В отечественной и зарубежной литературе описано много способов хирургического закрытия перфораций перегородки носа, но, к сожалению, ни один из них не может гарантировать 100% успех. В зависимости от этиологии, локализации и размера перфорации перегородки носа врач определяет тактику хирургической реабилитации для каждого пациента индивидуально.
Нарушение питания хряща, а также дисбаланс между эпителиальной и соединительной тканями приводят к возникновению стойкой перфорации перегородки носа [1]. Вследствие этого происходит патофизиологический переход ламинарного потока вдыхаемого воздуха в турбулентный, что ухудшает нормальное физиологическое состояние реснитчатого эпителия слизистой оболочки полости носа, приводит к развитию трофических и дегенеративных изменений, хроническому перихондриту [2]. В конечном итоге, размер перфорации увеличивается, образуется седловидная деформация наружного носа и нарастают клинические симптомы. Таким образом, формируется порочный патофизиологический круг, разорвать который может пластическое закрытие дефекта перегородки носа [3].
Для полного закрытия перфорации необходима послойная реставрация каркаса перегородки носа в области дефекта [2, 6]. Перспективным является метод закрытия перфорации с использованием слизистой оболочки нижних носовых раковин, так как она оптимально соответствует гистологическому строению слизистой оболочки перегородки носа у детей [7, 10].
В доступной литературе имеются немногочисленные сообщения об опыте хирургического закрытия перфораций перегородки носа у детей [6, 11, 13].
Цель исследования — разработать оптимальные методы хирургического закрытия перфорации перегородки носа у детей.
В наше исследование были включены 16 детей в возрасте от 4 до 17 лет, прооперированных по поводу перфорации перегородки носа, диаметр которой не превышал 20 мм.
Причины перфорации перегородки носа были следующие: у 7 пациентов инородное тело (дисковая батарейка), которое находилось в полости носа от 1,5 ч до 2 сут; у 5 травма перегородки носа; у 2 прижигание сосудов зоны Киссельбаха по поводу носового кровотечения; у 2 хирургическое вмешательство (септопластика). При подозрении на системные заболевания пациентам проводили анализ на наличие антинейтрофильных цитоплазматических аутоантител. При положительном результате обследования пациентам с перфорацией перегородки носа от хирургического лечения было рекомендовано воздержаться из-за высокого риска рецидива и прогрессирующего увеличения размера перфорации.
Стандартное обследование включало: сбор анамнестических данных и выяснение жалоб пациента, проведение эндоскопии полости носа и компьютерной томографии полости носа и околоносовых пазух, определение локализации и размера перфорации, фото- и видеодокументирование, гистологическое исследование слизистой оболочки и хряща с заднего края перфорации. Гистологическая картина морфологических изменений после химического ожога слизистой оболочки перегородки носа дисковым элементом питания соответствовала постнекротическим изменениям ткани. Гистологически в препаратах определялись поля гиалинизированных коллагеновых волокон с диффузной лимфоцитарной периваскулярной инфильтрацией, отмечены участки ангиогенеза и отложение гемосидерина, что соответствует постнекротическим изменениям ткани и свидетельствует об имевшемся ранее кровоизлиянии (рис. 1).

Предоперационная подготовка пациентов заключалась в промывании и увлажнении полости носа изотоническими растворами на основе морской соли, применении аппликаций масляных растворов витаминов, А и Е, метилурациловой мази и стимуляторов репарации тканей. Использованное консервативное лечение позволяло провести в дальнейшем хирургическое вмешательство.
Все пациенты были разделены на две группы.
В 1-й группе пациентов (n=8) с размером перфорации перегородки носа от 0,3×0,5 до 1,5×1,5 см был применен разработанный и запатентованный нами способ ее пластического закрытия с использованием свободного аутотрансплантата (нижней носовой раковины) (Патент РФ № 2632786 от 09.10.17). Методика заключается в следующем: под эндотрахеальным наркозом после гидропрепаровки и отсепаровки мукоперихондрия и мукопериоста на всем протяжении четырехугольного хряща под эндоскопическим контролем с одной стороны выкраивали мукоперихондроостальный лоскут, начиная от самой высокой части колумеллы. Далее полностью выделяли остаток четырехугольного хряща, который моделировали и реимплантировали с хондроинверсией и перемещением участка хрящевого дефекта в область сошника. По показаниям одномоментно устраняли деформации гребня премаксиллы.
Дефект слизистой оболочки в области перфорации с одной стороны закрывали мобилизованными лоскутами мукоперихондрия перегородки носа на передней и задней питающих ножках, встречными лоскутами, сшивая их между собой (рис. 2).

С противоположной стороны свободный лоскут слизистой оболочки нижней носовой раковины, выкроенный из средних и задних ее отделов, переносили в подготовленное ложе между отсепарованными листками остатков мукоперихондрия в дефект перегородки носа и подшивали к колумелле рассасывающимся шовным материалом (рис. 3).

Дистальный конец трансплантата укладывали между листками мукопериоста на перпендикулярную пластину решетчатой кости, и между этими листками обязательно устанавливали аутохрящ [14].
Вся вновь сформированная биоконструкция реставрированной перегородки носа фиксировалась латексными эластичными тампонами, смазанными 10% линиментом синтомицина.
На следующие сутки после операции проводили туалет полости носа, эндоскопический мониторинг, накладывали аппликации актовегина, солкосерила, парентерально вводили антибиотики в течение 5—7 дней.
Во 2-й группе 8 пациентам с перфорацией перегородки носа размером 1,5×1,5 см и более использовали двухэтапный способ ее пластического закрытия лоскутом из нижней носовой раковины на питающей ножке (патент РФ № 224610 от 24.10.03) [13]. Под комбинированным эндотрахеальным наркозом с инфильтрационной анестезией 0,5—1% раствором новокаина, в области преддверия носа с обеих сторон делали разрез по переходной складке перед дефектом на всю высоту колумеллы до дна полости носа, чаще слева. Также освежали края дефекта и иссекали ткань по демаркационной линии. Подготовленный заранее опорный аутотрансплантат из хряща ушной раковины укладывали в хрящевой дефект и закрывали с обеих сторон встречными лоскутами мукоперихондрия со дна полости носа и нижних носовых раковин на питающих ножках, расположенных спереди с одной стороны и сзади с противоположной стороны от перфорации. Послеоперационное ведение пациентов было аналогичным с 1-й группой.
Следующим этапом хирургического лечения было отсечение питающей ножки от нижней носовой раковины с радиоволновой деструкцией лишней выступающей ткани донорского лоскута для восстановления полноценной респираторной функции на донорской половине носа. Данный этап мы проводили не ранее чем через 5—8 мес после предыдущего. В послеоперационном периоде в течение 5—7 дней для профилактики образования синехий полость донорской половины носа ежедневно перетампонировали эластичными латексными тампонами. Полная эпителизация слизистой оболочки полости носа наступала через 3 нед после хирургического вмешательства.
Результаты и обсуждение
У всех пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. В процессе наблюдения в течение 2—3 лет после операции было выявлено 2 рецидива (по 1 пациенту из каждой группы) перфорации перегородки носа размером 0,1×0,2 см (рис. 4).

Размер свободного лоскута напрямую зависел от размера нижней носовой раковины. Для закрытия малых перфораций применяли только лоскут с одной стороны, но при недостатке пластического материала или рецидиве перфорации можно дополнительно использовать лоскут из нижней носовой раковины противоположной половины носа.
При пластическом закрытии перфорации перегородки носа с использованием свободного аутотрансплантата (1-я группа) процесс репарации в области его забора наступал через 3—4 нед после операции. В сроки около 1—1,5 мес свободный трансплантат слизистой оболочки в области бывшей перфорации приобретал розовые оттенки и практически не отличался от окружающей слизистой оболочки перегородки носа (рис. 5).

Необходимо отметить, что важным моментом при использовании метода пластического закрытия перфорации лоскутом из нижней носовой раковины на питающей ножке (2-я группа) является то, что заживление слизистой оболочки полости носа с противоположной стороны донорского лоскута идет вторичным натяжением. При этом сроки эпителизации не отличались от таковых у пациентов 1-й группы. В связи с этим иногда требуются более позднее снятие швов и более длительные местное лечение и наблюдение. Сразу после операции происходит естественное ухудшение носового дыхания, о чем следует предупреждать пациентов и их родителей.
Заключение
Тщательный анализ этиологических факторов, клинической картины, размеров и локализации перфорации перегородки носа в зависимости от анатомических размеров внутриносовых структур позволяет подобрать наиболее оптимальный хирургический метод лечения в каждом конкретном случае.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Участие авторов:
Разработка концепции и дизайна исследования, анализ полученных данных, редактирование: А.Ю.
Сбор материала, статистическая обработка данных, анализ полученных данных, подготовка текста: Е.М.
Сведения об авторах
Юнусов Аднан Султанович, д.м.н., профессор [Adnan S. Yunusov, MD, PhD, Professor]; адрес: Россия, 123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30, корп. 2. [address: bldg. 2, 30 Volokolamskoe highway, 123182 Moscow, Russia]; ORCID: https://orcid.org/0000-0001-7864-5608; е-mail: doctoradnan@mail.ru; Молодцова Екатерина Викторовна, младший научный сотрудник [Ekaterina V. Molodtsova, MD]; ORCID: https://orcid.org/0000-0002-6785-3441; е-mail: molodtsova.89@mail.ru