Храп является наиболее часто узнаваемой формой дыхательных нарушений. Часто его воспринимают как неприятный, но безопасный звуковой феномен. Однако храп может являться предвестником и одним из симптомов синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) [3].

Впервые СОАС был описан Gastaud в 1960 г. [48]. В 1976 г. С. Guilleminault и соавт. описали СОАС как состояние, характеризующееся наличием храпа, периодическим спадением верхних дыхательных путей (ВДП) на уровне глотки и прекращением легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях, снижением уровня кислорода крови, глубокой фрагментацией сна и избыточной дневной сонливостью [37].

От 25 до 44% населения храпит во сне [2, 10]. С возрастом доля пациентов, страдающих храпом, увеличивается. Так, в 30—35 лет храпом страдают 5% женщин и 20% мужчин, в 60 лет — 40% и 60% соответственно [16, 22, 50]. По данным зарубежных авторов, распространенность СОАС составляет 5—7% в популяции старше 30 лет, треть из которых имеют тяжелую степень заболевания [43, 46].

В.Т. Пальчун [19] выделяет пять форм храпа:

- субклиническая форма — храп тихий, монотонный, нерегулярный, возникает после переутомления, приема алкоголя, снотворных, транквилизаторов, выявляется в положении на спине. Качество жизни не нарушено;

- легкая форма — храп громкий, мешает окружающим, монотонный. Возможны интервалы отсутствия храпа, возникает в любом положении. В положении на животе уменьшается или исчезает. Качество жизни в дневное время не нарушено;

- форма средней тяжести — храп очень громкий, во всех положениях тела во сне. Возникают избыточные дыхательные усилия, фыркающие звуки, всхлипывания, периоды учащения или урежения дыхания. Пробуждение по ночам, сонливость днем;

- тяжелая форма — храп чрезмерно громкий, возникает во всех положениях тела. Интенсивность храпа во всех положениях тела не меняется, храп слышен на других этажах дома. Апноэ. Всплески взрывного храпа после апноэ. Утренняя головная боль, дневная сонливость, преходящие - повышения артериального давления;

- тяжелая, осложненная форма — храп чрезмерно громкий, интенсивность храпа во всех положениях тела не меняется, храп слышен на других этажах дома, нарушения сна (трудно заснуть, частые пробуждения, утренняя головная боль, дневная сонливость), увеличение массы тела. Артериальная гипертензия. Нарушения сердечного ритма, ишемическая болезнь сердца, импотенция.

Американской академией медицины сна предложены три формы СОАС. При этом общепринятым критерием степени тяжести СОАС является частота апноэ и гипопноэ в час — индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ). Так, для СОАС легкой формы значения ИАГ составляют от 5—15 эпизодов в час, для СОАС умеренной формы — от 15—30, тяжелой формы — более 30.

Приведенные две позиции оценки храпа отличаются принципом подхода. В.Т. Пальчун дает оценку храпа на основании субъективных данных, американская академия медицины сна — на основе объективной регистрации качества сна, что более ценно для выбора метода лечения.

Основная причина СОАС — сужение просвета ВДП [11, 38]. К обструкции ВДП во сне приводит целый ряд заболеваний ЛОР-органов: искривление перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, полипозный риносинусит, гипертрофия трубных, глоточной, небных, язычной миндалин, гиперплазия тканей мягкого неба, отложение жировой ткани в подслизистом слое глотки при ожирении, врожденная узость просвета глотки, макроглоссия, отечный ларингит, папилломатоз гортани, паралич голосовых складок, пороки развития костей лицевого скелета, доброкачественные и злокачественные новообразования [1, 18, 24, 28, 53].

Наиболее важную роль в патогенезе храпа и СОАС играет затруднение носового дыхания [33, 47]. А.С. Лопатин и соавт. [15] предполагают, что около 2/3 пациентов с искривлением носовой перегородки страдают апноэ во сне. Препятствия на пути прохождения воздушной струи уменьшают размер поперечного сечения полости носа и носоглотки, увеличивая носовое сопротивление, При этом деятельность дыхательной мускулатуры создает избыточное отрицательное давление в просвете глотки [29]. Кроме того, аномалии строения внутриносовых структур делают направление воздушной струи более турбулентным, чем в норме. Все это приводит к вибрации мягкого неба, коллапсу стенок глотки и дыханию через рот, снижению тонуса m. genioglossus и m. geniohyoideus, что также способствует сужению просвета глотки [25].

При морфологическом исследовании мягкого неба у пациентов с СОАС можно выделить следующие патологические процессы: гипертрофия мягкого неба, в основе которой лежит отек стромы, нарушение лимфообразования, образование избыточного количества коллагеновых волокон, повреждение миоцитов, которое вызывает нарушение сократительных и тонических процессов в мышцах мягкого неба [12].

Предрасполагающими факторами к возникновению СОАС также являются некоторые соматические заболевания: ожирение [4, 35], нейро-дистрофические процессы [36, 41, 49], эндокринные нарушения (синдром Иценко — Кушинга, акромегалия, гипотиреоидизм, синдром Дауна) и др. [34].

Остановки дыхания во сне обусловливают снижение насыщения крови кислородом и сокращение глубокой фазы сна, особенно у пациентов с тяжелой степенью, что может привести к серьезным осложнениям: хронической артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, нарушениям ритма сердца вплоть до остановки сердечной деятельности, цереброваскулярным заболеваниям, гипоксемии, гиперкапнии, легочной гипертензии. К другим возможным осложнениям можно отнести: уменьшение уровня гормона роста и тестостерона, диабетическую неустойчивость, гастро-эзофагальный рефлюкс, ларингоспазм, сонливость, нарушение памяти, снижение бдительности, беспокойство и депрессию, хроническую головную боль [25].

В художественной литературе описан внешний вид больного, страдающего СОАС. Это персонаж Чарльза Диккенса из «Записок Пиквикского клуба» с короткой шеей, красным лицом, постоянно засыпающий и начинающий храпеть в самых неподходящих местах [3].

Углубленное обследование на предмет СОАС необходимо при наличии трех из указанных ниже признаков (или при наличии только первого из них) [15]:

1) указания на остановки дыхания во сне;

2) громкий или прерывистый ночной храп;

3) учащенное ночное мочеиспускание;

4) длительное нарушение ночного сна;

5) повышенная дневная сонливость;

6) ожирение;

7) артериальная гипертензия (ночная и утренняя).

Существенным фактором в диагностике СОАС является не только сбор анамнеза и антропометрия, но и анкетирование, направленное на выявление дневной сонливости (шкала дневной сонливости Epworth и шкала дневной сонливости Stanford) [27]. Также используют анкету скрининга СОАС, предложенную А.М. Вейном и соавт. в 2002 г. [6].

К методам диагностики СОАС в настоящее время относят: осмотр ЛОР-органов, эндоскопическое исследование полости носа, глотки, гортани, переднюю активную риноманометрию, акустическую ринометрию, КТ околоносовых пазух, МРТ, полисомнографию [15, 21].

Для уточнения конкретного уровня обструкции используют пробу Mueller (или обратную пробу Вальсальвы) и слипвидеоэндоскопию (эндоскопический осмотр полости носа, глотки и гортани в условиях медикаментозного сна) [13].

Высокой точностью, сравнимой с полисомнографией, обладает портативный прибор ApneaLink фирмы Resmed [30, 31, 52].

Важную роль в лечении СОАС играет снижение массы тела. Считается, что уменьшение ее на 10% от исходной улучшает параметры дыхания во сне на 50% [40].

Положительный эффект также наблюдается при отказе от снотворных препаратов, транквилизаторов [39], алкоголя [42] и курения [5].

При неосложненной форме храпа и СОАС следует рекомендовать позиционное лечение: положение тела во время сна на боку, приподнятое положение головы, что создает препятствие западению корня языка, мягкого неба, снижению коллапса ВДП [45].

С целью улучшения носового дыхания используют носовые дилататоры «Nozovent» [7], специальные полоски «Breath Right» [32]. Также существуют внутриротовые приспособления, препятствующие коллапсу дыхательных путей, который действуют как языкодержатели, приподнимают мягкое небо, меняют положение нижней челюсти, укрепляют мышцы языка [51].

Тренировка мышц языка и нижней челюсти оказывает положительный эффект, который наблюдается уже через 3—4 недели регулярных занятий [5].

У 60% пациентов с СОАС наблюдалось улучшение при электростимуляции мягкого неба [9].

Согласно данным Американской академии медицины сна, медикаментозное лечение не имеет доказанной эффективности при лечении храпа и СОАС.

«Золотым стандартом» в лечении СОАС является СРАР (Continuous Positive Airway Pressure). Этот метод эффективен при любой степени тяжести и назначается 80% пациентов [14]. СPAP-терапия не показана пациентам с легкой формой СОАС без клинических проявлений и без сопутствующих сердечно-сосудистых поражений. Абсолютных противопоказаний к данной терапии нет, но существуют относительные, которые необходимо учитывать [44].

В настоящее время применяется широкий спектр хирургических вмешательств в полости носа и глотке. Однако следует отметить отсутствие единого критерия эффективности лечения. Многие авторы указывают на необходимость сочетанных вмешательств в полости носа и глотки у большинства пациентов с СОАС [26]. В исследовании Т.П. Шелудченко наблюдалось снижение ИАГ на 50% у 63% пациентов [25]. Также наблюдалось улучшение при комбинировании консервативного и хирургического видов лечения при тяжелых формах СОАС в 72%, при среднетяжелых — в 80% случаев [8]. В исследовании Ю.В. Минина и соавт. после хирургического лечения СОАС в 83,6% случаев наблюдалось исчезновение храпа [17]. Следует отметить, что после хирургических вмешательств в полости носа у части пациентов (25%) наблюдается увеличение выраженности нарушений дыхания во сне [20]. Ряд авторов считает необходимым этапный подход к хирургическому лечению СОАС [23]. Все исследователи сходятся во мнении о необходимости проведения оперативных вмешательств только при наличии соответствующих показаний.

Очень важен многоуровневый подход в диагностике и лечении храпа и СОАС, предполагающий участие различных специалистов. Успех зависит от своевременной диаг­ностики и выбора правильной тактики лечения в каждом конкретном случае с учетом различных этиологических факторов и степени тяжести.

Приведенные в обзоре литературные данные подтверждают широкую распространенность храпа и СОАС. В обычной жизни за медицинской помощью по вопросам патологии сна пациенты обращаются редко. Чаще они идут к оториноларингологу с жалобами на затруднение носового дыхания с уже выявленными болезнями носа и околоносовых пазух. И им не проводится обследование качества сна. В настоящее время респираторный мониторинг с пульсоксиметрией является общедоступным и объективным методом оценки сна. Обследование больных с заболеваниями носа и околоносовых пазух дает возможность выявлять раннее нарушения качества сна и зависимость СОАС от заболеваний носа и околоносовых пазух.