Хронический ринит встречается у 20% населения и дифференцируется как аллергический, инфекционный и неаллергический неинфекционный, у 50% пациентов причина возникновения данного заболевания неизвестна, поэтому его часто называют идиопатическим [1, 2].
Неаллергический ринит выявляется примерно у 17 млн жителей США, сочетание неаллергического и аллергического компонентов (смешанная этиология) — у 26 млн. В исследовании R. Settipane и D. Charnock представлены данные о том, что неаллергическая форма ринита чаще обнаруживается у взрослых, преимущественно у женщин (71%), и характеризуется постоянным течением, назальной гиперактивностью, эозинофилией носового секрета, которая обнаруживается у 1/3 обследованных [3]. По данным J. Georgitis, различные типы неаллергического ринита чаще встречаются у лиц 50 лет и старше [4]. Отмечается, что распространенность неаллергического неинфекционного ринита в 3 раза меньше, чем аллергического: 9,6% против 29,8%. Постоянно (ежедневно) назальные симптомы беспокоят 23% пациентов с неаллергическим ринитом [1]. В структуре хронических ринитов ведущую позицию занимает вазомоторный ринит (ВР) (77,5%), реже встречаются гипертрофическая (17,5%) и атрофическая (5%) формы [5]. По другим данным, среди обследованных с неаллергическим ринитом ВР диагностируется у 61% пациентов, симптомы синусита — у 16%, гипотиреоз — у 2% [3]. Следует отметить, что вопросы этиологии и патогенеза ВР до настоящего времени полностью не изучены. Отмечается, что определенную роль при этом играет дисфункция эндокринной системы, на фоне которой происходит снижение устойчивости нервной системы к различным воздействиям как эндогенного, так и экзогенного характера, усиливается вегетативная лабильность [3].
Гормональный ринит определяется как заболевание, возникающее на фоне эндокринного дисбаланса, или как специфическая форма ВР, развитие которой связано с изменениями фонового уровня различных эндогенных гормонов (половых, щитовидной железы, гипофиза и т. д.), участвующих в регуляции тонуса сосудов микроциркуляторного русла слизистой оболочки (СО) полости носа [3].
В немногочисленных исследованиях отмечается значение половых гормонов в патогенезе воспаления СО полости носа. Как известно, эстрогены способствуют возникновению назальной обструкции и гиперсекреции слизи, а эстрадиол и прогестерон повышают экспрессию гистаминовых рецепторов эпителия и микроваскулярных эндотелиальных клеток СО полости носа, индуцируют эозинофильную миграцию и дегрануляцию клеток воспаления. Результаты иммуногистохимических исследований показали наличие β-эстрогеновых рецепторов и отсутствие рецепторного аппарата для прогестерона и α-эстрогена в СО полости носа. Была выявлена корреляция между количеством β-эстрогеновых рецепторов и развитием симптомов ринита [6].
Отмечается влияние эндокринного фона на функциональное состояние СО полости носа. В частности, женские половые гормоны в разные фазы менструального цикла оказывают неодинаковое влияние на степень кровенаполнения СО полости носа и уровень резистентности верхних дыхательных путей [7, 8]. Например, симптомы назальной обструкции и обильная секреция слизистого отделяемого связаны с повышением уровня эстрогенов, содержание которых достигает максимального значения в овуляторную фазу менструального цикла [7, 9—11]. Пик изменений обоняния, по некоторым данным, совпадает с повышением содержания в плазме крови эстрогена (эстрадиола) в фолликулярную и овуляторную фазы [8, 9, 11, 12]. Однако другие авторы не наблюдали какого-либо влияния менструального цикла и беременности на ольфакторную чувствительность у женщин [13, 14].
Одной из причин дизосмии (аносмии) является перестройка деятельности гипоталамо-гипофизарной системы на фоне снижения уровня эстрогенов, изменений вегетативной нервной системы у женщин в постменопаузе, а также после удаления яичников, миомы матки [15, 16]. По данным литературы, ухудшение носового дыхания и обоняния может отмечаться при использовании гормональных контрацептивов [8, 17]. Наряду с этим применение прогестерона и глюкокортикоидов при изменении гормонального статуса у беременных, а также заместительная гормональная терапия у пациенток в постменопаузе не выявили заметного влияния на развитие симптомов ринита [18, 19].
Нарушение носового дыхания встречается у 18—30% женщин в период беременности. Как правило, симптомы такого ринита беременных (РБ) наблюдаются в течение 6 нед гестации и не более чем на протяжении 2 нед после родов или в течение 2 мес беременности и исчезают после родов [7, 20].
Возможной причиной РБ, сопровождающегося гиперсекрецией, считают высокий уровень эстрогенов, которые ингибируют ацетилхолинэстеразу, это приводит к повышению уровня ацетилхолина в крови, что, в свою очередь, проявляется отеком СО полости носа [21]. Кроме этого, у пациенток с РБ наблюдаются достоверно более высокие показатели плацентарного гормона роста в сыворотке крови по сравнению с женщинами без назальной обструкции [7]. Имеется предположение, что существует и другой механизм развития РБ, связанный с застоем (повышенным кровонаполнением) в сосудах носа из-за увеличения объема циркулирующей крови и влияния прогестерона на тонус (расслабление) гладкомышечных клеток сосудов, что может усиливать заложенность [22].
Колебания остроты обоняния в период гестации во многом зависят от сроков беременности и совпадают с различной нейрогуморальной активностью. Повышение обонятельной чувствительности чаще (67%) регистрируется на ранних сроках беременности, у 17% женщин наблюдается паросмия (искаженное восприятие запаха) и у 14% — фантосмия (обонятельные галлюцинации) [23, 24].
Анализ результатов проведенного клинического исследования беременных подтвердил существующие данные литературы о высокой частоте затруднения носового дыхания у них, которая определялась у 83,7% обследованных. При этом нарушение обоняния встречалось у 58,1% беременных и проявлялось повышением остроты обоняния и снижением способности к распознаванию пахучих веществ. Около 40% женщин с РБ обращали внимание на наличие серозных или серозно-слизистых выделений из носа, частота и выраженность этого симптома не зависели от сроков беременности и тяжести назальной обструкции [25].
Сведения об изменениях СО полости носа у пациентов с сахарным диабетом (СД) представлены единичными сообщениями. Обращается внимание на высокую частоту у таких больных субъективных ощущений, связанных с наличием корочек, а также в виде сухости, неприятных ощущений в носу, носоглотке, снижения обоняния, рецидивирующих носовых кровотечений, реже встречалась заложенность носа. Некоторые авторы полагают, что назальная обструкция в этих случаях обусловлена дисфункцией вегетативной нервной системы, которая способствовала возникновению вазомоторных расстройств [26, 27].
В перекрестном клиническом исследовании выявлено значительное снижение обонятельной чувствительности у больных С.Д. Авторы полагают, что важное значение в патогенезе обонятельных расстройств при СД могут иметь макрососудистые нарушения, в частности ишемия обонятельной области полости носа. Отмечено более отчетливое снижение остроты обоняния у пациентов с СД 2-го типа по сравнению с группой обследованных с СД 1-го типа [28, 29].
Такие симптомы хронического ринита, как постоянная назальная обструкция и нарушение обоняния, сравнительно часто наблюдаются при аденоме гипофиза (пролактиноме) [30].
Гормональный ринит при акромегалии характеризуется постоянным отеком СО полости носа. При данной патологии пациенты предъявляли жалобы на нарушение носового дыхания и головную боль, часто встречался синдром обструктивного апноэ сна [31]. Высокий уровень гормона роста/инсулиноподобного фактора роста 1 вызывает гипертрофию СО полости носа и околоносовых пазух, генерализованный отек мягких тканей, их полипозные изменения (у 88% больных перечисленные изменения локализуются в основной пазухе, у 62% — в решетчатой). Кроме этого, в литературе имеются единичные сообщения, касающиеся роста хряща носовой перегородки у больных акромегалией, который проявляется увеличением носа, затруднением носового дыхания и синдромом обструктивного апноэ сна [32].
Назальные симптомы являются одной из наиболее частых жалоб пациентов с дисфункцией щитовидной железы. Частота В.Р. при гипотиреозе достигает 16,9—70%, при гипертиреозе этот показатель значительно ниже и составляет 3,7% [33].
Жалобы на затруднение носового дыхания при гипотиреозе предъявляют 58% больных, у 20% наблюдается снижение обоняния, у 81,5% — выделения из носа. Частота перечисленных субъективных ощущений увеличивается по мере нарастания тяжести гипотиреоза [34]. По данным других авторов, чаще при гипотиреозе встречаются назальная обструкция (48%), головная боль (20%) и ринорея (16%) [35]. Характерной особенностью нарушения носового дыхания у пациентов с гипотиреозом является возникновение назальной обструкции преимущественно в ночное время, а при тиреотоксикозе затруднение носового дыхания является постоянным в течение суток [34].
Экспериментальные данные о состоянии обоняния при патологии щитовидной железы носят противоречивый характер. Показано, в частности, что у животных с индуцированным гипотиреозом регистрировалась аносмия, которая исчезала после проведения заместительной терапии тироксином [36]. В ряде других исследований не удалось выявить влияние гормональных изменений на обонятельную функцию [37]. В клинических наблюдениях обонятельная дисфункция у пациентов с аутоиммунным тиреоидитом и гипотиреозом встречается реже, чем, например, нарушение носового дыхания — незначительное повышение порогов восприятия и распознавания пахучих веществ ольфакторного и смешанного действия регистрируется у 17—20% больных [34, 38].
Считается, что одним из ведущих механизмов снижения обоняния при гипотиреозе могут быть характерные для этого заболевания изменения центральной нервной системы, связанные с отеком головного мозга и замедлением обменных процессов. А.Е. Кицера и соавт. полагают, что это в известной степени сказывается на функциональной активности обонятельного рецептора и других звеньев обонятельного анализатора [38]. Об отрицательном влиянии гипотиреоза на активность центральных отделов обонятельного анализатора свидетельствует снижение способности к идентификации запахов у таких больных [39].
Риноскопические изменения у пациентов с дисфункцией щитовидной железы отличаются большим разнообразием и отсутствием специфических признаков. При гипотиреозе традиционно дифференцируют следующие типы изменений в полости носа: покраснение, сухость СО и десквамацию эпителия (39,3%) или отечность, бледность (14,7%), избыточную влажность СО или ее полипозное перерождение (46%), а также гипертрофию носовых раковин [35, 40]. В целом различные изменения в полости носа встречаются у 97% больных гипотиреозом. Более чем в половине (55,5%) наблюдений отмечается сухость, гиперемия и набухание СО за счет отечности подэпителиального слоя, у 41,5% больных — отек и бледная окраска (восковая прозрачность), которые расцениваются как локальные проявления микседемы, являющейся следствием отека ткани СО и отложения в ней муцинозного вещества [34, 38, 41].
Выделительная активность СО полости носа при дисфункции щитовидной железы нарушается достаточно часто. В частности, при гипотиреозе у 81,5% больных наблюдается гиперсекреция, что, как полагают В.И. Чумаков и С.А. Агеева, связано с избыточным накоплением в межклеточном пространстве СО мукополисахаридов и более характерно для тяжелых форм заболевания [34].
Таким образом, существуют определенные различия в оценке особенностей и механизмов развития патологии СО полости носа при различных эндокринных нарушениях. Несмотря на достаточно высокую частоту встречаемости клинических проявлений ринита у пациентов с изменением гормонального статуса, лечение таких больных остается недостаточно эффективным. В связи с этим исследование распространенности и патогенеза гормонального ринита остается актуальной междисциплинарной проблемой современной медицины, решение которой будет способствовать разработке и внедрению в клиническую практику патогенетически обоснованных рекомендаций по диагностике и лечению данного заболевания.
Конфликт интересов отсутствует.