Клинические проявления изолированных поражений клиновидной пазухи

Изолированное поражение клиновидной пазухи встречается достаточно редко — в 1—3% случаев от общего числа пациентов с заболеваниями околоносовых пазух [1]. Особенности топографической анатомии клиновидной пазухи создают большие трудности для диагностики, поскольку симптомы ее изолированного поражения зачастую неопределенны и неспецифичны [2, 3]. Самым частым проявлением изолированного поражения клиновидной пазухи является головная боль, которая отмечается у 70—90% больных [4]. В связи с этим больные с поражением клиновидной пазухи обычно обращаются к неврологам, терапевтам, окулистам и врачам других специальностей и нередко при ошибочном диагнозе длительно и безуспешно проходят лечение по поводу различных соматических заболеваний.

Цель исследования — изучить клинические симптомы изолированного поражения клиновидной пазухи.

Проведен анализ 51 истории болезни пациентов, подвергнутых трансназальному вскрытию клиновидной пазухи за период с января 2014 г. по декабрь 2016 г. Возраст больных находился в пределах от 21 до 68 лет. Исследование проводилось на базе ЛОР-отделений ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница» и МБУЗ «Городская больница № 1 им. Н.А. Семашко» Ростова-на-Дону. Среди изучаемых данных были клинические проявления заболевания, характер и локализация головной боли, результаты лучевых методов исследования, операционные находки, скорость регресса клинических проявлений после хирургического вмешательства, результаты гистопатологического исследования операционного материала.

В 32 случаях поражение клиновидной пазухи было заподозрено при обследовании больных, которые первично обратились к неврологу по поводу хронической головной боли и/или глазодвигательных нарушений. Этим пациентам проводилась магнитно-резонансная томография (МРТ), на основании которой была диагностирована патология клиновидной пазухи, подтвержденная данными спиральной компьютерной томографии (СКТ). Продолжительность заболевания пациентов на момент обращения к оториноларингологу составляла от 3 мес до 4 лет.

В этот же период (2014—2016 гг.) были проконсультированы 12 больных с подозрением на поражение клиновидной пазухи по данным МРТ, у которых СКТ патологии не выявила.

При эндоскопическом исследовании у 70% больных с изолированным поражением клиновидной пазухи патологических изменений в полости носа и носоглотке обнаружено не было, у 13 человек отмечено наличие полипов или отека слизистой оболочки в сфеноэтмоидальном пространстве на стороне поражения, у 17 — искривление перегородки носа, не позволяющее исследовать область соустья пораженной клиновидной пазухи, у 9 — гнойный экссудат, стекающий из соустья, которое было сужено за счет отека слизистой оболочки.

Всем больным было произведено трансназальное вскрытие пораженной клиновидной пазухи через общий носовой ход путем расширения естественного соустья под контролем жесткого эндоскопа. При этом в 17 случаях потребовалась ограниченная резекция перегородки носа для обеспечения хирургического доступа, у остальных больных соустье было идентифицировано после регрессации средней и верхней носовых раковин, тщательной анемизации, удаления полипозно-измененной слизистой оболочки.

На основании клинического обследования и результатов хирургического вмешательства было установлено наличие следующих видов изолированного поражения клиновидной пазухи: острый сфеноидит — у 3 больных (рис. 1, а, б); хронический сфеноидит — у 19 (см. рис. 1, в, г); грибковое тело — у 12 (рис. 2); киста клиновидной пазухи — у 10; мукоцеле — у 6 (рис. 3); остеомиелит клиновидной кости — у 1 (рис. 4).

Частота клинических симптомов у больных изучаемой выборки приведена в таблице.

Головная боль была ведущей жалобой у 50 больных исследуемой группы, у 28 (56%) пациентов — единственным симптомом заболевания. Локализация головной боли была следующей: гемикрания (n=11), диффузная головная боль (n=10), позади глаза на стороне поражения (n=8), в затылочной (n=8) и фронто-орбитальной (n=4) областях, в шейном отделе позвоночника (n=5), битемпоральная боль отмечена в 4 случаях.

Таким образом, по результатам исследования головная боль является самым частым клиническим проявлением поражения клиновидной пазухи, что совпадает с данными других публикаций. Так, Z. Wang и соавт. [5] на основании ретроспективного анализа 122 случаев изолированного поражения клиновидной пазухи отметили наличие головной боли у 62% больных. По данным других ретроспективных исследований, головная боль встречалась еще чаще: S. Kim и соавт. [4] регистировали ее у 65,5% оперированных больных, J. Socher и соавт. [6] — у 71,5%, D. Gilony и соавт. [7] — у 85%, F. Celenk и соавт. [8] — у 100%. Эта боль усиливается при резких движениях головы и не купируется анальгетиками [9—11].

Головная боль при изолированных поражениях клиновидной пазухи, как правило, возникает при отсутствии оттока содержимого из нее, характеризуется широкой иррадиацией в зависимости от типа пневматизации и анатомического строения пазухи [12, 13]. Для болевого синдрома при хроническом сфеноидите характерен симптом «постоянной болевой точки», локализация которой строго индивидуальна для каждого больного.

Разнообразие локализации головной боли при заболеваниях клиновидной пазухи объясняется особенностями иннервации — слизистая оболочка пазухи иннервируется тройничным нервом и афферентными волокнами крылонебного узла [8].

Головная боль при поражениях клиновидной пазухи реализуется при участии как минимум трех компонентов. Соматический компонент (в результате механического воздействия патологического содержимого на чувствительные нервные окончания) возникает в большинстве случаев заболеваний пазухи. При наличии деструкции костных стенок пазухи, например при мукоцеле, головная боль усиливается за счет присоединения растяжения твердой мозговой оболочки, покрывающей клиновидную площадку и дно передней черепной ямки. Наконец, важную роль в возникновении болевых ощущений играют провоспалительные цитокины, которые модулируют болевой порог и тригеминальную чувствительность [14—16].

Следует отметить, что головная боль у всех пациентов регрессировала через сутки после вскрытия клиновидной пазухи.

На втором месте по частоте клинических проявлений у обследованных больных оказалось затруднение носового дыхания, что совпадает с данными других исследователей [4, 6, 7].

Постназальный затек беспокоил 11 больных, причем у 2 из них при вскрытии пазухи было обнаружено грибковое тело. По данным литературы, постназальный затек при изолированном микозе клиновидной пазухи встречается в 40—62% случаев [17—19]. Заболевание, как правило, характеризуется длительным, малосимптомным течением. Первыми клиническими проявлениями у этой группы больных могут быть глазодвигательные нарушения [20], что наблюдалось у 3 человек. У этих больных присутствовали симптомы поражения глазодвигательного, блокового и отводящего нервов на стороне поражения: птоз, мидриаз, нарушение подвижности глазного яблока, диплопия, экзофтальм за счет снижения тонуса мышц орбиты. Во время операции у 2 больных был обнаружен гнойный экссудат в сочетании с грибковым телом, у 1 — только грибковое тело. При гистологическом исследовании содержимого пазух у всех больных была выявлена аспергиллома. Глазодвигательные нарушения регрессировали в течение 8—10 дней после вскрытия пазухи.

Относительно редко встречались такие формы поражения клиновидной пазухи, как мукоцеле и киста, дифференциальная диагностика которых основана на данных СКТ и операционных находках [21]. Единственным клиническим проявлением этих заболеваний была головная боль.

Осложнения изолированного поражения клиновидной пазухи были представлены глазодвигательными нарушениями и вторичным гнойным менингитом.

В неврологическое отделение с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения» были госпитализированы 4 пациента, но после проведения СКТ и люмбальной пункции они были переведены в ЛОР-клинику в связи с наличием изолированного поражения клиновидной пазухи и вторичного гнойного менингита. Уточнение жалоб и анамнеза у них было затруднено из-за тяжести состояния. Диагноз «хронический гнойный сфеноидит» был установлен на основании данных СКТ и операционных находок. В течение 6 ч от момента появления общемозговых симптомов были прооперированы 2 пациента, после проведенного курса лечения они были выписаны в удовлетворительном состоянии через 2 нед после операции. Остальные 2 пациента с изолированным сфеноидитом, осложненным вторичным гнойным менингитом, поступили в ЛОР-клинику в тяжелом состоянии через 2 сут после появления признаков менингита. Оба были прооперированы в кратчайшие сроки, в дальнейшем находились в реанимационном отделении, однако в одном случае на момент выписки сохранялись симптомы психоневрологического дефицита, а в другом случае наступил летальный исход.

Наши наблюдения подтверждают, что МРТ применительно к сфеноидиту выполняет роль скринингового исследования. При наличии изменений на МРТ обязательно следует выполнять СКТ [22], поскольку чувствительность данных методов в диагностике воспалительных поражений составляет 61% и 95% соответственно [23, 24]. При подозрении на опухоль клиновидной пазухи методом выбора является МРТ, так как чувствительность СКТ и МРТ в этом случае составляет 72% и 100% соответственно [23, 24].

Среди хирургических доступов к клиновидной пазухе в настоящее время предпочтение отдается трансназальному вскрытию под контролем жесткого эндоскопа, реже используются трансэтмоидальный, транссептальный и трансптеригоидальный доступы [25].

Тщательное предоперационное обследование больного и правильная оценка анатомических особенностей строения пазухи позволяет свести послеоперационные осложнения к минимуму.

1. Головная боль является самым частым, а в 56% случаев — единственным клиническим проявлением изолированного поражения клиновидной пазухи.

2. Отсутствие патологических изменений при эндоскопическом исследовании полости носа не позволяет исключить наличие изолированного поражения клиновидной пазухи.

3. Все больные, длительно страдающие подострой и хронической головной болью, должны быть обследованы с применением современных методов визуализации околоносовых пазух.

4. Наиболее информативным методом диагностики изолированного сфеноидита является СКТ.

5. Трансназальное вскрытие клиновидной пазухи через общий носовой ход путем расширения естественного соустья под контролем жесткого эндоскопа является методом выбора хирургического вмешательства при изолированных сфеноидитах.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующих раскрытия в данной статье.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.К.

Сбор и обработка материала: В.К., Н.Б., В.Б.

Написание текста, редактирование: Н.Б.