Авторы указали, что наблюдаемый пациент до лабораторного подтверждения коронавирусной инфекции не имел никаких жалоб, кроме потери обоняния. Также отмечается, что COVID-19-ассоциированная аносмия чаще всего проявляется на 24—72 ч раньше остальных симптомов. Были выделены две возможные причины снижения обоняния: кондуктивная, связанная с отеком слизистой оболочки обонятельной щели, и невральная, обусловленная поражением обонятельных нейронов.

По данным A. Ramani и соавт. [18], SARS-CoV-2 способен проникать в нейроны мозга человека, вызывая нейродегенеративные процессы, что является причиной потери обоняния.

Нейротропизм SARS-CoV-2 обоснован результатами изучения области носо- и ротоглотки, а также головного мозга 32 пациентов, умерших от COVID-19. Показано, что SARS-CoV-2 проникает в мозг человека через обонятельный эпителий, двигаясь вдоль обонятельного тракта в центральные регионы мозга [19].

L. Politi и соавт. [12] представили результаты магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга у пациентки, которая жаловалась только на потерю обоняния и вкуса. Авторы предположили, что вирус может поражать центральные анализаторы вкуса и обоняния. Для подтверждения было произведено МРТ в режиме FLAIR. Было выявлено усиление сигнала от белого вещества задней части прямой извилины в правом полушарии и от обонятельных луковиц. При этом важно отметить, что у пациентки не было ранее мозговых травм, эпизодов эпилептических приступов или гипогликемических эпизодов, которые могли бы спровоцировать такие изменения. У больной был взят мазок на SARS-CoV-2, который оказался положительным.

Новая коронавирусная инфекция еще продолжает изучаться. Синдром изолированной внезапно развившейся аносмии может свидетельствовать о манифестации COVID-19, и в условиях пандемии он должен настораживать как оториноларингологов, так и врачей всех профилей. Учитывая данные литературы, нарушение функции обонятельного анализатора может служить ранним или доклиническим признаком заболевания. При изолированной гипо- или аносмии необходимо исследовать венозную кровь методом ИФА на наличие специфических IgG и IgM и проводить ПЦР-диагностику биоматериала, полученного из верхних или нижних дыхательных путей. Наряду с КТ легких необходимо проведение МРТ головного мозга для визуализации повреждения белого вещества и обонятельной луковицы.

Следует также отметить, что четких данных о частоте встречаемости обонятельных нарушений в популяции нет и что это проявление COVID-19 требует дальнейшего изучения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.