Классические и новые биомаркеры атеросклероза у пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Сахарный диабет 2 типа (СД2) и ассоциированные с атеросклерозом нозологии рассматриваются современными исследователями как зависимые от возраста хронические неинфекционные заболевания [1]. В сочетании с артериальной гипертензией (АГ) они представляют важную медико-социальную проблему, поскольку препятствуют увеличению продолжительности жизни в глобальном масштабе [2], в том числе в нашей стране [3]. Метаболическая основа патологических процессов этих заболеваний хорошо изучена, и исследования продолжаются. Инсулинорезистентность является драйвером метаболического синдрома, а избыточная масса тела и ожирение, воспалительная активность, дислипидемия, нарушение функции эндотелия — общими звеньями патогенеза, в конечном итоге приводящими к сочетанию признаков всех трех заболеваний в одном организме. Современная концепция профилактики осложнений СД2 основана на достижении и поддержании в целевом диапазоне уровней терапевтических биомаркеров, рассматриваемых в качестве суррогатных критериев исходов, среди которых превалируют сердечно-сосудистые. Наряду с классическими показателями терапевтического контроля СД — содержанием гликированного гемоглобина (HbA1c), холестерина (ХС), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП), уровня артериального давления (АД), значение которых доказано, в последнее время предлагаются другие параметры, важность которых еще предстоит выяснить.

На роль биомаркера претендует параметр аутофлюоресценции кожи (АФК), измеряемый неинвазивно с помощью приборов-ридеров. Известно, что АФК обусловлена аккумулированными в ее верхних слоях конечными продуктами гликирования (КПГ), которые под влиянием внешнего источника слабого ультрафиолетового потока, создаваемого прибором, продуцируют свечение с иными волновыми характеристиками. Это излучение улавливается и фильтруется прибором, а его интенсивность оценивается в качестве диагностического показателя в размерности условных единиц. Хорошо изучен параметр гликемического контроля HbA1c, уровень которого измеряют в крови. Известно, что HbA1c является промежуточным продуктом гликирования, продуктом неэнзимной связи глюкозы с белком эритроцитов. Значение этого показателя позволяет судить о среднем уровне гликемии за 3 мес. В отличие от него, параметр АФК отражает содержание в тканях КПГ, период полураспада которых составляет месяцы и годы. Образование КПГ известно как результат спонтанной биохимической активности, связанной с возрастом, перекисным окислением липидов и карбонильным стрессом [4]. На основании данных литературы, можно считать доказанным участие КПГ в патогенезе формирования СД и атеросклероза [5, 6]. Параметр АФК, отражающий также аккумуляцию КПГ в сосудистой стенке и внутренних органах, рассматривают в качестве независимого фактора прогноза развития осложнений этих заболеваний [7].

Профилактика сердечно-сосудистых событий является основой стратегии управления СД2 в пожилом возрасте [8]. Ключевым условием реализации этой задачи выступает достижение целевых значений классических биомаркеров [9]. При этом нельзя упускать из внимания резидуальный риск развития и прогрессирования макрососудистых и микрососудистых осложнений, который сохраняется у большинства пожилых пациентов с СД2, несмотря на выполнение современных стандартов терапии. Для его оценки требуется определение активности малоизученных метаболических процессов, что в полной мере может быть отнесено к КПГ, а также системной воспалительной реакции. В большинстве клинических случаев активность системного воспаления низкая и может быть неочевидной при анализе рутинных параметров крови. Однако новые оригинальные индексы, разработанные на основе клеточного состава крови, могут быть независимыми факторами прогноза общей и сердечно-сосудистой летальности и привлекают внимание клиницистов [10].

Установление клинико-лабораторного и инструментального профиля пожилых пациентов с СД2, поступивших в плановом порядке в эндокринологическое отделение для коррекции лечения, представляет несомненный интерес, особенно в сравнении с параметрами пациентов репрезентативной группы с клиническими проявлениями мультифокального атеросклероза (МФА) без диагноза СД2.

Цель исследования — выявить актуальные направления терапевтической коррекции у госпитализированных пожилых пациентов с СД2 и сопоставимых по возрасту пациентов с МФА без диагноза СД2 с точки зрения известных и новых биомаркеров.

Дизайн исследования — одномоментное обсервационное неинтервенционное сравнительное клиническое исследование (cross-sectional survey).

Исследование выполнено на клинических базах кафедры эндокринологии и гериатрии и кафедры терапии с курсом функциональной диагностики ИПО ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России — в отделениях эндокринологии, сосудистой хирургии и кардиологии ГБУЗ «СОКБ им. В.Д. Середавина». Одобрено комитетом по биоэтике ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России (протоколы №212 от 11 ноября 2020 г. и №269 от 13 сентября 2023 г.).

Соответственно задачам выделены две группы пожилых пациентов: группа СД2 (основная) с подтвержденным диагнозом СД2, которая состояла из 50 пациентов отделения эндокринологии, госпитализированных в плановом порядке с целью коррекции лечения, и группа МФА (сравнения), которая включала в себя 38 пациентов отделения сосудистой хирургии, сопоставимых по возрасту, без диагноза СД2, с клиническими проявлениями МФА.

Критерии включения в группу СД2 (основную): пациенты с СД2 обоих полов в возрасте от 60 лет до 74,9 года, госпитализированные с целью оптимизации терапии для достижения целевых уровней гликемического статуса и факторов сердечно-сосудистого риска. Из них 80% получали инсулинотерапию до госпитализации, длительность инсулинотерапии составила от 1 года до 29 лет, у 16% участников инсулинотерапия назначена впервые. Длительность заболевания СД2 составила от 1 года до 34 лет.

Критерии включения в группу МФА (сравнения): пациенты в возрасте от 60 лет до 74,9 года, имеющие подтвержденные клинические признаки периферического атеросклероза не менее чем в двух артериальных бассейнах, без нарушения углеводного обмена.

Критерии исключения для обеих групп: острые осложнения СД и обострение коморбидных заболеваний на момент госпитализации, острые сосудистые события в течение предшествующих 3 мес, хроническая болезнь почек (ХБП) IV стадии и выше, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IIб стадии и выше, сопутствующая системная патология, оказывающая выраженное влияние на функцию сердца и почек (анемия с концентрацией Hb <90 г/л, подагра, злокачественные новообразования), деменция, ограничение функциональной способности к самообслуживанию, отсутствие информированного добровольного согласия.

Клиническая характеристика генеральной выборки участников исследования представлена в табл. 1.

Средняя длительность заболевания СД у пациентов группы СД2 составила 14,52±8,12 года; длительность инсулинотерапии — 8,05±7,87 года.

Клиническое и лабораторно-инструментальное обследование участников выборки включало оценку 39 переменных:

1) определение показателей терапевтического контроля СД2, включая параметры углеводного, липидного обменов, функции почек, гемодинамики в соответствии со стандартами диспансерного наблюдения при СД [9] и МФА [11, 12];

2) определение КПГ методом АФК осуществляли с применением оригинального ридера АФК, разработанного на кафедре лазерных и биотехнических систем ФГАОУ ВО «Самарский национальный исследовательский университет имени академика С.П. Королева» Минобрнауки России [13];

3) рутинные параметры эхокардиографии (ЭхоКГ) определяли на ультразвуковом сканере Vivid E9 («GE Vingmed Ultrasound AS», Норвегия).

Статистический анализ данных. Для сбора первичного клинического материала у пациентов группы СД2 использована оригинальная программа для ЭВМ «Автоматизированное рабочее место врача-эндокринолога АРМЭ 2.0» [14], разработанная на кафедре эндокринологии и гериатрии ФГБОУ ВО СамГМУ, которая обеспечивает систематизацию и сохранение медицинской информации на цифровом носителе в виде структурированного электронного медицинского документа (СЭМД) непосредственно в процессе амбулаторного приема. Матрица формализованного протокола консультации АРМЭ 2.0 охватывает 97 анамнестических, клинических и лабораторных показателей пациента с СД, входящих в стандарт программы диспансерного наблюдения.

Выгрузку первичного материала из базы данных АРМЭ СД в файл Microsoft Excel осуществляли с применением инструментов автоматизации по сформированному и сохраненному сценарию запроса. Для статистического анализа и математического моделирования использовали специализированное программное обеспечение: SPSS 26.0 («IBM Corporation», США). Номинальные признаки кодировали числами с присвоением соответствующих меток. Значения текстовых полей медикаментозной терапии валидировали по номинальной шкале с разделением по классам препаратов.

Проверку нормальности распределения для количественных признаков выполняли графоаналитическим методом с использованием визуального анализа гистограмм распределения и критериев Шапиро—Уилка и Колмогорова—Смирнова с поправкой Лилиефорса. При наличии значительных отклонений от нормальности применяли непараметрические методы анализа. Описательную статистику для количественных признаков оценивали с применением среднего и среднеквадратического отклонения (M±SD), в случае больших отклонений от нормальности — медианы и квартилей Me (Q₁; Q₃). Номинальные признаки описывали количеством наблюдений и долей от размера группы (%).

Для сравнения количественных признаков в группах применяли критерии Манна—Уитни, Стьюдента, однофакторный дисперсионный анализ и анализ Краскела—Уоллиса. Частоты номинальных признаков сравнивали посредством вычисления критерия χ² Пирсона и двустороннего точного критерия Фишера. Результаты считали значимыми при p<0,05 для всех видов статистического анализа.

Прежде всего, следует обратить внимание на значительно более низкую массу тела и меньшую распространенность ожирения у пациентов с МФА (см. табл. 1). Если индекс массы тела (ИМТ) достигал критерия ожирения у 74% у пациентов группы СД2, то в группе МФА — у 29%. В обеих группах наблюдалась высокая распространенность ХБП — более чем у 30% пациентов. Распространенность АГ приближалась к 100%.

Таблица 1. Клиническая характеристика общей выборки участников исследования

Примечание. ИМТ — индекс массы тела; ХБП — хроническая болезнь почек; СКФ — скорость клубочковой фильтрации; АГ — артериальная гипертензия. Здесь и в табл. 3: p — статистическая значимость различий между группами: * — по точному критерию Фишера, в остальных случаях — по критерию χ² Пирсона; здесь в табл. 3—5: СД2 — сахарный диабет 2 типа; МФА — мультифокальный атеросклероз.

Распространенность специфичных для СД2 типа микрососудистых осложнений, во многом определяющих тяжесть клинического течения заболевания в пожилом возрасте, была следующей: ретинопатия — 30%, полинейропатия ног умеренной стадии и выше — 96,0%, заболевание периферических артерий — 8%, диабетическая стопа — 8%.

Виды лечения и перечень препаратов, использованных для контроля уровня гликемии у пожилых пациентов с СД2, представлены в табл. 2.

Таблица 2. Структура гипогликемической терапии пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа

Подавляющее большинство участников группы СД2 получали инсулинотерапию (80%), из таблетированных препаратов первое место занимали бигуаниды (58%), второе — ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа (глифлозины) (54%), чаще всего пациенты получали два лекарственных средства (в 42% случаев).

Несмотря на это, основные показатели гликемического контроля не достигали целевого уровня, средние значения параметров: HbA1c — 9,47±2,92%, гликемия лабораторная — 8,49±3,53 ммоль/л; минимальное значение гликемии по данным самоконтроля — 7,31±2,51 ммоль/л, максимальное значение гликемии по данным самоконтроля — 15,54±3,80 ммоль/л. Отмечена высокая вариабельность гликемии по данным самоконтроля — 8,23±4,06 ммоль/л, что свидетельствует о неудовлетворительном контроле углеводного обмена.

При этом только у некоторых пациентов достигнут уровень систолического АД (САД), установленный клиническими рекомендациями прежних лет. Так, диапазон 120—139 мм рт.ст. достигнут у 14% пациентов. Диапазон САД 120—130 мм рт.ст., утвержденный действующими рекомендациями, достигнут только в 4% наблюдений; при этом уровень диастолического АД (ДАД) у большинства (82%) пациентов находился в целевом диапазоне 70—80 мм рт.ст. Таким образом, достижение параметров целевого САД представляет более серьезную проблему гипотензивной терапии у пожилых пациентов с СД2, чем контроль ДАД. Средние уровни у пациентов группы СД2: САД — 131,60±6,50 мм рт.ст., ДАД — 80,40±5,70 мм рт.ст. У пациентов группы МФА средняя величина САД составила 143,63±21,16 мм рт.ст., ДАД — 77,74±7,48 мм рт.ст. и не имела статистически значимых различий с показателями у пациентов группы СД2; достижение целевых значений САД реализовано у 12,5% пациентов, ДАД — у 36,4%.

Структура заболеваний, ассоциированных с атеросклерозом (табл. 3), сопоставима в отношении всех хронических форм ишемической болезни сердца (ИБС), различаясь в группах по параметру перенесенного острого инфаркта миокарда (ОИМ) (в группе СД2 — 8,0%, в группе МФА — 42,1%, p<0,001), что сказалось и на увеличении частоты ХСН у пациентов с МФА (в группе СД2 — 24,0%, в группе МФА — 68,4%, p=0,046). В структуре локальных проявлений атеросклероза у пациентов этой группы преобладали стенозы экстракраниальных артерий (89,5%), несколько реже — ИБС (71%), признаки хронической артериальной недостаточности нижних конечностей (ХАНК) в наблюдались у 34,2% пациентов группы МФА, что также чаще (p=0,003), чем у пациентов группы СД2.

Таблица 3. Структура сердечно-сосудистой патологии у пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа и мультифокальным атеросклерозом

Примечание. ИБС — ишемическая болезнь сердца; ФК — функциональный класс; ОИМ — острый инфаркт миокарда; ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения; ХАНК — хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей.

Тесная патогенетическая взаимосвязь динамики прогрессирования осложнений СД с параметрами лабораторно-инструментального терапевтического контроля подтверждена и доказана во многих научных исследованиях. Значения общего анализа крови и биохимических показателей у пациентов исследуемых групп представлены в табл. 4.

Таблица 4. Лабораторные показатели в группах пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа и мультифокальным атеросклерозом

Примечание. СОЭ — скорость оседания эритроцитов; ХС — холестерин; ЛПНП — липопротеины низкой плотности; ЛПВП — липопротеины высокой плотности; ТГ — триглицериды; СКФ — скорость клубочковой фильтрации. Здесь и в табл. 5: p — статистическая значимость различий; * — p<0,05; ** — p<0,01.

Выявлены статистически значимые различия по лабораторным показателям общего анализа крови: по сравнению с пациентами группы СД2 у пациентов группы МФА выше уровень нейтрофилов и меньше уровень лимфоцитов, следствием чего является увеличение индекса иммунного воспаления (ИВ, SII), что также подтверждено увеличенным параметром скорости оседания эритроцитов (СОЭ).

Средние значения атерогенных параметров липидного профиля в сравниваемых группах не имели различий и свидетельствовали об отсутствии достижения целевых значений у большинства пациентов.

Можно рассматривать КПГ в качестве маркера интенсивности оксидативного стресса и дисгликемии. Сочетание этих факторов у пациентов с СД2 позволяет объяснить превышение показателя АФК: 7,12±1,36 у.е. по сравнению с 6,41±1,30 у.е. у пациентов группы МФА (p=0,018). Параметр АФК коррелировал со стажем инсулинотерапии (r=0,42, p=0,014) и имел обратную связь с ИМТ (r=–0,33, p=0,03). Не отмечена корреляция КПГ с уровнем HbA1c и показателями лабораторной гликемии.

Средние значения показателей ЭхоКГ у обследованных пациентов представлены в табл. 5.

Таблица 5. Параметры эхокардиографии у пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа и мультифокальным атеросклерозом

Примечание. ЛЖ — левый желудочек; КДР — конечный диастолический размер; КСР — конечный систолический размер; ТЗС — толщина задней стенки, ТМЖПд — толщина межжелудочковой перегородки в диастолу; ИММ — индекс массы миокарда; ЛП — левое предсердие.

Следует отметить преобладание концентрического типа гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) у пациентов обеих групп с увеличением индекса массы миокарда ЛЖ при сохраненных параметрах систолической функции и диастолического наполнения у пациентов с СД2. Статистически значимые различия показателей ЭхоКГ по объему левого предсердия (p=0,004) и фракции выброса (p<0,001) между группами могут объясняться большей частотой ХСН в группе МФА.

В актуальной концепции, поддержанной многими авторитетными экспертами Всемирной организации здравоохранения и обоснованной оригинальными научными исследованиями в области эндокринологии и кардиологии, предложено рассматривать СД2 в качестве сердечно-сосудистой патологии. Такой подход оправдан в ситуации адекватной гипогликемической терапии с применением современных препаратов инсулина и пероральных сахароснижающих средств: ингибиторов дипептидилпептидазы-4, ингибиторов натрий-глюкозного транспортера 2-го типа, в том числе комбинированных. Возможности современной гипогликемической терапии в сочетании с обучением пациентов в значительной мере сняли с повестки дня острые диабетические состояния, поставив их вероятность в зависимость, прежде всего, от дисциплины пациента. Качество жизни пациента с СД2, получающего инсулинотерапию, улучшилось, увеличилась ее продолжительность, что привело к повышению относительной доли сердечно-сосудистых событий в структуре осложнений и смертности. Современные подходы к решению этой проблемы настойчиво предлагают достигать более низких целевых параметров всех основных конвенциональных факторов риска. Собственно, задача практического здравоохранения состоит именно в том, чтобы эти факторы своевременно выявлять у пациента и воздействовать на них пропорционально градации общего риска. Наше исследование продемонстрировало низкий уровень контроля не только гликемии, но и параметров холестеринового профиля, массы тела, величины АД у госпитализированных пациентов. Это соображение также справедливо для группы сравнения, представленной пациентами с МФА без диагноза СД2.

В последнее время становится все более очевидным, что ключевым условием успешной и эффективной кардиопревенции является точный и жесткий гликемический контроль, реализованный на ранних фазах СД2. Если же целевые показатели терапевтического контроля гликемии не достигнуты на ранних стадиях СД2, получить эффект, заключающийся в уменьшении сердечно-сосудистых событий, намного сложнее. Этот феномен упущенных возможностей установлен впервые для СД, но, вполне вероятно, не ограничивается данной нозологией. Его изучение представляет несомненный научный интерес, и одним из объяснений может послужить эффект «метаболической памяти», реализуемой в виде аккумулированных КПГ в тканях сосудистой стенки и жизненно важных органов. Кроме прямого повреждения сосудистой стенки, КПГ изменяют структуру ЛПНП с формированием мелких плотных гликированных частиц, оказывающих выраженное атерогенное действие [15]. Гипотеза «метаболической памяти» привлекает внимание к посттрансляционным изменениям, индуцируемым болезнью, и к параметру АФК как возможному фактору прогноза осложнений, что нашло уже свое подтверждение в литературе [7]. В частности, в метаанализе (более 8000 пациентов с СД2, участвовавших в проспективных исследованиях) подтверждено значение АФК в качестве независимого фактора прогноза сердечно-сосудистых событий [16]. Пациент с низким исходным значением АФК в меньшей степени детерминирован на развитие осложнений, а низкий темп динамики прироста этого параметра в ходе терапии сопряжен с лучшими исходами [17].

Нам удалось показать, что параметр АФК статистически значимо выше у пожилых пациентов с СД2 и коррелирует с длительностью инсулинотерапии. Это соответствует представлениям об активации оксидативного стресса на фоне выраженной дисгликемии у пациентов с СД2 с развитием специфичных осложнений [18].

Следует отдельно обсудить отсутствие корреляции показателей КПГ и HbA1c, определенное в нашей работе, что находит подтверждение в зарубежных исследованиях, продемонстрировавших роль АФК в качестве биомаркера атеросклероза [19, 20]. Отметим, что HbA1c не относится к КПГ и представляет другую крайне важную информацию, на которой построена современная диагностическая и терапевтическая стратегия управления СД. Оптимизация гликемического контроля приводит к снижению уровня HbA1c, не оказывает значимого влияния на параметр АФК, отражающего концентрацию КПГ, аккумулированных в тканях организма. Содержание HbA1c является показателем, специфичным для СД, в отличие от параметра АФК, который, кроме дисгликемии, находится под влиянием возраста, ИМТ, статуса курения, скорости клубочковой фильтрации. Поэтому значение АФК состоит не в идентификации пациентов с СД, а в прогнозировании случаев кумулятивной и сердечно-сосудистой летальности для целей первичной и вторичной кардиопрофилактики.

С клинических позиций абсолютное большинство пожилых пациентов с СД2 полиморбидны и имеют ту или иную стадию атеросклеротического поражения сосудистого русла, что подтверждено и в настоящей работе, и в наших эпидемиологических исследованиях [21]. Весьма интересно и то, что в нашей работе не выявлена корреляция КПГ с возрастом, вместе с тем старение как физиологический процесс также сопряжено с накоплением КПГ [22]. Объяснением наших результатов может послужить ограниченный возрастной диапазон: от 60 лет до 74,9 года, а также то обстоятельство, что патологический процесс СД2 доминирует над процессами, связанными со старением.

Выраженность воспалительной реакции в нашей работе оценивали по оригинальному SII, который вычисляют как произведение абсолютного количества нейтрофилов и тромбоцитов, деленное на количество лимфоцитов. В крупном популяционном исследовании (42 875 участников, наблюдаемых в течение 20 лет) показано прогностическое значение SII для общей и сердечно-сосудистой летальности. Значение SII >655 ассоциировано с ростом общей смертности на 29%, сердечно-сосудистой летальности на 33% по сравнению с кейсами, в которых значение параметра было <335 [10]. Последующий субанализ лиц с СД2, включенных в это исследование, также продемонстрировал прогностическое значение SII в этой когорте [23]. В анализе той же группы пациентов с СД2 параметр SII >983 коррелировал с ростом общей смертности в 1,6 раза, сердечно-сосудистой летальности в 2,0 раза [24]. В метаанализе с включением 427 819 участников отмечено, что каждое увеличение SII на 10 ед. сопровождалось повышением общей летальности на 5%, а сердечно-сосудистой — на 6% [25]. Данный индекс представляется важным, прежде всего, в связи с тем, что основан на хорошо известных параметрах общего анализа крови без необходимости в дополнительных лабораторных обследованиях. По нашим данным, сопоставление SII в группах с СД2 и МФА осуществлено впервые. В одном из актуальных исследований выполнен метаанализ SII в долговременном наблюдении 6232 пациентов с ХСН, который подтвердил его значение в прогнозе смертности, сопоставимое с параметром С-реактивного белка [26]. Несомненно, выявленный в нашей работе феномен высокой воспалительной активности у пациентов с МФА, подтвержденный увеличением СОЭ, а также его ассоциация с ХСН являются предметом дальнейшего углубленного изучения.

1. У пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа, госпитализированных с целью коррекции гликемического статуса, не достигнуты целевые показатели терапевтического контроля: по параметру гликированного гемоглобина — в 74% случаев, по уровню систолического артериального давления — в 96%, по уровню диастолического артериального давления — в 18%; наиболее частыми сосудистыми осложнениями у пациентов этой группы являются полинейропатия нижних конечностей (96%) и ретинопатия (70%), а также высока распространенность хронических форм ишемической болезни сердца, достигающая 60%.

2. У пожилых пациентов с мультифокальным атеросклерозом (группа сравнения) без сахарного диабета 2 типа параметры липидного спектра и артериального давления сопоставимы и также должны быть откорректированы в соответствии с требованиями актуальных клинических рекомендаций.

3. У пожилых пациентов с сахарным диабетом 2 типа выявлено превышение показателей конечных продуктов гликирования, которые взаимосвязаны с длительностью инсулинотерапии, относительно показателей у пациентов с мультифокальным атеросклерозом (p=0,018); параметр конечных продуктов гликирования, отражая долговременную «метаболическую память», не имеет статистически значимых корреляций с уровнем гликированного гемоглобина и представляет качественно другую информацию.

4. При сравнении лабораторных показателей у пациентов обеих групп определено, что у пожилых пациентов с мультифокальным атеросклерозом индекс иммунного воспаления существенно выше, что может быть связано с патогенезом атеросклероза и большей частотой синдрома хронической сердечной недостаточности.

5. Основные параметры эхокардиографии у пациентов сравниваемых групп сопоставимы; у пациентов обеих групп преобладает концентрическая гипертрофия левого желудочка при некотором снижении фракции выброса и увеличении размеров левого предсердия у лиц с мультифокальным атеросклерозом, что связано с большей частотой хронической сердечной недостаточности.

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Первышин Н.А., Лебедев П.А., Булгакова С.В.; сбор и обработка материала — Чертищева А.А., Первышин Н.А.; статистическая обработка данных — Первышин Н.А.; написание текста — Первышин Н.А., Лебедев П.А., Тренева Е.В.; научное редактирование — Лебедев П.А., Булгакова С.В., Галкин Р.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Authors contribution: study design and concept — Pervyshyn N.A., Lebedev P.A., Bulgakova S.V.; data collection and processing — Chertischeva A.A., Pervyshyn N.A.; statistical analysis — Pervyshyn N.A.; text writing — Pervyshyn N.A., Lebedev P.A., Treneva E.V.; scientific editing — Lebedev P.A., Bulgakova S.V., Galkin R.A.