Введение
В 2005 г. в 90 странах мира суицид занимал 3-е и 4-е места в структуре смертности для мужчин и для женщин соответственно. Среди молодых людей указанная причина гибели фигурировала в 9,1% случаев [1]. По отчетным материалам Всемирной организации здравоохранения в 2019 г. каждая сотая смерть в мире являлась результатом самоубийства. При этом для России приводится среднегодовое значение 25,1 на 100 тыс. человек [2]. В структуре смертности в Российской Федерации суициды входят в группу смертей от внешних причин, которая, согласно сведениям Федеральной службы государственной статистики (Росстат), по-прежнему занимает 3-е место среди прочих.
Важный фактор риска аутодеструктивного поведения — наличие психопатологии как явления дезадаптации, сформировавшейся под влиянием социальной обстановки [3]. Так, по результатам исследования, проведенного сотрудниками ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр психиатрии и наркологии им. В.П. Сербского» Минздрава России, при анализе посмертных комплексных психолого-психиатрических экспертиз несовершеннолетних (n=285) от 11 до 17 лет (средний возраст 14,92±1,82 года) в 41,1% случаев обнаружены психические нарушения, хотя диагнозы в соответствии с МКБ-10 установлены лишь 23,2% [4]. В ходе аналогичной работы, проведенной в БУ «Республиканская психиатрическая больница» Минздрава Чувашии (n=30, средний возраст — 43,0±16,9 года), среди подэкспертных моложе 18 лет у 23,5% обнаружены признаки психического расстройства, из них психозы и состояния слабоумия — у 5,9%. Заболевания данной группы выявлены у 69,2 и 46,2% совершеннолетних соответственно. При этом авторами особо подчеркивается низкий уровень обращений лиц с такими расстройствами за медицинской помощью [5]. Проблема малой обращаемости связана с высокой степенью стигматизации психиатрической службы, а также в ряде случаев с недостаточной информированностью населения о возможности получения психологической поддержки. Например, как показывает исследование, проведенное Л.В. Кочоровой и соавт., 54,2% из числа опрошенных студентов-медиков (n=652) не знали о существовании кабинета психолога в своем университете [6].
Представленное Э. Дюркгеймом еще в конце XIX века определение суицида подчеркивает, что сознательный уход из жизни — феномен, свойственный именно человеческому разуму [7]. Отсюда проистекает субъективность решения, а значит и его потенциальная обратимость при наличии качественных мер профилактики. Однако отсутствие в России государственной программы по предупреждению самоубийств, необходимость усовершенствования, а в ряде случаев и формирования региональных суицидологических служб затрудняют решение проблемы [8]. Необходимо уделить внимание и вопросу организации психосоциальной поддержки граждан во всех сферах деятельности, на каждом из жизненных этапов, так как на сегодняшний день наиболее полную стратегию подразумевает лишь работа с детьми и подростками в рамках Распоряжения Правительства Российской Федерации от 26.04.21 №1058-р «Об утверждении комплекса мер до 2025 года по совершенствованию системы профилактики суицида среди несовершеннолетних» [9]1. Очевидно, что демографические и экономические потери, связанные с внезапной смертью лиц юного возраста, являются предметом активной коррекции со стороны государства. Необходимость разработки превентивного плана без акцента на определенный возрастной диапазон зафиксирована в Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г., утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 9 октября 2007 г. №13512, в виде задачи по сокращению уровня смертности от самоубийств за счет повышения эффективности профилактической работы с гражданами из групп риска, направленной на предупреждение суицидов. Тем не менее единая стратегия работы со взрослым населением пока не предложена, а существующие меры наказания, предусмотренные статьей 110 «Доведение до самоубийства» Уголовного кодекса Российской Федерации3, имеют место, скорее, как воздействие постфактум, но превентивными считаться не могут.
По мнению ряда авторов, следует обратить внимание на значительный экономический ущерб, связанный со случаями преждевременной смерти именно среди молодого, в том числе трудоспособного населения. По расчетам Е.Б. Любова и соавт., в 2009 г. суммарные потери Российской Федерации составили 145,8 млрд рублей без учета расходов на медицинское обслуживание пострадавших в результате незавершенных попыток самоубийств [10].
Цель исследования — определить бремя суицидов в потерянных годах потенциальной жизни для разных половозрастных групп в период с 2016 по 2020 г. на примере города Санкт-Петербурга.
Материал и методы
Результаты исследования представлены в статье с помощью таких методов описательной статистики, как абсолютные и относительные величины, в том числе интенсивные и экстенсивные коэффициенты. Необходимая информация получена из «Российского статистического ежегодника» 2021 г. [11], статистических бюллетеней «Естественное движение населения Санкт-Петербурга» и статистических сборников «Здравоохранение, образование, культура в Санкт-Петербурге» с 2018 по 2021 г. [12].
Оценка бремени суицидов проведена на основе показателя PYLL (Potential Years of Life Lost, потерянные годы потенциальной жизни), включающего следующие вычисления:
ai=T–xi, (1)
где ai — недожитые годы в возрастном интервале (i); T — верхний предельный возраст, до которого рассчитывается недожитие, равный 70 годам; xi — середина соответствующего возрастного интервала (i).
PYLL=ΣiDi×ai, (2)
где Di — число умерших в возрастном интервале (i).
RatePYLL=
×100 000 (3)
где RatePYLL — коэффициент PYLL в пересчете на 100 тыс. человек; Pu — численность изучаемого населения в возрасте 1 до T.
Алгоритм расчета соответствует методическим рекомендациям ЦНИИОИЗ по использованию показателя «Потерянные годы потенциальной жизни» (ПГПЖ) для обоснования приоритетных проблем здоровья населения России на федеральном, региональном и муниципальном уровнях [13]. Для анализа динамики статистических коэффициентов, а также числа абсолютных потерянных лет применен показатель динамического ряда — темп прироста/убыли, рассчитанный в данном случае как отношение разности между значениями на конец и начало рассматриваемого периода (с 2016 по 2020 г.) к исходному значению (на 2016 г.), принятому за 100%.
Результаты
В 2020 г. в Российской Федерации 16 546 человек покончили жизнь самоубийством, соответственно коэффициент смертности от суицидов составил 11,3 на 100 тыс. населения. За период с 2016 по 2020 г. данный показатель имел планомерную тенденцию к снижению, темп убыли составил 28,5%.
В Санкт-Петербурге наблюдалось аналогичное снижение коэффициента смертности по причине суицидов — с 7,4 на 100 тыс. населения в 2016 г. до 6,1 на 100 тыс. населения в 2018 г., однако к 2020 г. показатель несколько вырос и достиг 6,5 на 100 тыс. населения (темп убыли с 2016 по 2020 г. составил 12,2%). Половозрастной анализ демонстрирует снижение данного коэффициента как среди мужчин, так и среди женщин. Вместе с тем темп убыли среди лиц женского пола превышал темп убыли среди мужчин более чем в 2 раза — 21,1 и 9,3% соответственно.
Наибольшее значение коэффициента смертности в период с 2016 по 2019 г. приходилось на возраст от 60 лет и старше, однако в 2020 г. тренд изменился, причем для каждого из полов. Так, в указанный год максимальная смертность наблюдалась в возрастных группах мужчин от 20 до 24 лет (19,9 на 100 тыс. населения) и женщин от 30 до 34 и от 50 до 54 лет (по 4,5 на 100 тыс. населения).
Доля умерших от суицидов в трудоспособном возрасте среди мужчин снижалась с 76,9% в 2016 г. до 66,1% в 2018 г. и далее возрастала до 75,8% в 2020 г. Среди женщин наблюдалась несколько иная тенденция: за исследуемый период показатель увеличивался с 38,9% в 2016 г. до 58,0% в 2020 г. (табл. 1).
Таблица 1. Динамика смертности от самоубийств (2016—2020 гг.)
| Год | Коэффициент смертности от самоубийств (на 100 тыс. населения) | Из общего числа умерших в трудоспособном возрасте, % | ||||
| Российская Федерация | Санкт-Петербург | Санкт-Петербург | ||||
| Оба пола | Мужчины | Женщины | Мужчины | Женщины | ||
| 2016 | 15,8 | 7,4 | 11,8 | 3,8 | 76,9 | 38,9 |
| 2017 | 13,8 | 7,4 | 12,6 | 3,2 | 70,6 | 38 |
| 2018 | 12,4 | 6,1 | 10,1 | 2,8 | 66,1 | 49,4 |
| 2019 | 11,7 | 6,6 | 10,9 | 3,1 | 73,0 | 50,0 |
| 2020 | 11,3 | 6,5 | 10,7 | 3,0 | 75,8 | 58,0 |
| Темп убыли/прироста, % | 28,5 | 12,2 | 9,3 | 21,1 | 1,4 | 49,1 |
По результатам подсчета потерянных лет потенциальной жизни можно отметить, что суммарное значение показателя для мужского населения (М=6269,0 года), превышает показатель для женского (М=1622,0 года) почти в 4 раза. Наибольшие потери для обоих полов обнаруживаются в возрастной группе от 30 до 39 лет. При этом среднее значение PYLL для мужчин в названном возрастном диапазоне (М=2044,8 года) существенно превышает суммарный показатель PYLL для женского населения (М=1622,0 года) (табл. 2).
Таблица 2. Потерянные годы потенциальной жизни по причине самоубийств (Санкт-Петербург, 2016—2020 гг.)
| Возрастная группа | Показатель PYLL | ||||
| 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | |
| Мужчины: | |||||
| 0—14 | 126,0 | 63,0 | 63,0 | 0,0 | 0,0 |
| 15—19 | 371,0 | 159,0 | 424,0 | 583,0 | 318,0 |
| 20—24 | 768,0 | 816,0 | 384,0 | 672,0 | 1056,0 |
| 25—29 | 1161,0 | 1118,0 | 731,0 | 602,0 | 903,0 |
| 30—39 | 1952,5 | 2343,0 | 1739,5 | 2201,0 | 1988,0 |
| 40—49 | 1351,5 | 1402,5 | 1249,5 | 1402,5 | 1122,0 |
| 50—59 | 899,0 | 728,5 | 496,0 | 620,0 | 728,5 |
| 60—69 | 154,0 | 176,0 | 187,0 | 137,5 | 148,5 |
| Итого | 6783,0 | 6806,0 | 5274,0 | 6218,0 | 6264,0 |
| Женщины: | |||||
| 0—14 | 0,0 | 63,0 | 0,0 | 63,0 | 0,0 |
| 15—19 | 159,0 | 106,0 | 159,0 | 424,0 | 318,0 |
| 20—24 | 144,0 | 48,0 | 96,0 | 192,0 | 192,0 |
| 25—29 | 86,0 | 0,0 | 215,0 | 172,0 | 301,0 |
| 30—39 | 461,5 | 426,0 | 568,0 | 497,0 | 639,0 |
| 40—49 | 331,5 | 331,5 | 229,5 | 306,0 | 204,0 |
| 50—59 | 248,0 | 279,0 | 108,5 | 124,0 | 217,0 |
| 60—69 | 148,5 | 93,5 | 71,5 | 49,5 | 38,5 |
| Итого | 1578,5 | 1347,0 | 1447,5 | 1827,5 | 1909,5 |
За 2016—2020 гг. темп убыли Rate PYLL среди мужчин составил 9,1%. Однако изменение показателя не было однонаправленным: наблюдалось снижение с 306,5 года в 2016 г. до 234,1 года в 2018 г. и рост до 278,7 года на 100 тыс. населения в 2020 г. В среднем наибольшие потери лет наблюдаются среди молодых людей 20—24 лет (М=602,0 года на 100 тыс. населения), что превышает значение Rate PYLL для мужчин в целом (М=279,9 года на 100 тыс. населения). Следует отметить, что значения потерянных лет в группе от 0 до 14 лет оказались статистически незначимы в пересчете на 100 тыс. населения.
При графическом представлении повозрастной динамики очевидным становится наличие восходящего тренда Rate PYLL в группе 15—19 лет. И хотя расчет показателей динамического ряда свидетельствует об итоговом снижении показателя по сравнению с 2016 г. (темп убыли — 21,1%), именно значительные ежегодные колебания обусловливают на сегодняшний день сохранение восходящего тренда. Кроме того, восходящий тренд Rate PYLL наблюдается в группе от 20 до 24 лет, темп прироста в которой составляет 79,6% (рис. 1 на цв. вклейке).
Рис. 1. Потерянные годы потенциальной жизни по причине самоубийств на 100 тыс. населения (мужчины, Санкт-Петербург, 2016—2020 гг.).
Существенно отличается динамика Rate PYLL среди женщин. Темп прироста за 5 лет составил 20,1%. Аналогично показатель снижался с 63,3 в 2016 г. до 57,3 в 2018 г. и возрастал до 76,0 года на 100 тыс. населения в 2020 г. Ежегодно максимальные потери приходятся на возраст 15—19 лет (М=221,5 года на 100 тыс. населения), что также превышает Rate PYLL для всего женского населения (М=64,5 года на 100 тыс. населения).
Общий тренд роста показателя наблюдется среди женщин моложе 39 лет, что согласуется с темпами прироста в соответствующих возрастных группах: 15—19 лет — 84,1%, 20—24 лет — 70,5%, 25—29 лет — 392,3%, 30—39 лет — 24,3% (рис. 2 на цв. вклейке).
Рис. 2. Потерянные годы потенциальной жизни по причине самоубийств на 100 тыс. населения (женщины, Санкт-Петербург, 2016—2020 гг.).
Обсуждение
Несмотря на планомерное снижение коэффициента смертности по причине суицидов в Российской Федерации, ситуация в Санкт-Петербурге отличается нестабильностью и меньшими темпами убыли данного показателя. Так, волнообразная динамика характерна как для коэффициента смертности от самоубийств в целом, так и для частных показателей, таких как коэффициент смертности мужчин и женщин в отдельности и доля смертей среди мужчин трудоспособного возраста. По результатам исследования установлено, что в 2020 г. наибольший коэффициент смертности по причине самоубийств среди мужчин приходится на более ранний возраст (от 20 до 24 лет) по сравнению с женщинами, у которых наибольшая смертность по данным причинам пришлась на возрастные группы от 30 до 34 лет и от 50 до 54 лет. Вместе с тем, с 2016 по 2019 г. наибольшая суицидальная смертность среди лиц обоих полов приходилась именно на группу от 60 лет и старше, что находит отражение в ряде исследований о возрастной динамике женского суицидального риска: наименьшем для девушек 14—20 лет и неуклонно возрастающем после 60 лет [14]. Что же касается резкого омоложения коэффициента смертности среди мужского населения в 2020 г., то это, безусловно, сигнализирует о необходимости срочной профилактики последующего ухудшения ситуации. При этом на сегодняшний день этот феномен не позволяет делать прогноз относительно дальнейшей динамики.
Следует отметить, что перечисленные коэффициенты смертности от суицидов, а также доля смертей среди мужчин трудоспособного возраста имеют наименьшие значения за весь период именно в 2018 г. Вместе с тем, на фоне такой тенденции неоднозначно выглядит неизменное из года в год увеличение доли умерших в трудоспособном возрасте женщин при снижении доли умерших в трудоспособном возрасте мужчин. В ходе детальной оценки бремени суицидов обнаруживается проблема роста потерянных лет потенциальной жизни среди женского населения в целом, причем наибольший вклад вносят потери среди лиц молодого возраста.
Данное наблюдение свидетельствует о преуменьшении понимания суицидальности женщин по причине сравнительно небольшого числа завершенных попыток. В связи с этим актуальной становится проблема суицидального парадокса — устоявшейся теории о преимущественной распространенности завершенного суицида именно среди мужчин, а суицидных попыток, в частности демонстративного характера, среди женщин. Опыт различных исследований, поставивших под сомнение правильность этой концепции, указывает на высокое сходство психических процессов, реагирования на стресс и намеренности акта самоубийства у лиц обоих полов. При этом существенное влияние на исход суицидных действий оказывают социокультурные особенности и случайные факторы: доступность медицинской помощи, недостаточная оценка летальности избранного метода или неверное представление о необратимости собственного поступка [15]. Отсутствие отличий «аутоагрессивного профиля» по половому принципу находит подтверждение и при изучении мотиваций парасуицидентов [16].
В настоящее время работы, посвященные бремени суицидов, довольно скудно представлены в научной литературе. Так, например, проведенное в Калужской области исследование показало, что в регионе в период с 2003 по 2018 гг. утрачено 69 574 PYLL, причем очевидными являются половые различия: значения PYLL среди мужчин и женщин соотносятся как 4,22:1. Наиболее уязвимой по суммарному PYLL оказалась возрастная категория от 25 до 29 лет (11383 PYLL) [17].
Как отмечено ранее, ситуация, выявленная в Санкт-Петербурге с 2016 по 2020 г., также характеризуется преобладанием абсолютного числа потерянных лет потенциальной жизни среди мужчин над значениями среди женщин, что может быть отражено в виде соотношения 3,86:1. Что же касается возрастных особенностей, то для обоих полов максимальные показатели PYLL обнаруживаются в более старшей возрастной категории — от 30 до 39 лет, что суммарно составляет 12 815,5 года.
По данным исследования, проведенного на федеральном уровне, в 2009 г. количество потерянных лет в связи с суицидами на 100 тыс. населения в Российской Федерации составляло 997,6 года для мужчин и 134,8 года для женщин трудоспособного (допенсионного) возраста, а наибольшие значения среди всех возрастных групп были характерны для молодежи 19—25 лет — 1 008,1 на 100 тыс. человек [18], что имеет сходство с возрастными группами, характеризующимися максимальными значениями Rate PYLL в настоящей статье: 20—24 года для молодых людей (602,0 на 100 тыс.) и 15—19 лет для девушек (221,5 на 100 тыс.).
В то же время тревожным является обнаруженный восходящий тренд Rate PYLL в группах юношей и девушек от 15 до 19 лет. Такая динамика может быть объяснена дезадаптивной уязвимостью подростков к негативным жизненным событиям. Чаще всего суицидальные мысли ассоциированы с проблемами взаимоотношений внутри семьи и среди сверстников, с болезнью или смертью близкого человека [19]. Важно, что обострить субъективное восприятие жизненной ситуации может наличие психопатологического состояния [20]. Воздействие в детстве травмирующих факторов зачастую выступает предиктором аффективных расстройств, способных потенцировать впоследствии возникновение суицидальных идеаций [21]. Именно сочетание неблагоприятных внешних условий, исходной уязвимости психики, а кроме того низкая обращаемость за психиатрической помощью и отсутствие ее своевременного оказания содействуют принятию решения совершить самоубийство.
Таким образом, показатель потерянных лет потенциальной жизни отличается от коэффициента смертности более широким прикладным значением, так как учитывает не только число случаев смерти, но и возраст погибших, а полученные результативные данные могут быть перспективно использованы для оценки бремени конкретной причины смерти, в частности самоубийств, и разработки соответствующих направлений превентивных мер.
Выводы
1. Смертность от суицидов в период с 2016 по 2020 г. среди мужчин и женщин в Российской Федерации и в Санкт-Петербурге имела тенденцию к снижению.
2. За исследуемый период доля женщин, умерших в трудоспособном возрасте, увеличилась в 1,5 раза.
3. Коэффициент потерянных лет потенциальной жизни снизился в общем среди мужчин, но среди женщин наблюдался прирост показателя. Восходящая линия тренда характерна для подростков, мужчин до 24 лет и женщин младше 39 лет.
4. На фоне выявленной ситуации на сегодняшний день остается актуальной необходимость введения в Российской Федерации подробной программы профилактики суицидов для всех групп населения.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.В. Лидова, В.С. Скрипов, Л.В. Кочорова; сбор и обработка материала — А.В. Лидова, В.С. Скрипов; статистическая обработка — А.В. Лидова; написание текста — А.В. Лидова, В.С. Скрипов; редактирование — Л.В. Кочорова, В.С. Скрипов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
1 Распоряжение Правительства Российской Федерации от 26.04.21 №1058-р «Об утверждении комплекса мер до 2025 года по совершенствованию системы профилактики суицида среди несовершеннолетних». Ссылка активна на 21.01.23. https://legalacts.ru/doc/rasporjazhenie-pravitelstva-rf-ot-26042021-n-1058-r-ob-utverzhdenii/?ysclid=ld64aux4q0539329725
2 Указ Президента Российской Федерации от 9 октября 2007 г. №1351 «Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года». Ссылка активна на 21.01.23. https://base.garant.ru/191961/?ysclid=ld64hs3umt981734065
3 «Уголовный кодекс Российской Федерации» от 13.06.1996 №63-ФЗ (ред. от 29.12.22). Ссылка активна на 21.01.23. https://www.consultant.ru/document/cons_doc_law_10699/?ysclid=ld64p8kzo5559731844