Введение и актуальность

«Открытая» вековая складка и более высокое положение бровей относительно костного края орбиты считаются отражением молодости, женственности и привлекательности, а потому желанны для большинства пациентов женского пола [1—3]. В последние годы использование эндоскопических методик практически полностью вытеснило из практики пластических хирургов методики прямого лифтинга бровей. Коронарный доступ, широко распространенный в 80—90 годы XX века, используется ограниченно в связи с образованием видимых рубцов и развитием необратимых парестезий [4, 5]. Тем не менее коронарный доступ — это метод выбора при работе с пациентами, у которых высота лба превышает 9 см, так как уменьшение высоты лба является одним из основных эстетических запросов у пациентов данной категории. Прямой надбровный доступ также потерял свою актуальность в связи с его травматичностью и высоким риском визуализации рубцов, поэтому большинство хирургов используют его лишь в случаях значительного избытка кожи у возрастных пациентов мужского пола с густыми бровями. Актуальным методом работы с латеральными частями бровей является трансблефаропластический доступ, который позволяет фиксировать брови к надкостнице верхне-наружного края орбиты. Данная методика характеризуется ограниченной диссекцией, позволяет улучшать эстетические результаты изолированной верхней блефаропластики и предотвращает птоз хвостов бровей в отдаленном послеоперационном периоде, поэтому ее стоит рассматривать как дополнительную стабилизирующую процедуру. Данная методика широко используется авторами при работе с пациентами мужского пола, у которых возможность выполнения эндоскопического фронтотемпорального лифтинга (ЭФТЛ) ограничена тем, что у пациента отсутствуют волосы на голове или имеются глубокие височные залысины (рис. 1). Таким образом, на данном этапе развития хирургии лица прямые методики подтяжки лба и бровей утратили свою актуальность [6].

Рис. 1. Пациент до проведения круговой блефаропластики с фиксацией бровей через трансблефаропластический доступ (а) и через 1 год после операции (б).

Предложены различные методики выполнения эндоскопического лифтинга лица, которые различаются не только уровнем и плоскостью отслойки мягких тканей, но также способом фиксации мобилизованного лоскута. В современной практике фиксация может быть выполнена через костные каналы с использованием эндотинов, винтов, спиц, гемостатической сетки. Рассвет новых малоинвазивных технологий пришелся на 90-е годы XX века, когда эндоскопический лифтинг лба и бровей впервые был внедрен в практику пионерами методики — Nicanor Isse, Louis Vasconez и Grady Core [7, 8]. Многие ведущие хирурги в последние десятилетия переосмыслили подход к эндоскопическому омоложению лица. Так, Nicanor Isse разработал кабельные швы для фиксации бровей [7], а Renato Saltz внедрил методику фиксации при помощи эндотинов [9]. Oscar Ramirez был первым, кто расширил методику эндоскопического лифтинга и предложил технику коррекции средней зоны лица [10]. Американский хирург Chia Chi Kao разработал новую хирургическую методику омоложения, которая подразумевает воздействие на все слои стареющего лица через мини-доступы и включает эндоскопическую коррекцию положения и формы бровей, лифтинг средней зоны лица в глубокой плоскости, нижнюю пинч-блефаропластику, липофилинг и лазерную шлифовку лица. Автор запатентовал свою технологию под названием ponytail lift и представил ретроспективный анализ ее применения на примере 600 пациентов, прооперированных за 22 года, с 2000 по 2022 г. [2]. Каждый из описанных методов имеет свои преимущества и недостатки [6]. Авторы статьи в своей практике применяли фиксацию на костные каналы только в случае коррекции одностороннего птоза бровей в результате необратимого одностороннего пареза лобной ветви лицевого нерва после перенесенного острого нарушения мозгового кровообращения. В нашем понимании, использование данного метода фиксации ограниченно, так как костные каналы могут быть сформированы медиально от линии верхней височной септы и позволяют поднять преимущественно центральные части бровей. Это приводит к формированию «удивленного взгляда» и искажению формы бровей по типу треугольника [11, 12]. По нашим данным, подобный эстетический результат не является основным запросом современных пациентов. Те же эстетические ограничения сопряжены с использованием эндотинов, более того, ограничение их применения среди хирургов объясняется также возможностью пальпации имплантата, риском смещения устройства и высокой ценой фиксатора [6].

Также назрел актуальный вопрос об оценке отдаленных результатов эндоскопического лифтинга и их стабильности путем клинического и цефалометрического анализа, а также удовлетворенности пациентов эстетическим результатом в отдаленном периоде. В данной статье авторы делятся опытом использования методики эндоскопического лифтинга верхней и средней третей лица с комбинированной фиксацией мягких тканей с использованием нерассасывающихся и рассасывающихся швов и мини-винтов у пациентов с разной высотой лба.

Материал и методы

В настоящее исследование были включены 150 пациентов (17 мужчин и 137 женщин) в возрасте от 27 до 72 лет, прооперированных одним хирургом в период с марта 2023 г. по июль 2025 г. Всем пациентам был выполнен эндоскопический лифтинг верхней и средней третей лица; 37 пациентам, включенным в данное исследование, ранее были выполнены операции на верхних и/или нижних веках, эстетический результат которых на момент обращения их не удовлетворял. Из исследования были исключены пациенты, которым в рамках ЭФТЛ были выполнены дополнительные вмешательства в области верхних и/или нижних век.

Были проведены клинический анализ, фотометрический анализ и оценка удовлетворенности пациентов эстетическими результатами операции. Каждый пациент был осмотрен и сфотографирован перед операцией и через 1 год после операции. Фотографирование проведено в стандартных ракурсах с позиционированием головы по франкфуртской горизонтали. Все проанализированные фотографии были сделаны на айфон в режиме портрета с двукратным увеличением по стандартному протоколу в одних и тех же световых условиях с одинаковым фокусным расстоянием. Размер пикселя был конвертирован в миллиметры, при этом за основу конвертации был взят горизонтальный размер радужки, равный 12 мм. Измерения проводились на оба глаза у каждого пациента.

Для объективной оценки эстетического результата операции по выполненным снимкам был проведен клинический анализ, а также фотометрический цефалометрический анализ. Были измерены расстояние от наиболее дистальной точки хвоста брови до линии роста волос, расстояние от верхнего края брови до складки верхнего века (brow fat span — BFS), расстояние от ресничного края верхнего века до границы видимой части подвижного века (tarsal plate show — TPS). Соотношения были измерены по следующим условным линиям: P1 — среднезрачковая линия; P2 — линия, проведенная через латеральный лимб; P3 — линия, проведенная через латеральный угол глаза [13—15] (рис. 2). Также рассчитывался угол изгиба хвоста брови (Y) между линией 2, соединяющей точку верхне-медиального края брови (A) с точкой излома брови (C), и линией 3, соединяющей излом брови (C) с дистальной частью хвоста брови [15] (рис. 3). Измерения выполнялись по фотографиям лица пациента анфас и в полупрофиль с позиционированием головы по франкфуртской горизонтали. При этом масштаб фотографии не имел значения, так как данные соотношения и величины являются относительными параметрами.

Рис. 2. Анатомические зоны периорбитальной области BFS и TPS.

Рис. 3. Оценка угловых параметров брови.

Такой подход позволил оценить стабильность достигнутого в ходе операции положения бровей, а также оценить удовлетворенность пациентов эстетическим результатом через 1 год после выполнения ЭФТЛ.

Важно отметить, что по мере накопления опыта авторы изменили подход к выполнению эндоскопического лифтинга лица, он был усовершенствован и модифицирован. Целью настоящего исследования было определение клинической эффективности и стабильности предложенного метода ЭФТЛ и оценка удовлетворенности пациентов результатами поведенного лечения.

Методика проведения эндоскопического фронтотемпорального лифтинга

Представленная методика проведения эндоскопического лифтинга подразумевает широкую отслойку и мобилизацию лоскута с фиксацией мягких тканей при помощи нерассасывающихся нитей (Ethibond 2.0) и рассасывающихся нитей (PDS 5.0) с дополнительной односторонней или двусторонней фиксацией мини-винтами длиной 10—12 мм (самонарезающие титановые мини-винты Jeil Medical (Республика Корея), диаметр 2 мм). Для проведения операции используется пять доступов (два парамедиальных, один центральный и два височных доступа). Отслойка проводится широко и подразумевает разрушение удерживающих связок — верхней и нижней височной септы, латерального орбитального утолщения, связочной фиксации в области скуловой дуги и надкостницы в области центрального отдела лба и межбровья, что необходимо для свободной мобилизации лоскута и предотвращения рецидива. При выполнении ЭФТЛ пациентам с высотой лба более 8 см для предотвращения подъема бровей в позднем послеоперационном периоде за счет активации затылочной порции лобно-затылочной мышцы отслойка мягких тканей в области межбровья проводится ограниченно с сохранением фиксации корругаторов к надкостнице в области глабеллы, чтобы обеспечить более латеральный подъем брови. Отслойка мягких тканей ниже уровня скуловой дуги проводится в суб-SMAS-слое без мобилизации тканей в поднадкостничной плоскости. Методика выполнения эндоскопического лифтинга во многом схожа с той, что предложил доктор C.C. Kao, однако мы отказались от использования кабельных швов для лифтинга бровей в пользу узловых швов (Ethibond 2.0), которые фиксируют мягкие ткани височной области к глубокой височной фасции с каждой стороны. Это позволяет нам лучше контролировать вектор лифтинга брови на каждой стороне и эффективно устранять асимметрию бровей. При фиксации мягких тканей средней зоны лица мы используем рассасывающийся шовный материал (PDS 5.0) и фиксируем мягкие ткани мобилизованного лоскута к глубокой височной фасции, количество швов варьирует от 2 до 5. В обязательном порядке один из швов фиксирует латеральную кантальную связку для поддержки и укрепления нижнего века, также при помощи эндоскопической кантопексии корректируется округление глазной щели у пациентов с ранее выполненной нижней блефаропластикой (рис. 4).

Рис. 4. Пациентка с округлением глазной щели в результате круговой блефаропластики перед ЭФТЛ (а) и через 1 год после ЭФТЛ (б).

ЭФТЛ — эндоскопический фронтотемпоральный лифтинг.

Широкая мобилизация тканей не подразумевает существования избыточного натяжения при фиксации, что избавляет пациентов от выраженной гиперкоррекции в раннем послеоперационном периоде (рис. 5), а также исключает возможность прорезывания швов и развитие рецидива. Закрытие доступов проводится при помощи степлера. Использование мини-винтов по типу саморезов позволяет дополнительно усилить эффект лифтинга, чаще всего они применяются при существовании выраженной асимметрии бровей (рис. 6). Данный способ фиксации позволяет дополнительно контролировать уровень подъема бровей. Удаление скоб и мини-винтов безболезненно, оно проводится на 10—14-е сутки в условиях перевязочного кабинета с использованием антистеплера и отвертки. Авторы применяют фиксирующую давящую повязку сроком на 5 дней и не используют послеоперационные дренажи.

Рис. 5. Внешний вид пациенток с высоким (а), средним (б) и низким (в) лбом в 1-е сутки после выполнения ЭФТЛ.

ЭФТЛ — эндоскопический фронтотемпоральный лифтинг.

Рис. 6. Пациентка с выраженной асимметрией бровей до ЭФТЛ (а), в 1-е сутки после ЭФТЛ с дополнительной фиксацией 4 мини-винтами (б) и через 1 год после ЭФТЛ (в).

ЭФТЛ — эндоскопический фронтотемпоральный лифтинг.

Результаты и обсуждение

В ходе исследования пациенты были обследованы клинически, были проанализированы фотографии до операции и через 1 год после операции для выявления стабильности достигнутого в ходе ЭФТЛ положения бровей, также проведена оценка удовлетворенности пациентов эстетическими результатами: 97% пациентов высоко оценили результат операции и через 1 год были полностью им удовлетворены. При проведении клинического обследования было выявлено увеличение расстояния от дистальной точки хвоста брови до линии роста волос (рис. 7), также при проведении цефалометрических измерений на основании фотографий было доказано увеличение расстояния от верхнего края брови до складки верхнего века (BFS) (рис. 8), расстояния от ресничного края верхнего века до границы видимой части подвижного века (TPS) (рис. 9). Также после операции увеличился угол изгиба хвоста брови (Y), что соответствует изменению конфигурации брови с преимущественным акцентом на латеральный вектор лифтинга (рис. 10). За время наблюдения эстетический результат и подъем бровей оставался стабильным, без значимых изменений на всех последовательных послеоперационных визитах. По данным нашего исследования, рецидив птоза бровей был выявлен у одной пациентки, которая на 9-е сутки после операции получила травму в результате удара подушкой безопасности во время автомобильной аварии. Через 3 нед после операции у нее была выявлена значительная асимметрия с птозом брови на стороне травмы. Через 8 мес ей была выполнена хирургическая коррекция и повторная фиксация с одной стороны.

Рис. 7. Пациентка до ЭФТЛ (а) и через 1 год после ЭФТЛ (б).

ЭФТЛ — эндоскопический фронтотемпоральный лифтинг.

Рис. 8. Пациентка до ЭФТЛ (а) и через 1 год после ЭФТЛ (б) с увеличением значений BFS в Р1 на 4 мм, Р2 на 3 мм, Р3 на 5 мм.

ЭФТЛ — эндоскопический фронтотемпоральный лифтинг; BFS — расстояние от верхнего края брови до складки верхнего века; P1 — среднезрачковая линия; P2 — линия, проведенная через латеральный лимб; P3 — линия, проведенная через латеральный угол глаза.

Рис. 9. Пациентка до ЭФТЛ (а) и через 1 год после ЭФТЛ (б) с увеличением значений TPS в Р1 на 6 мм, Р2 на 6 мм, Р3 на 7 мм.

ЭФТЛ — эндоскопический фронтотемпоральный лифтинг; TPS — расстояние от ресничного края верхнего века до границы видимой части подвижного века; P1 — среднезрачковая линия; P2 — линия, проведенная через латеральный лимб; P3 — линия, проведенная через латеральный угол глаза.

Рис. 10. Пациентка до ЭФТЛ (а) и через 1 год после ЭФТЛ (б) с увеличением значения угла Y на 7°.

ЭФТЛ — эндоскопический фронтотемпоральный лифтинг; Y — угол изгиба хвоста брови между линией 2, соединяющей точку верхне-медиального края брови (A) с точкой излома брови (C), и линией 3, соединяющей излом брови (C) с дистальной частью хвоста брови.

В рамках исследования стабильность и эффективность ЭФТЛ была доказана как для первичных пациентов, которым не были ранее выполнены операции на периорбитальной области, так и для пациентов, которым ранее были выполнены различные вмешательства в области лба, бровей и век. Преимуществами описанной методики эндоскопического лифтинга являются его эффективность с долгосрочным сохранением эстетического результата, отсутствие дорогостоящих устройств для фиксации, а также возможность улучшать и корректировать форму и высоту бровей у пациентов с разной высотой лба. В процессе использования описанной методики была также доказана ее универсальность и возможность применения у пациентов с высотой лба 8—9 см. Так как предложенная методика исключает вектор вертикального лифтинга бровей по среднезрачковой линии и не увеличивает высоту лба за счет сохранения фиксации корругаторов к надкостнице в области глабеллы, мы можем применять ее у пациентов с высоким лбом для коррекции латеральных отделов лица (рис. 11). По мнению и опыту авторов, следует избегать агрессивной резекции мышц-депрессоров глабеллярного комплекса у всех пациентов, независимо от высоты лба, так как это приводит к непредсказуемому и нежелательному подъему медиальной части брови.

Рис. 11. Пациентка с высотой лба 9 см перед ЭФТЛ (а) и через 1 год после ЭФТЛ (б).

ЭФТЛ — эндоскопический фронтотемпоральный лифтинг.

Выводы и заключение

Широкое распространение эндоскопических методик связано с их неоспоримыми плюсами, такими как малоинвазивность и отсутствие видимых следов вмешательства, безопасность и возможность работать под визуальным контролем, универсальность и возможность сочетания с другими операциями на лице, широкие возможности коррекции выраженных мимических морщин за счет миотомии. Эндоскопические операции лишены недостатков в виде рубцовых деформаций, при этом позволяют достигать выраженного эффекта омоложения за счет восстановления объемов мягких тканей лица через мини-доступы в области волосистой части головы [2, 7].

В 2003 г. коллектив американских авторов опубликовал статью, в которой настаивал на неэффективности методики эндоскопического лифтинга на основании 70% неудовлетворительных результатов операций, выполненных ими с 1997 по 2001 г. [16]. Данная статья подверглась критике профессионального сообщества [17]. Большинство современных хирургов с большим опытом выполнения эндоскопического лифтинга считают широкое внедрение эндоскопических методик будущим в развитии пластической хирургии и подчеркивают, что успешный, стабильный и длительный результат может быть достигнут при соблюдении правильной хирургической техники с обязательным высвобождением ключевых точек фиксации [2, 7].

Авторы данной статьи поддерживают мнение коллег и на основании представленного опыта проведения эндоскопического фронтотемпорального лифтинга демонстрируют высокий уровень удовлетворенности пациентов эстетическими результатами лечения и стабильность достигнутых результатов через 1 год после операции. Также авторы статьи рассматривают возможность пересмотра относительных противопоказаний к проведению эндоскопического фронтотемпорального лифтинга у пациентов с высотой лба более 8 см.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Funding. The study had no sponsorship.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.