Клинический случай развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания и синдрома Уотерхауса—Фридериксена после инфицирования SARS-CoV-2

COVID-19 способствует нарушению системы гемостаза [1]. Развитие «цитокинового шторма», вызванное неконтролируемой активацией цитотоксических Т-лимфоцитов и естественных киллеров, приводит к повышенной секреции γ-интерферона, фактора некроза опухоли α и интерлейкинов IL-1β, IL-2, IL-6, IL-12, IL-16, что вызывает гиперактивацию макрофагов, запускается неконтролируемый системный воспалительный ответ и каскад микроваскулярных и макроваскулярных осложнений [2]. Коагулопатия при COVID-19, вероятно, является результатом сочетания воспаления с эндотелиальной дисфункцией, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), тромбоза сосудов микроциркуляторного русла, что напрямую взаимосвязано с тяжестью заболевания. В целом частота развития ДВС-синдрома при COVID-19 невысока, составляя, по данным разных исследователей, от 1 до 8,7% даже при тяжелом течении [3]. В связи с актуальностью проблемы представляем клинический случай развития ДВС-синдрома и синдрома Уотерхауса—Фридериксена после инфицирования SARS-CoV-2.

Больной А.Н., 58 лет, 27.03.23 находился в течение нескольких часов на стационарном лечении в БУ Чувашской Республики «Чебоксарская районная больница» Министерства здравоохранения Чувашской Республики.

Поступил в тяжелом состоянии. Жалобы при поступлении: на повышение температуры тела до 38,3 ^○С, сухой малопродуктивный кашель. Анамнез собран со слов сопровождающего сына. В течение недели пациент отмечал повышение температуры тела в пределах 37,1—37,3 ^○С. За медицинской помощью не обращался. В последние несколько дней температура тела поднималась до 38,3—38,5 ^○С. Отмечал слабость, головокружение. При измерении артериального давления (АД) цифры были в пределах 70/40 мм рт.ст. В связи с этим вызвана скорая медицинская помощь и начата инфузия допамина с целью поддержания гемодинамики.

При поступлении: по данным компьютерной томографии органов грудной клетки выявлены признаки двустороннего диффузного COVID-ассоциированного пневмонита, альвеолита. Поражение легочной ткани составляло 74% (КТ-4). На электрокардиограмме (ЭКГ): высокий заостренный зубец T; удлинение интервала QT и комплекса QRT; низковольтная ЭКГ. Диагноз COVID-19 установлен на основании положительного теста полимеразной цепной рекации в мазках из носоглотки.

Из данных объективного осмотра: телосложение нормостеническое, подкожно-жировая клетчатка равномерно распределена, удовлетворительного питания. Рост 175 см, масса тела 73 кг. При аускультации в легких ослабленное дыхание в заднее-нижних отделах, влажные мелкопузырчатые хрипы, укорочение перкуторного звука. Частота дыхательных движений 24 в минуту. Со стороны сердечно-сосудистой системы — частота сердечных сокращений 41 уд./мин. АД — 75/40 мм рт.ст.

Лабораторно-инструментальные методы. Тропониновый тест отрицательный (0,21 нг/мл). Общий анализ крови: лейкоциты: 29,8 (4—9)×10⁹/л, тромбоциты — 49 (180—320)×10⁹/л, лимфоциты — 44 (19—37)%, СОЭ 43,00 (2—15) мм/ч. Глюкоза в крови — 2,1 (3,3—5,5) ммоль/л.

Коагулограмма (экспресс): активированное частичное тромбопластиновое время >179,00 (22—40) с, протромбиновое время — 36,00 (10—12) с, ПДФ — 27 (не превышает 10) мкг/мл, D-димер — 1210 нг/мл (не выше 243 нг/мл).

Критерии явного ДВС по ISTH — 6 баллов. Na+: 98,10 (135—148) ммоль/л, CL+: 51 (98—106) ммоль/л.

При ультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностей признаки окклюзии и острого тромбоза не выявлены.

Несмотря на начатое лечение (глюкокортикостероиды, введение вазопрессоров (допамин 3 мкг на 1 кг массы тела в час внутривенно капельно в виде непрерывной инфузии при помощи инфузомата), антикоагулянтная терапия (гепарин 1000 ед/час внутривенно струйно), дезагрегантная терапия (нагрузочные дозы ацетилсалициловой кислоты (250 мг) и тикагрелора (180 мг), антибактериальные средства) состояние больного прогрессивно ухудшалось, нарастали явления дыхательной недостаточности и наступил летальный исход. Выставлен заключительный клинический диагноз: «Основное заболевание: Новая коронавирусная инфекция COVID-19, тяжелое течение. Осложнение основного заболевания: COVID-ассоциированный пневмонит, альвеолит. Дыхательная недостаточность II—III степени. ДВС-синдром. Острая надпочечниковая недостаточность».

При патологоанатомическом (гистологическом) исследовании в легких определено полнокровие, обнаружены эритростазы, сладжи; распространенные дистелектазы/ателектазы. К стенкам отдельных альвеол прилежат фрагментированные гиалиновые мембраны (рис. 1 на цв. вклейке). В просвете групп альвеол выявляется фибринозно-гнойный экссудат, в отдельных — с примесью бактериальной флоры; неравномерно выраженный интраальвеолярный отек.

Рис. 1. Микроскопические изменения в легких.

а, б — в просветах альвеол воспалительный экссудат с примесью эритроцитов, слущенных альвеолярных макрофагов; гиалиновая мембрана по контуру альвеол. Окраска гематоксилином и эозином, (а) ×900: (б) ×400.

Выявлены признаки сладж-феномена, фибриновые, гиалиновые микротромбы в сосудах микроциркуляторного русла внутренних органов. Определялись генерализованные гемореологические расстройства: многочисленные мелкие петехиальные кровоизлияния в органах, преимущественно в надпочечниках, участки некроза коркового слоя с перифокальной инфильтрацией и кровоизлияниями (рис. 2 на цв. вклейке). Отмечены признаки васкулита мелких вен, гиалиновые микротромбы артериальных ветвей надпочечников.

Рис. 2. Микроскопические изменения в надпочечниках.

а, б — полнокровие капилляров, интерстициальные очаги кровоизлияний и отека, вакуолизация цитоплазмы эндокриноцитов. Окраска гематоксилином и эозином, ×900.

Результат вирусологического исследования секционного материала (лаборатория вирусологических исследований и диагностики ООИ ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике — Чувашии», г. Чебоксары): РНК коронавируса SARS-CoV-2 обнаружена в легком.

Результат бактериологического исследования (лаборатория БУ Чувашской Республики «Новочебоксарская городская больница» Министерства здравоохранения Чувашской Республики, г. Новочебоксарск): выделен обильный рост Staphylococcus Aureus).

Установлен патологоанатомический диагноз: «Основное заболевание: Новая коронавирусная инфекция COVID-19 (результат вирусологического исследования секционного материала — РНК коронавируса SARS-CoV-2 обнаружена в легком). Осложнения основного заболевания: Двусторонняя вирусно-бактериальная пневмония (результат бактериологического исследования: выделен обильный рост St. Aureus). Острый респираторный дистресс-синдром. Отек легких. ДВС-синдром. Кровоизлияния и очаги некроза коркового слоя надпочечников (синдром Уотерхауса—Фридериксена)».

SARS-CoV-2 преимущественно поражает легкие и приводит к чрезмерной иммунной активации и цитокиновому ответу в альвеолярных структурах легких [4]. Ключевая роль новой коронавирусной инфекции в развитии тяжелых последствий связана с неконтролируемой гиперпродукцией цитокинов, представляющих пептидные медиаторы иммунной природы. Вовлеченность адреналовых желез в патологический процесс при коронавирусной инфекции разнонаправлена. Возможно прямое цитопатическое влияние вируса на адреналовые клетки [4]; описаны тромботические осложнения в надпочечниках при возникновении синдрома гиперкоагуляции [5—7].

В представленном клиническом случае имелось развитие ДВС-синдрома и синдрома Уотерхауса—Фридериксена после инфицирования SARS-CoV-2. Синдром Уотерхауса—Фридериксена представляет собой надпочечниковую недостаточность, развивающуюся в результате кровоизлияния в надпочечники [8]. Патогенез реализуется за счет основных компонентов: геморрагического некроза коры надпочечников на фоне фульминантного течения. Дискоординация иммунного ответа происходит стремительно в результате избыточного синтеза провоспалительных активирующих цитокинов и медиаторов («цитокиновый шторм»), который быстро истощает иммунные эффекторы, способные бороться с патогенным фактором. Развивающийся при этом компенсаторный противовоспалительный ответ, который реализуется благодаря существующим в организме Т-регуляторным клеткам, а также за счет патологических незрелых миелоидных клеток-супрессоров, что приводит к окончательному подавлению систем защиты и прогрессированию инфекционного процесса. В результате развиваются тканевое повреждение, повреждение эндотелия, гипоксия и органная дисфункция [6—9]. Надпочечниковая недостаточность в результате кровоизлияний и участков некроза усугубляет и без того тяжелое состояние пациента.

Таким образом, причиной смерти пациента 58 лет явилась новая коронавирусная инфекция COVID-19, осложнившаяся двусторонней вирусно-бактериальной пневмонией и острым респираторным дистресс-синдромом взрослых. На фоне инфицирования SARS-CoV-2 произошло генерализованное вирусное заражение, развились ДВС-синдром и синдром Уотерхауса—Фридериксена с кровоизлияниями и очагами некроза коры надпочечников на фоне относительного благополучия.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.