Случай генерализованного тромбоза у молодого пациента с COVID-ассоциированным пневмонитом, альвеолитом

Вирус SARS-CoV-2 может вызывать тяжелую пневмонию, которая осложняется острым респираторным дистресс-синдромом. У пациентов с COVID-19 могут развиться осложнения со стороны сердца и почек, а также есть повышенный риск тромбоэмболических состояний [1—7]. Зачастую при длительном течении заболевания наблюдается присоединение бактериальной инфекции, которая является осложнением вирусной пневмонии [3, 4]. Известно, что при коронавирусной инфекции основной удар приходится на сосудистую систему вследствие повреждения эндотелия сосудов и развития тромботических осложнений, в том числе в артериальной системе [4—9]. Последние в основном встречаются при средней и тяжелой формах заболевания, несомненное значение имеет сопутствующая сердечно-сосудистая патология [6, 7]. Проведение широкомасштабных научных клинических и фундаментальных исследований с целью углубленного изучения поражения сосудов на фоне COVID-19 в настоящее время считается весьма актуальным [10, 11]. В связи с этим представляется случай развития генерализованного тромбоза у молодого пациента с COVID-ассоциированным пневмонитом, альвеолитом.

Пациент Б.А., 29 лет, 02.09.22 в течение нескольких часов находился в отделении анестезиологии и реанимации (ОАР). Поступил в тяжелом состоянии. Жалобы при поступлении на повышение температуры тела до 38,5 °C, общую слабость, утомляемость, сухой кашель, ощущение заложенности в груди, одышку.

Из анамнеза заболевания: в течение двух недель (пациент указал примерные сроки) отмечал слабость, затем появилась ноющая боль в мышцах, ломота в теле, повышение температуры в пределах 37,9—38,5 °C. На прием к терапевту обращался 26.08.22. В амбулаторных условиях назначено лечение — Арпефлю (2 таблетки по 100 мг в течение 10 дней), Гриппферон (по 3 капли в каждый носовой ход 5—6 раз в день 10 дней), Амоксиклав (250 мг 3 раза в день 10 дней), парацетамол. Назначенные противовирусные и антибактериальные препараты принимал 3 дня (в связи с поздним приобретением препаратов). Состояние не улучшалось, появилось чувство нехватки воздуха, фебрильная температура тела сохранялась. 02.09.22 вызвана бригада скорой медицинской помощи, пациент направлен на компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки (ОГК), выявлены КТ-признаки двусторонней вирусной интерстициальной пневмонии. После выполнения КТ ОГК пациент направлен на стационарное лечение в ОАР. Диагноз COVID-19 установлен на основании положительного теста полимеразной цепной реакции в мазках из носоглотки.

Объективно при поступлении: общее состояние тяжелое. Кожные покровы с цианотичным оттенком, температура тела 37,5 °C. При аускультации: дыхание жесткое, в нижних отделах ослаблено, выслушивались хрипы, частота дыхательных движений — 34 в минуту. Со стороны сердечно-сосудистой системы — тоны сердца аритмичные, приглушены. Уровень артериального давления при поступлении 110/65 мм рт.ст.

Данные лабораторно-инструментальных методов обследования от 02.09.22:

— Общий анализ крови: лейкоциты — 15,52×10⁹/л, эритроциты — 6,23×10¹²/л, гемоглобин — 180 г/л, цветной показатель — 0,86, тромбоциты— 231×10⁹/литр, сегментоядерные нейтрофилы— 93,8%, лимфоциты — 3,4%, СОЭ — 88 мм/ч.

— Биохимический анализ крови: аланинаминотрансфераза (АлАТ) — 113,5 Ед/л, аспартатаминотрансфераза (АсАТ) — 67,6 Ед/л, билирубин общий — 28,2 мкмоль/л, креатинин — 273,1 мкмоль/л, мочевина — 38,4 ммоль/л, общий белок — 57,7 г/л, С-реактивный белок — 40 мг/л.

— Общий анализ мочи: реакция мочи — 6,0, лейкоциты: 17 в поле зрения, эритроциты — 25 в поле зрения. CKD-EPI — 26 мл/мин/1,73 м². Кокрофт-Голт — 38 мл/мин (35 мл/мин/1,73 м²). Индекс массы тела — 25,7 кг/м². Выраженное снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) — ХБП IV стадия.

Содержание CO₂ и O₂ в крови: лактат — 1,7, pH — 7,46, pCO₂ — 24 мм рт.ст., pO₂ — 55 мм рт.ст., HCO₃ — 17,1 ммоль/л, BE (В) — —4,9 ммоль/л, Hct — 39%.

— ИФР: прокальцитонин — менее 0,5 нг/мл, интерлейкин — 28,77 пг/мл.

— Коагулограмма: D-димер — 700 мг/л, протромбиновый индекс: 27%, МНОи — 7,91, фибриноген — 23,4 г/л, АЧТВ — 88,6 с.

— Лактатдегидрогеназа — 2 263 ед/л.

Данные инструментальных методов исследования от 02.09.22:

— Электрокардиография: синусовая тахикардия с ЧСС 104 уд/мин. Укороченный интервал PQ. Нарушение процессов реполяризации в миокарде.

— УЗДГ сосудов нижних конечностей: проходимость глубоких и поверхностных вен нижних конечностей сохранена. Признаки тромбоза не выявлены. Артерии нижних конечностей проходимы. Окклюзии не выявлено. УЗИ сердца: сократительная способность миокарда левого желудочка сохранена. Фракция выброса миокарда левого желудочка сохранена.

Начатое лечение включало Prednisolon 60 мг/сут (внутривенно (в/в), Meropenem 500 мг в/в каждые 8 часов, Vancomycin 500 мг в/в, Enoxaparin sodium 40 мг 2 раза в сутки, подкожно. Спустя 2 ч после поступления в стационар у пациента внезапно произошла остановка дыхания, констатирована биологическая смерть.

Установлен клинический диагноз.

Основное заболевание: коронавирусная инфекция, вирус идентифицирован, тяжелая форма. Осложнения основного заболевания: двусторонний COVID-ассоциированный пневмонит, альвеолит. Острый респираторный дистресс-синдром. Отек легких. ХБП IV стадия (CKD-EPI: 26 мл/мин/1,73 м²).

На секционное исследование доставлен труп мужчины 29 лет, удовлетворительного питания. Верхние дыхательные пути проходимы, слизистые оболочки трахеи, бронхов отечные, розовые, с мелкими точечными кровоизлияниями. Микроскопическая картина: отмечается полнокровие артерий, вен и капилляров, эритростазы, сладжи, очаговые диапедезные кровоизлияния в межальвеолярные перегородки, мелкие микроабсцессы. К стенкам групп альвеол прилежат гиалиновые мембраны. Выявляются распространенные дистелектазы/ателектазы. В просветах альвеол определяются слущенные альвеолоциты, макрофаги, лимфоциты (рис. 1, а, б на цв. вклейке); фибрин с организацией, врастанием фибробластов в просветы альвеол. Отмечается распространенный интерстициальный и очаговый интраальвеолярный фиброз (см. рис. 1, а на цв. вклейке).

Рис. 1. Клинический случай. Микроскопическая картина.

а — пневмосклероз, воспалительный экссудат с примесью эритроцитов в просвете альвеол; б — в просвете альвеол макрофаги, слущенные альвеолоциты, оголенные базальные мембраны, полнокровие капилляров. Окраска гематоксилином и эозином, ×100.

Выявляются тромботические массы в печеночных сосудах (рис. 2, а на цв. вклейке), сегментарные некрозы. В селезенке — признаки внутрисосудистой коагуляции во внутриорганных артериях (рис. 2, б на цв. вклейке) с развитием зон ишемических некрозов. В почках отмечается острый некроз эпителия извитых канальцев с разрывом базальных мембран канальцев и интерстициальный отек, клубочки преимущественно средних размеров умеренно полнокровные (рис. 3 на цв. вклейке).

Рис. 2. Клинический случай. Микроскопическая картина.

а — тромботические массы в печеночных сосудах; б — тромботические массы во внутриорганных сосудах селезенки. Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Рис. 3. Клинический случай. Микроскопическая картина.

Некроз эпителия канальцев почки с полнокровием клубочка. Окраска гематоксилином и эозином, ×900.

Поражения органов при генерализованном тромбозе: острый некроз эпителия извитых канальцев с тубулорексисом, ишемический некроз селезенки, сегментарные ишемические некрозы в печеночной ткани.

Результат вирусологического исследования секционного материала (лаборатория вирусологических исследований и диагностики особо опасных инфекций ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике — Чувашии», Чебоксары): РНК коронавируса SARS-CoV-2 обнаружена в легких, печени, почках, селезенке. Результат микробиологического исследования ткани легкого (лаборатория БУ «Новочебоксарская ГБ» Минздрава Чувашии): рост Klebsiella pneumoniae.

Установлен патологоанатомический диагноз.

Основное заболевание: новая коронавирусная инфекция Covid-19 (Результат вирусологического исследования секционного материала: РНК коронавируса SARS-CoV-2 обнаружена в легких, печени, почках, селезенке). Осложнения основного заболевания: острая двусторонняя тотальная вирусно-бактериальная пневмония с участками пневмофиброза (результат микробиологического исследования ткани легкого: рост K. pneumoniae). Острый респираторный дистресс-синдром взрослых. Тромбоз мелких ветвей печеночной, селезеночной, почечной артерий с развитием ишемических некрозов в печени, селезенке, почках. Острая печеночная и почечная недостаточность (биохимический анализ крови: АлАТ — 113,5 Ед/л, АсАТ — 67.6 Ед/л, билирубин общий — 28,2 мкмоль/л, креатинин — 273,1 мкмоль/л, мочевина — 38,4 ммоль/л, общий белок — 57,7 г/л, С-реактивный белок — 40 мг/л). Острая сердечно-сосудистая недостаточность. Отек легких. Отек головного мозга.

По данным литературы, одним из характерных симптомов у больных COVID-19 является нарушение реологических свойств крови, а именно гиперкоагуляция. Исследования показали, что при тяжелом течении коронавирусной инфекции происходит активация системы коагуляции, приводящая к генерализованной васкулопатии [12, 13]. Это обусловлено чрезмерной воспалительной реакцией, а также прогрессирующим окислительным стрессом, повреждающим митохондрии клеток, что приводит к их гибели, а в зоне воспаления накапливаются фрагменты разрушенных клеток, которые, действуя как молекулярные паттерны повреждения, пролонгируют острое воспаление. Синдром сопровождается повреждением эндотелиальных клеток сосудов, потерей межклеточных контактов, апоптозом и нарушением системы свертывания крови. При этом у больных отмечается наличие распространенных микротромбов, преобладающих в сосудистой системе легких [13].

Как известно, тромбоэмболический синдром (ТЭС) развивается при формировании тромбов в артериальной части большого круга кровообращения (БКК) с последующим развитием артериальной тромбоэмболии. Наиболее частыми источниками артериальных тромбоэмболий в БКК являются внутрисердечные тромбы (80—85% случаев). Анализ большей части данных литературы демонстрирует высокую ассоциацию артериальных тромбозов с сердечно-сосудистыми (фибрилляция предсердий, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия), хроническими почечными и легочными (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма) заболеваниями, сахарным диабетом, онкопатологией и метаболическим синдромом [7, 9, 12, 13]. В отличие от венозной тромбоэмболии в БКК, тромбоэмболии в артериальной его части ведут к развитию инфарктов головного мозга, сердца, гангрене кишечника и конечностей. Частота поражения разных органов различна. Так, наиболее часто развивается гангрена нижних конечностей (70—75% случаев), инфаркт головного мозга (10%), инфаркт почек (10%). По результатам западных исследователей, из 600 тыс. случаев за прошлый год 350 тыс. случаев закончились летальным исходом [3—5, 7], поэтому проблема действительно очень важная. Несмотря на большой объем информации о тромбоэмболических осложнениях, остается актуальным клинико-морфологическое сопоставление, способствующее выявлению критериев повреждений в органах при новой короновирусной инфекции. В представленном случае генерализованные тромбы в артериальной части БКК возникли в почках с развитием острого некроза эпителия извитых канальцев и разрывом базальных мембран канальцев, в селезенке с развитием ишемического некроза, в печеночной ткани с появлением сегментарных участков некроза. Уникальность случая состоит в том, что, несмотря на молодой возраст и отсутствие сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, у пациента с вирусной интерстициальной пневмонией развился генерализованный тромбоз с множественными некротическими зонами в разных органах, даже в печени. Эти изменения нетипичны и отражают полиорганность поражения.

Произошла быстрая неожиданная смерть пациента на фоне относительного благополучия, развившегося генерализованного тромбоза и генерализованного вирусного заражения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.