Особенности поиска онкологической патологии на амбулаторном этапе. Клинический случай

В настоящее время рак различных отделов толстой кишки занимает лидирующие позиции в структуре онкологической патологии. По данным исследований, рак толстой кишки в 2022 г. выявлен в 1,9 млн случаев, летальный исход произошел у 930 тыс. пациентов [1]. К факторам риска развития колоректального рака относят мужской пол, возраст старше 65 лет, вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем), избыточную массу тела и ожирение различной степени выраженности, гиподинамию, предраковые состояния: аденоматозные полипы различного генеза [2, 3]. Своевременная диагностика, скрининг (анализ кала на скрытую кровь, ирригоскопия/колоноскопия) на амбулаторно-поликлиническом этапе может способствовать ранней верификации онкопатологии данной локализации, что снижает риск развития осложненных форм, улучшает прогноз и качество жизни пациента [4, 5].

Пациентка И., 67 лет, обратилась в поликлинику по месту жительства к врачу-терапевту участковому с жалобами на ежедневную боль в нижних отделах живота спастического характера в течение дня (при приеме спазмолитических средств (дротаверин) отмечался положительный непродолжительный эффект), неустойчивый стул, слабость, головокружение.

Из анамнеза заболевания установлено, что в течение последних трех месяцев появились болевые ощущения в нижних отделах живота, которые пациентка связывала с приемом большого количества лекарственных средств. Из анамнеза жизни известно, что пациентка болеет гипертонической болезнью на протяжении 5 лет, принимает постоянно периндоприл 4 мг (1 раз в сутки, утром), индапамид ретард 2,5 мг (1 раз в сутки, утром), карведилол 12,5 мг (1 раз в сутки, утром), ацетилсалициловую кислоту 75 мг (1 раз в сутки, утром), розувастатин 10 мг (1 раз в сутки, вечером). На фоне лечения отмечает положительную динамику, уровень артериального давления — в пределах целевых значений (120—129/70—79 мм рт. ст.). На протяжении 10 лет болеет сахарным диабетом 2-го типа, получает медикаментозную терапию: метформин 1000 мг (2 раза в сутки, утром и вечером), ситаглиптин 100 мг (1 раз в сутки, утром), глибенкламид 10 мг (1 раз в сутки, утром) с достижением целевого уровень гликозилированного гемоглобина (<7,4%).

Пациентка не работает. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям отягощен (отец умер от осложнений острого коронарного синдрома). Вредные привычки отрицает.

Врачом амбулаторного звена проведен общий осмотр пациентки. При пальпации отмечалась болезненность в гипогастрии, перитонеальные симптомы отрицательные. Состояние пациентки расценено как стабильное. Пациентка направлена на дообследование (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости) для определения дальнейшей тактики ведения. По результатам дообследования выявлено незначительное повышение уровня лейкоцитов, С-реактивного белка (СРБ).

По данным УЗИ органов брюшной полости органической патологии нет.

Пациентке назначена симптоматическая терапия: спазмолитические средства (мебеверин 200 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней), а также пробиотик (Saccharomyces boulardii CNCM I-745) 250 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней). Достигнут незначительный положительный эффект. Пациентка должна была повторно посетить врача-терапевта участкового для последующей коррекции терапии (общая длительность лечения составила 20 дней). Курс приема спазмолитиков связан с повторными посещениями пациенткой врача. Спустя 3 месяца пациентка повторно обратилась в поликлинику с жалобой на усиление боли в нижних отделах живота, отсутствие положительного эффекта на прием спазмолитических средств. Динамика лабораторных показателей представлена в таблице.

Динамика лабораторных показателей пациентки

Примечание. * — выделены значения, выходящие за пределы референсных.

Результаты анализа кала на скрытую кровь с использованием иммунохимического метода (10.03.2024): ответ отрицательный.

С целью верификации диагноза проведен дальнейший диагностический поиск, назначено выполнение колоноскопии в плановом порядке.

Результаты видеофиброколоноскопии (18.03.2024): сигмовидная кишка расположена типично, подвижная, удлинена, имеет дополнительную петлю. В дистальной трети сигмовидной кишки (25 см по шкале эндоскопа на выходе) имеется полиповидное новообразование на узком основании сферической формы, диаметром 0,6 см, высотой до 0,5 см. Поверхность его мелкоячеистая, при осмотре в режиме i-scan микрорельеф слизистой оболочки соответствует типу II по KUDO. В области прямой кишки на 3, 7, 11 часах условного циферблата расположены внутренние геморроидальные узлы диаметром 0,2—0,4 см, слизистая оболочка над ними истончена, гиперемирована, с петехиальными кровоизлияниями. В дистальном отделе ампулы прямой кишки прослеживаются варикозно расширенные геморроидальные вены калибром до 0,7—0,8 см. Слизистая оболочка над ними синюшная, истончена. Кровотечения нет. Результаты фиброколоноскопии представлены на рисунке на цв. вклейке.

Новообразование дистальной трети сигмовидной кишки.

При проведении колоноскопии произведена полипэктомия методом «холодной петли». На полип набрасывают полипэктомическую петлю, пережимают его у основания и закрывают петлю. Затем полип срезается механически, без применения тока для прижигания раны и удаляется из просвета кишечника с помощью корзины Дормиа.

Результаты гистологического исследования (микроскопия): в поверхностных отделах фрагмента слизистой оболочки толстой кишки выявлены тесно расположенные тубулярные структуры, покрытые цилиндрическим эпителием с дисплазией низкой степени. В собственной пластинке обнаружена лимфо-плазмоцитарная инфильтрация с примесью эозинофильных лейкоцитов. Заключение: тубулярная аденома с дисплазией низкой степени, КБ-10: D12.5.

После проведенного хирургического лечения состояние пациентки удовлетворительное, отмечена положительная динамика (снижение выраженности болевого синдрома в животе). В клиническом анализе крови — нормализация показателей: СОЭ 7 мм/ч, СРБ 1 мг/л. Снижение уровня гемоглобина (менее 120 г/л) и развитие анемии легкой степени тяжести, вероятно, связано с хронической кровопотерей вследствие обострения геморроя, наличия эрозивного полипа в толстой кишке.

Полипоидные новообразования толстой кишки способствуют развитию схваткообразных болей в животе в связи с очаговым разрастанием клеток, увеличением размера полипа, что уменьшает просвет кишечника и затрудняет прохождение каловых масс.

Данный клинический случай демонстрирует важность скрининговых мероприятий на амбулаторном этапе. Выявление предраковых состояний (в том числе полипов с эрозированной поверхностью) и их удаление способствуют предотвращению развития колоректального рака, снижению показателей заболеваемости и летальности. Прохождение регулярных медицинских осмотров на амбулаторном этапе с выполнением не только анализа кала на скрытую кровь, но и эндоскопического исследования по показаниям позволяет снизить частоту развития колоректального рака и улучшить качество жизни конкретного пациента [6].

Вклад авторов: концепция и дизайн исследования — Лагутина С.Н., Скуратова О.С., Пашкова А.А., Добрынина И.С.; сбор и обработка материала — Пойминова П.Ю., Гузенко А.Е., Тюков Г.А.; написание текста — Лагутина С.Н., Скуратова О.С.; научное редактирование — Лагутина С.Н., Скуратова О.С., Есина Е.Ю., Корчагина Н.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.